血透導管感染預防和診治

1、 血液透析導管相關感染的預防和診治血液透析導管相關感染的預防和診治第 2 頁20092011血管內(nèi)導管相血管內(nèi)導管相關感染診斷和關感染診斷和處理臨床指南處理臨床指南美國感染病學會美國感染病學會目錄1234前前 言言定義及分類定義及分類發(fā)發(fā) 病病 機機 制制診診 斷斷5治治 療療6預預 防防前前 言言 中心靜脈導管是臨床建立臨時性或永久中心靜脈導管是臨床建立臨時性或永久性血液透析通路的重要治療手段。性血液透析通路的重要治療手段。 臨床使用中心臨床使用中心靜脈導管的主要原因：靜脈導管的主要原因：暫時喪失永久透析通路暫時喪失永久透析通路新近開始透析，需要等待動靜脈內(nèi)瘺成熟新近開始透析，需要等待動靜脈

2、內(nèi)瘺成熟嚴重的周圍血管疾病限制通路的選擇嚴重的周圍血管疾病限制通路的選擇多個臨床循證醫(yī)學研究顯示：多個臨床循證醫(yī)學研究顯示： 菌血癥事件中菌血癥事件中15.2%15.2%發(fā)生在使用動靜脈內(nèi)瘺或移植物通路發(fā)生在使用動靜脈內(nèi)瘺或移植物通路患者中，患者中，84.8%84.8%發(fā)生在使用中心靜脈導管。發(fā)生在使用中心靜脈導管。 有有CUFFCUFF或無或無CUFFCUFF的導管使用患者對比使用自體動靜脈內(nèi)瘺的導管使用患者對比使用自體動靜脈內(nèi)瘺的病人其菌血癥相對風險系數(shù)分別為的病人其菌血癥相對風險系數(shù)分別為8.498.49和和9.879.87，明顯增，明顯增加了菌血癥風險。加了菌血癥風險。 2020444

3、4菌血癥的患者會出現(xiàn)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥的患者會出現(xiàn)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。其中主要骨髓炎、化膿性關節(jié)炎甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。其中主要是使用外源性材料導管作為血液通路的病人。是使用外源性材料導管作為血液通路的病人。 應用中心靜脈導管透析患者的死亡率對比動應用中心靜脈導管透析患者的死亡率對比動靜脈內(nèi)瘺患者增加了靜脈內(nèi)瘺患者增加了5050，感染相關的死亡，感染相關的死亡率增加了率增加了4141。感染感染是是ESRDESRD病人中僅次于心血管事件的第二位病人中僅次于心血管事件的第二位死因。死因。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)

4、療救助服務中心（Center for Medicare & Medicaid ServiceCenter for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費停止支付部分醫(yī)院感染診療費20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMSCMS將不再支付給醫(yī)院相關將不再支付給醫(yī)院相關費用費用1.1.Object left in surgery,Object left in surgery,手術留下異物手術留下異物2.2.Air embolism,Air embolism,空氣栓塞

5、空氣栓塞3.3.Blood incompatibility,Blood incompatibility,配血不合配血不合4.4.Catheter-associated urinary tract infections,Catheter-associated urinary tract infections,插管相關尿路感染插管相關尿路感染5.5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡褥瘡6.6.Vascular catheter-associated infections,Vascul

6、ar catheter-associated infections,血管插管相關感染血管插管相關感染7.7.Surgical site infections Surgical site infections mediastinitis after coronary artery mediastinitis after coronary artery bypass graft bypass graft 手術部位感染冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎手術部位感染冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎8.8.Hospital-acquired injuries Hospital-acquired injuries frac

7、tures, dislocations, intracranial fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的

8、影響其他外源性的影響定義及分類定義及分類 導管細菌定植導管細菌定植(catheter colonization)(catheter colonization)： 對導管尖端，導管皮下段或?qū)Ч芙宇^進對導管尖端，導管皮下段或?qū)Ч芙宇^進行定量或半定量培養(yǎng)，至少一種微生物明行定量或半定量培養(yǎng)，至少一種微生物明顯生長。顯生長。 出口部位感染出口部位感染：分為臨床定義和微生物學定義。：分為臨床定義和微生物學定義。 臨床出口部位感染臨床出口部位感染是指出口部位是指出口部位2 cm 2 cm 內(nèi)的紅內(nèi)的紅斑硬結和斑硬結和( (或或) )觸痛；可能伴有其他感染征象或觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出

9、口部位溢膿，伴或不伴有血癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。行感染。 微生物學的出口部位感染微生物學的出口部位感染是指導管出口部位的滲是指導管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。 隧道感染隧道感染(tunnel infection)(tunnel infection)：指來自導：指來自導管出口部位管出口部位2 cm2 cm以上，沿皮下隧道導管路以上，沿皮下隧道導管路徑的觸痛、紅斑和徑的觸痛、紅斑和/ /或硬結，伴或不伴有或硬結，伴或不伴有血行感染。血行感染。導管相關血流感染 （Catheter Related Blood S

10、tream Infection,Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSICRBSI） 是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管4848小時內(nèi)的患者出小時內(nèi)的患者出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（3838）、寒顫或低血壓）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明顯血流感染來源。等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明顯血流感染來源。 至少包括以下各項中的至少包括以下各項中的1 1項項： 1 1、有有1 1次半定量次半定量( (每導管節(jié)段每導管節(jié)段 15 CFU) 15 CFU)

11、或定量或定量( (每導管節(jié)段每導管節(jié)段 1O 1O2 2CFU)CFU)導管培養(yǎng)導管培養(yǎng)陽性，從導管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物陽性，從導管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物( (種屬和抗生素敏感性種屬和抗生素敏感性) )； 2 2、同時有同時有55：1 1的定量血培養(yǎng)結果的定量血培養(yǎng)結果( (中心靜脈導管比外周靜脈中心靜脈導管比外周靜脈) )； 3 3、陽性時間差陽性時間差( (例如中心靜脈導管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早例如中心靜脈導管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2 h)血管內(nèi)導管類型導管類型穿刺部位導管長度備注外周靜脈導管(peripheral venous cathe

12、ters)通常在前臂和手部靜脈3 inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導管(peripheral arterial catheters)通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈3 inches發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染Midline catheters從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈38 inches某些材質(zhì)的導管可引起假過敏性反應。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導管小非隧道式中心靜脈導管(nontunneled central venous catheters)經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）8cm，長度受患者身材影響大多數(shù)CR

13、BSI與此類導管相關肺動脈導管(pulmonary arterial catheters)Teflon導絲引導經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入30cm，長度受患者身材影響通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈20cm，長度受患者身材影響非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導管(tunneled central venous catheters)植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈8cm，長度受患者身材影響導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發(fā)生率低完全

14、植入式導管(totally implantable)皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈8cm，長度受患者身材影響CRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護理，拔除導管時需手術臍帶血管導管(umbilical catheters)插入臍動脈或者臍靜脈6cm，長度受患者身材影響動靜脈插管感染率相似常用的中心靜脈導管類型：常用的中心靜脈導管類型：帶卡夫的隧道導管帶卡夫的隧道導管無隧道導管無隧道導管植入裝置植入裝置發(fā)病機制發(fā)病機制導管相關因素：導管相關因素：插管部位插管部位 使用時間延長使用時間延長有菌血癥病史有菌血癥病史導管尖端和皮下隧道有皮膚菌群移植導管尖端和皮下隧道有皮膚菌群移

15、植其他部位感染血源性播散種植在導管其他部位感染血源性播散種植在導管患者相關因素：患者相關因素：免疫功能降低免疫功能降低個人衛(wèi)生狀況差個人衛(wèi)生狀況差鼻腔粘膜攜帶金葡菌鼻腔粘膜攜帶金葡菌高齡高齡糖尿病糖尿病近期住院近期住院大劑量應用靜脈補鐵大劑量應用靜脈補鐵管腔中細菌污染管腔中細菌污染注入液體污染管腔注入液體污染管腔插管過程中不注意無菌操作插管過程中不注意無菌操作病原相關因素：病原相關因素：生物膜形成生物膜形成抗生素治療抵抗抗生素治療抵抗細菌毒力細菌毒力鼻腔粘膜攜帶金葡菌鼻腔粘膜攜帶金葡菌臨近部位感染臨近部位感染透析過程相關因素：透析過程相關因素：透析液或設備污染透析液或設備污染水處理不當水處理不

16、當透析器復用透析器復用 幾乎幾乎100100導管可檢出生物膜形成，其中導管可檢出生物膜形成，其中8888存在細菌。存在細菌。 帶隧道和帶隧道和CUFFCUFF的導管在前兩周內(nèi)的的導管在前兩周內(nèi)的CRBSICRBSI和出口部位感染顯和出口部位感染顯著低于無隧道的導管。著低于無隧道的導管。 無隧道導管無隧道導管CRBSICRBSI發(fā)生率由高到低依次為：股靜脈插管、頸發(fā)生率由高到低依次為：股靜脈插管、頸內(nèi)靜脈插管和鎖骨下插管，但鎖骨下插管發(fā)生中心靜脈狹內(nèi)靜脈插管和鎖骨下插管，但鎖骨下插管發(fā)生中心靜脈狹窄幾率最高窄幾率最高 改善透析充分性并不影響透析相關性感染因素改善透析充分性并不影響透析相關性感染因

17、素臨床報道的引起CRBSI的病原體Organism Percentage reportedOrganism Percentage reported* *革蘭氏陽性球菌革蘭氏陽性球菌525285%85%金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌222260%60%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌9 913%13%MRSAMRSA6 629%29%糞腸球菌糞腸球菌2 218%18%革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌202028%28%綠膿桿菌綠膿桿菌2 215%15%陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌9%9%大腸桿菌大腸桿菌10%10%不動菌屬不動菌屬13%13%肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌6%6%多重微生物感染多重微生物感染161620

18、%20%抗酸桿菌抗酸桿菌RareRare真菌真菌 7-50%7-50%診診 斷斷CRBSICRBSI的診斷的診斷 CRBSICRBSI診斷目前尚沒有金標準！診斷目前尚沒有金標準！ 臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握； 配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSICRBSI最簡單方法；最簡單方法； 拔管后抗菌藥物治療在拔管后抗菌藥物治療在24h24h內(nèi)有效則提示內(nèi)有效則提示CRBSICRBSI；診斷方法：包括臨床診斷和實驗室診斷診斷方法：包括臨床診斷和實驗室診斷 臨床診斷：由于臨床表現(xiàn)缺少特異性和敏臨床診斷：由于臨床表現(xiàn)缺少特

19、異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)進行診斷。感性，所以不能以此為依據(jù)進行診斷。 常見表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、置管部位紅腫、常見表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、置管部位紅腫、硬結或有膿液滲出。此外，還可出現(xiàn)醫(yī)院硬結或有膿液滲出。此外，還可出現(xiàn)醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及其他遷徙性感獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及其他遷徙性感染的相關癥狀染的相關癥狀 。實驗室診斷實驗室診斷 快速診斷快速診斷 導管培養(yǎng)診斷導管培養(yǎng)診斷 血培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷 快速診斷快速診斷 導管表面、置入部位分泌物導管表面、置入部位分泌物 革蘭染色革蘭染色 敏感性較低，但不失為快速、有效的方敏感性較低，但不失為快速、有效的方法。法。導管培養(yǎng)診斷導管培養(yǎng)診斷 不

20、作為常規(guī)。不作為常規(guī)。 半定量培養(yǎng)結果半定量培養(yǎng)結果15CFU15CFU，定量培養(yǎng)，定量培養(yǎng)結果結果1000CFU1000CFU，可診斷，可診斷 。血培養(yǎng)血培養(yǎng) 在開始抗生素治療前留取血標本作培養(yǎng)在開始抗生素治療前留取血標本作培養(yǎng) 應取兩分血標本進行培養(yǎng)，其中至少應取兩分血標本進行培養(yǎng)，其中至少1 1份來自份來自外周血，外周血，1 1份來自靜脈導管份來自靜脈導管 留取外周血標本時應選擇今后不會進行造瘺留取外周血標本時應選擇今后不會進行造瘺的血管的血管 無法留取外周血標本時，可在血液透析過程無法留取外周血標本時，可在血液透析過程中通過與中通過與CVCCVC相連接的血液管路留取標本相連接的血液管路

21、留取標本關于血培養(yǎng)的正確觀念關于血培養(yǎng)的正確觀念 正確采集血培養(yǎng)標本的正確采集血培養(yǎng)標本的關鍵點關鍵點: : 采血時間采血時間：抗菌藥使用前，預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前或：抗菌藥使用前，預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前或剛發(fā)生時，無需體溫超過剛發(fā)生時，無需體溫超過3939C C 采血次數(shù)采血次數(shù)：至少兩次，小于：至少兩次，小于5 5分鐘分鐘 接種血液數(shù)量接種血液數(shù)量：10-20ml10-20ml，迅速送檢，迅速送檢 使用含樹脂培養(yǎng)瓶使用含樹脂培養(yǎng)瓶：提高檢出率：提高檢出率診診 斷斷 所有具有臨床表現(xiàn)，而且符合所有具有臨床表現(xiàn)，而且符合CRBISCRBIS定義的定義的患者均應考慮診斷?；颊呔鶓紤]診斷。 診斷應注意真實菌血癥

22、與導管細菌種植相診斷應注意真實菌血癥與導管細菌種植相鑒別鑒別 CRBSICRBSI可與導管出口感染或隧道感染并存可與導管出口感染或隧道感染并存確診（導管能被證明為感染來源）確診（導管能被證明為感染來源）至少包括以下各項中的至少包括以下各項中的1 1項：項：有有1 1次半定量次半定量( (每導管節(jié)段每導管節(jié)段 15 CFU) 15 CFU)或定量或定量( (每導管節(jié)段每導管節(jié)段 100CFU)100CFU)導管培養(yǎng)陽性，從導管節(jié)段和外周血中分離出相同的導管培養(yǎng)陽性，從導管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物微生物( (種屬和抗生素敏感性種屬和抗生素敏感性) )；從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，

23、兩者血培養(yǎng)菌落從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計數(shù)計數(shù)55：1 1；陽性時間差陽性時間差( (例如中心靜脈導管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)例如中心靜脈導管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早陽性至少早2 h);2 h);導管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細菌。導管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細菌。臨床診斷臨床診斷（導管極有可能為感染來源，但未達到確診標準，稱為與（導管極有可能為感染來源，但未達到確診標準，稱為與導管有關的血行感染導管有關的血行感染catheter-associated BSIcatheter-associated BSI）：）：需要包

24、括以下一或者兩條：需要包括以下一或者兩條：導管相關膿毒癥（臨床）：導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量導管相關膿毒癥（臨床）：導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導管外無其他感染來源，培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導管外無其他感染來源，在拔除導管在拔除導管4848小時內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；小時內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；細菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導管留置的病人中有感染征象且細菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導管留置的病人中有感染征象且至少有兩個血培養(yǎng)（包括一個來源于外周血）的陽性結果，為至少有兩個血培養(yǎng)（包括一個來源于外周血）的陽性結果，為皮膚共生菌

25、，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導管沒有其他明顯血皮膚共生菌，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導管沒有其他明顯血行感染的來源（所謂的行感染的來源（所謂的“原發(fā)性菌血癥原發(fā)性菌血癥”）導管相關血行感染。）導管相關血行感染。擬擬 診診（既不能確診也不能排除導管相關感染）（既不能確診也不能排除導管相關感染）需滿足以下之一：需滿足以下之一：導管相關膿毒癥（臨床）：導管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培導管相關膿毒癥（臨床）：導管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導管無明顯感染來源，在養(yǎng)陽性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導管無明顯感染來源，在導管拔除和抗生素使用后癥狀消退；導管拔除和抗生素使用后癥狀消退；

26、細菌血癥細菌血癥/ /真菌血癥：血管內(nèi)導管留置的病人中有感染征象（發(fā)真菌血癥：血管內(nèi)導管留置的病人中有感染征象（發(fā)熱、寒顫和熱、寒顫和/ /或低血壓）且有一個血培養(yǎng)（通過導管抽取或來源或低血壓）且有一個血培養(yǎng)（通過導管抽取或來源于外周均可）的陽性結果，為皮膚共生菌。但導管節(jié)段培養(yǎng)陰于外周均可）的陽性結果，為皮膚共生菌。但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導管沒有其他明顯血行感染的來源性且除了導管沒有其他明顯血行感染的來源治治 療療CRBSICRBSI的循證醫(yī)學處理的循證醫(yī)學處理可疑血液透析病人可疑血液透析病人導管相關性菌血癥導管相關性菌血癥輕微癥狀輕微癥狀出口和隧道部位正常出口和隧道部位正常輕微癥狀輕微癥

27、狀出口感染出口感染輕微癥狀伴隧道感染輕微癥狀伴隧道感染嚴重臨床表現(xiàn)嚴重臨床表現(xiàn)抽血培養(yǎng)抽血培養(yǎng)開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療在使用抗生素并在使用抗生素并體溫下降后體溫下降后48小時內(nèi)小時內(nèi)經(jīng)導引鋼絲更換導管經(jīng)導引鋼絲更換導管拔除導管并更換插管拔除導管并更換插管位置或經(jīng)鋼絲更換導位置或經(jīng)鋼絲更換導管并做新的皮下隧道管并做新的皮下隧道拔除導管，在開始使拔除導管，在開始使用抗生素并熱退后用抗生素并熱退后48小時內(nèi)在新位置插管小時內(nèi)在新位置插管拔除導管，到熱退或拔除導管，到熱退或血培養(yǎng)結果陰性后血培養(yǎng)結果陰性后延遲插管延遲插管使用特異的使用特異的敏感的抗生素敏感的抗生素治療至少治療至

28、少3周周導管的處理導管的處理抗菌藥抗菌藥抗菌素鎖抗菌素鎖 保留導管 換管 拔管 選擇 療程 藥物種類 療程治治 療療第一種方法：應用抗生素，導管擱置使用一第一種方法：應用抗生素，導管擱置使用一段時間段時間 主要目的是保存導管，避免反復操作主要目的是保存導管，避免反復操作 保留導管對于菌血癥的治療好轉(zhuǎn)比例降低保留導管對于菌血癥的治療好轉(zhuǎn)比例降低( (特特別是別是G+G+菌感染病人菌感染病人) ) 可能增加感染性并發(fā)癥可能增加感染性并發(fā)癥 同時合并使用抗生素封管可部分改善預后同時合并使用抗生素封管可部分改善預后第二種方法：應用抗生素同時經(jīng)導引鋼絲原位更第二種方法：應用抗生素同時經(jīng)導引鋼絲原位更換導

29、管換導管 嚴格限定使用人群，應除外如出口感染、隧道感染等情況嚴格限定使用人群，應除外如出口感染、隧道感染等情況 治療效果與拔管后延遲插管或更換出口及皮下隧道者相當，治療效果與拔管后延遲插管或更換出口及皮下隧道者相當，且換管后無菌存留時間相當且換管后無菌存留時間相當 三種方法中醫(yī)療花費效率最高，特別是在一些慢性、反復三種方法中醫(yī)療花費效率最高，特別是在一些慢性、反復感染的治療患者中感染的治療患者中第三種方法：拔除導管，同時應用抗生素治療第三種方法：拔除導管，同時應用抗生素治療一段時間后延遲重新置管一段時間后延遲重新置管 嚴重臨床癥狀者，合并隧道感染、出口感染等情況適用嚴重臨床癥狀者，合并隧道感染

30、、出口感染等情況適用 重新插管，增加操作步驟，不利于血管通路的養(yǎng)護重新插管，增加操作步驟，不利于血管通路的養(yǎng)護 在無隧道和出口感染患者中與原位更換導管療效相當在無隧道和出口感染患者中與原位更換導管療效相當拔除導管的指征：拔除導管的指征： 1 1、金葡菌、假單胞菌、念珠菌屬感染，特、金葡菌、假單胞菌、念珠菌屬感染，特別是短期導管，建議立即拔除（如無其他通道，別是短期導管，建議立即拔除（如無其他通道，且抗生素治療且抗生素治療2-32-3天內(nèi)臨床癥狀消失，且沒有感天內(nèi)臨床癥狀消失，且沒有感染轉(zhuǎn)移，可考慮導絲更換導管）染轉(zhuǎn)移，可考慮導絲更換導管） ； 2 2、通道口化膿；、通道口化膿； 3 3、有心內(nèi)

31、膜炎、持續(xù)菌血癥等嚴重并發(fā)征，；、有心內(nèi)膜炎、持續(xù)菌血癥等嚴重并發(fā)征，； 4 4、導管拯救效果不明顯或惡化，菌血癥或真、導管拯救效果不明顯或惡化，菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導管拔除后菌血癥持續(xù)，尤其導管拔除后3 3天以上，敏感的天以上，敏感的抗菌治療仍未改善抗菌治療仍未改善 血培養(yǎng)陰性后，可重新留置導管血培養(yǎng)陰性后，可重新留置導管 保留導管：保留導管： 無持續(xù)無持續(xù)BSIBSI或者凝固酶陰性葡萄球菌感染而或者凝固酶陰性葡萄球菌感染而沒有局部和擴散的并發(fā)癥，可以保留導管沒有局部和擴散的并發(fā)癥，可以保留導管 除金葡、念珠菌屬、假單胞菌以外的感染，除金葡、念珠菌屬、假單胞菌以外的感染，且開始抗生素治

32、療且開始抗生素治療2-32-3天內(nèi)臨床癥狀及菌血天內(nèi)臨床癥狀及菌血癥消失，且沒有感染轉(zhuǎn)移，可考慮保留，癥消失，且沒有感染轉(zhuǎn)移，可考慮保留，但同時行抗生素封管但同時行抗生素封管10-1410-14天天 抗菌藥的選擇：抗菌藥的選擇： 經(jīng)驗治療：經(jīng)驗治療： 應包括萬古霉素及覆蓋革蘭氏陰性應包括萬古霉素及覆蓋革蘭氏陰性桿菌的抗生素（三代頭孢、碳氫霉烯或桿菌的抗生素（三代頭孢、碳氫霉烯或內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺- - 內(nèi)酰胺酶復合制劑）內(nèi)酰胺酶復合制劑） 據(jù)藥敏選藥據(jù)藥敏選藥 降階梯治療降階梯治療：起始治療即使用足夠廣譜的抗生素起始治療即使用足夠廣譜的抗生素（如碳青霉烯類）（如碳青霉烯類）, ,以覆蓋所有可能的致病

33、菌以覆蓋所有可能的致病菌, ,待待細菌培養(yǎng)、藥敏結果出來后細菌培養(yǎng)、藥敏結果出來后, ,再有針對性地換用窄再有針對性地換用窄譜抗生素譜抗生素, ,此種治療方案便稱之為降階梯治療此種治療方案便稱之為降階梯治療 療程：療程： 抗菌素反應好，無并發(fā)癥者抗菌素反應好，無并發(fā)癥者10-1410-14天；天； 導管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎、導管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎、膿栓者抗菌藥物維持膿栓者抗菌藥物維持4-64-6周；周； 合并骨髓炎者需合并骨髓炎者需6-86-8周。周。 抗生素封管抗生素封管 適應癥：長期導管發(fā)生適應癥：長期導管發(fā)生CRBSICRBSI，沒有導管出口部位，沒有導管出口部

34、位或隧道感染，且需要保留導管或隧道感染，且需要保留導管 應與全身抗生素聯(lián)合治療應與全身抗生素聯(lián)合治療 封管溶液保留時間不超過封管溶液保留時間不超過4848小時，股靜脈導管每小時，股靜脈導管每2424小時重新封管，透析病人可以透析后更換封管小時重新封管，透析病人可以透析后更換封管溶液溶液 如果多次導管血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌或革如果多次導管血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌，但同時留取的外周血培養(yǎng)為陰性，蘭氏陰性桿菌，但同時留取的外周血培養(yǎng)為陰性，可僅進行抗生素封管可僅進行抗生素封管10-1410-14天，而不全身使用抗生天，而不全身使用抗生素素抗菌素封管抗菌素封管 萬古霉素（或頭孢唑

35、啉、頭孢他啶）萬古霉素（或頭孢唑啉、頭孢他啶）1-5mg/ml + 1-5mg/ml + 肝素肝素50-100U50-100U（或（或NSNS）-共共2-5ml2-5ml 慶大慶大/ /丁卡丁卡1-2mg/ml+1-2mg/ml+肝素肝素50-100U50-100U （或（或NSNS） 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 1-2mg/ml+ 1-2mg/ml+ 肝素肝素50-100U50-100U （或（或NSNS）封管中萬古霉素的濃度，至少為致病菌封管中萬古霉素的濃度，至少為致病菌MIC的的1000倍倍導管相關感染的處理導管相關感染的處理導管相關感染的處理導管相關感染的處理導管相關感染的處理導管相關感染的處理預預 防防 CRBSI的預防 美國推行預防美國推行預防CRBSI的套餐行動的套餐行動 1. 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 2. 大手術鋪巾大手術鋪巾 3. 洗必泰皮膚消毒洗必泰皮膚消毒 4. 成人使用鎖骨下靜脈部位成人使用鎖骨下靜脈部位 5. 每天評估插管必要性每天評估插管必要性推薦意見推薦意見1.1.對進行插管和維護操作的相關人員進