蛛網(wǎng)膜下腔出血新

1、SAH的定義1SAH的診斷3SAH的治療4SAH的分類及病因2腦底部或表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。占急性腦卒中的10%左右?？捎筛鞣N病因引起，不是獨立的原發(fā)性疾病，而是由各種病因引起的一組臨床綜合征SAHSAH的概念的概念SAHSAH分類及病因?qū)W分類及病因?qū)W其它病因其它病因病理病理病理病理病理病理病理病理顱內(nèi)容顱內(nèi)容物增加物增加致顱內(nèi)致顱內(nèi)壓增高壓增高 血液刺激腦血液刺激腦膜致劇烈頭膜致劇烈頭痛和腦膜刺痛和腦膜刺激征激征血液刺激丘血液刺激丘腦下部和腦腦下部和腦干致高血壓干致高血壓和心律紊亂和心律紊亂 血細(xì)胞分解釋血細(xì)胞分解釋放放5-羥色胺羥色胺及內(nèi)皮素和緩及

2、內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動激肽等致腦動脈痙攣甚至腦脈痙攣甚至腦梗死梗死診診 斷斷 程程 序序 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 影像檢查影像檢查擬診擬診SAHSAH臨床癥狀臨床癥狀臨床癥狀臨床癥狀臨床體征臨床體征臨床體征臨床體征臨床體征臨床體征易誤診易誤診! !輔輔 助助 診診 斷斷多發(fā)動脈瘤患者有助于判斷哪一個動脈瘤破裂出血多發(fā)動脈瘤患者有助于判斷哪一個動脈瘤破裂出血動脈瘤破裂出血的表現(xiàn)形式動脈瘤破裂出血的表現(xiàn)形式 腦內(nèi)血腫或破入腦內(nèi)血腫或破入腦室，占腦室，占1515單純單純SAHSAH，占，占8585蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動脈瘤的關(guān)系蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動脈瘤的關(guān)系前交通動脈瘤前交通動脈瘤大腦中動脈瘤

3、大腦中動脈瘤后交通動脈瘤后交通動脈瘤基底動脈動脈瘤基底動脈動脈瘤大腦后動脈動脈瘤大腦后動脈動脈瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式大腦中動脈動脈瘤大腦中動脈動脈瘤前交通動脈瘤前交通動脈瘤后交通動脈瘤后交通動脈瘤 頸內(nèi)動脈段動脈頸內(nèi)動脈段動脈 瘤破裂瘤破裂, ,常提示鞍常提示鞍 池內(nèi)不對稱性積血池內(nèi)不對稱性積血 基底動脈動脈瘤基底動脈動脈瘤破裂常顯示有腳破裂常顯示有腳間池及橋池出血間池及橋池出血小腦后下動脈及椎小腦后下動脈及椎動脈動脈瘤破裂，動脈動脈瘤破裂，則表明小腦延髓池則表明小腦延髓池及小腦出血及小腦出血箭頭示出血中心位于中腦前部箭頭示出血中心位于中腦前部中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中

4、腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出率：檢出率：SAHSAH隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性. .第一天第一天90%90%，第二天第二天85%85%，第三天，第三天85%85%，1 1周后周后 50%50%，2 2周后周后30%30%，故故CTCT檢查宜檢查宜盡早盡早進(jìn)行，最好于發(fā)病進(jìn)行，最好于發(fā)病3d3d內(nèi)完成內(nèi)完成少量出血可因少量出血可因CTCT層面范圍偏差出現(xiàn)層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性假陰性，可行腰穿，可行腰穿證實。證實。 技術(shù)因素，如掃描層厚和移動偽影等出現(xiàn)技術(shù)因素，如掃描層厚和移動偽影等出現(xiàn)假陰性假陰性 存在廣泛的腦水腫時，無論是否存在腦死亡，存在廣泛的腦水腫時，無論是否存

5、在腦死亡，CTCT都都有可能出現(xiàn)有可能出現(xiàn)SAHSAH假陽性假陽性診斷診斷具有確切具有確切SAH病史病史SAHSAH后后2 2小時內(nèi)腰池腦脊液可正常小時內(nèi)腰池腦脊液可正常CTCT檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血顱內(nèi)壓過高時腰穿是相對禁忌癥顱內(nèi)壓過高時腰穿是相對禁忌癥對于確診的aSAH患者，應(yīng)行動脈腦血管造影明確有無動脈瘤及其解剖特性(I類B級)。盡早盡早檢查，而且非常重要檢查，而且非常重要構(gòu)建動脈瘤與載瘤動脈的三維空間關(guān)系，CTA的敏感性為85%-98% 指南提出：如果CTA可檢出動脈瘤，可以指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行下一步動脈瘤的治療工作。如果CTA陰性，則

6、推薦進(jìn)行DSA復(fù)查以明確診斷四、四、CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)l對不能或無條件行腦血管檢查者尤為重要。對不能或無條件行腦血管檢查者尤為重要。 MRMR血管造影血管造影(MRA)(MRA)每例患者至少的敏感發(fā)現(xiàn)每例患者至少的敏感發(fā)現(xiàn)1 1個個動脈瘤性為動脈瘤性為69%69%100%, 100%, 而檢測所有動脈瘤的而檢測所有動脈瘤的敏感性為敏感性為70%70%97% ,97% ,特異性為特異性為75%75%100%100%l可發(fā)現(xiàn)直徑為可發(fā)現(xiàn)直徑為5mm5mm的小動脈瘤的小動脈瘤 l無創(chuàng)，是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的合適手段和無創(chuàng)，是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的合適手段和篩選方法之一篩選方法

7、之一 l不宜用于急性期檢查：患者因出血刺激易躁不宜用于急性期檢查：患者因出血刺激易躁動，無法耐受長達(dá)動，無法耐受長達(dá)2020分鐘以上的檢查，限制了分鐘以上的檢查，限制了臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 五、核磁共振檢查五、核磁共振檢查 對診斷對診斷SAHSAH無用，無用， 但有助于診斷和但有助于診斷和 監(jiān)測腦血管痙攣。監(jiān)測腦血管痙攣。 評價腦血管痙攣引評價腦血管痙攣引 起的血流速度變化起的血流速度變化 TCDTCD在在血管痙攣血管痙攣診診 斷中的監(jiān)測作用被寫入斷中的監(jiān)測作用被寫入指南中（指南中（aa類類B B級）級）六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查輔輔 助助 診診 斷斷 總總 結(jié)結(jié)約約15%15%

8、的的SAHSAH原因不明，其中原因不明，其中2/32/3為中腦周圍非動為中腦周圍非動脈瘤性出血。脈瘤性出血。如果血管造影陰性如果血管造影陰性, , 最初最初CTCT掃描呈中腦周圍出血掃描呈中腦周圍出血, , 則可明確診斷為則可明確診斷為中腦周圍中腦周圍非動脈瘤性出血非動脈瘤性出血, , 如無再如無再出血不必重復(fù)檢查出血不必重復(fù)檢查, , 結(jié)局往往良好。結(jié)局往往良好。CTCT顯示為動脈瘤樣出血而血管造影陰性的患者顯示為動脈瘤樣出血而血管造影陰性的患者, , 仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血, , 再出血的危險性為再出血的危險性為10%10%。注意點注意點 再出血1 腦積水3腦血管痙攣 （

9、cerebrovascular spasm, CVS）2首次出血后首次出血后24h24h內(nèi)再出血率約內(nèi)再出血率約4%, 4%, 在第在第3 3周周可能會出現(xiàn)第可能會出現(xiàn)第2 2個再破裂高個再破裂高峰。出血后峰。出血后3 3周內(nèi)累計再出血發(fā)生周內(nèi)累計再出血發(fā)生率為率為21%21%。出血后。出血后4 4周周6 6個月個月, , 再再出血的危險性從開始時每天出血的危險性從開始時每天1%1%2%2%逐漸降至恒定的每年約逐漸降至恒定的每年約3%3%。 動脈瘤再破裂出血發(fā)生率動脈瘤再破裂出血發(fā)生率預(yù)防再出血的內(nèi)科措施預(yù)防再出血的內(nèi)科措施u多項研究結(jié)果均提示血壓波動與動脈瘤的再破裂有顯著相關(guān)性。指南提出：使

10、用可滴定的降壓藥以便在調(diào)控血壓的同時,在降低再出血風(fēng)險和維持正常腦灌注之間取得平衡(I類B級)。同時提出，盡管血壓控制的閾值標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，但將收縮壓控制于160 mm Hg應(yīng)該是有利的。u安靜休息（絕對臥床46周），單純臥床不足以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血?？蓪⑵湟暈楦鼜V泛的治療策略的一部分。（b 類，B 級）。u指南中明確提出對于近期內(nèi)無法手術(shù)治療的aSAH 患者，且有顯著的動脈瘤再破裂風(fēng)險，如果無藥物禁忌，短期內(nèi)(24 h)的方式拔除腦室外引流，并不能減少需進(jìn)一步行腦室分流術(shù)的機(jī)會。慢性腦積水慢性腦積水u患者應(yīng)盡早手術(shù)及動脈瘤須徹底治療。強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作的治療理念，要求動脈瘤治療方案的制定需要有經(jīng)驗的腦血管外科醫(yī)師及神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情及動脈瘤情況共同商討后決定(I類C級)。u建議對于血管內(nèi)治療及外科開顱手術(shù)均合適的動脈瘤患者，首先考慮血管內(nèi)治療(I類B級).u針對大腦中動脈動脈瘤的患者及腦實質(zhì)內(nèi)血腫大于50 rnl的患者，首先考慮行開顱手術(shù)。而高齡(大于70歲)、高級別aSAH及基底動脈頂端動脈瘤，首先考慮介入治療(1I b類C級)。顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療顱內(nèi)動