肺腫瘤病理學(xué)分類史靜丹2016-09-14

1、肺腫瘤肺腫瘤WHO分類分類河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 病理科研究生病理科研究生 史靜丹史靜丹起源 未分化干細(xì)胞未分化干細(xì)胞基底細(xì)胞基底細(xì)胞 來自不同細(xì)胞：支氣管粘膜上皮，少數(shù)來源于支氣管腺體和肺來自不同細(xì)胞：支氣管粘膜上皮，少數(shù)來源于支氣管腺體和肺泡上皮泡上皮 小細(xì)胞癌來源于小細(xì)胞癌來源于Kulchitsky(K)Kulchitsky(K)細(xì)胞細(xì)胞病因 吸煙吸煙 大氣與空氣污染大氣與空氣污染 職業(yè)因素職業(yè)因素 基因的改變基因的改變大 體 類 型早期肺癌 中央型：局限于肺內(nèi)的管內(nèi)型和管壁浸潤型，未浸潤至肺組織，中央型：局限于肺內(nèi)的管內(nèi)型和管壁浸潤型，未浸潤至肺組織，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無淋

2、巴結(jié)轉(zhuǎn)移 周圍型：日本肺癌學(xué)會將癌塊直徑周圍型：日本肺癌學(xué)會將癌塊直徑2cm2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隱性肺癌 肺內(nèi)無明顯腫塊，影像學(xué)檢查陰性而痰細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陽性，肺內(nèi)無明顯腫塊，影像學(xué)檢查陰性而痰細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陽性，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)證實為支氣管粘膜原位癌或早期浸潤癌而手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)證實為支氣管粘膜原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 【上皮來源Epithelial tumors】鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌腺癌腺癌小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌腺鱗癌腺鱗癌肉瘤樣癌肉瘤樣癌類癌類癌唾液腺腫瘤唾液腺腫瘤12345678NSCLCSCLC鱗狀細(xì)胞癌WHO分類1）角化型鱗癌

3、Keratinizing squamous cell carcinoma2）非角化型鱗癌Non-keratinizing squamous cell carcinoma3）基底樣鱗癌Basaloid squamous cell carcinoma4）侵襲前病變 Preinvasive lesion鱗狀細(xì)胞原位癌 Squamous cellcarcinoma in situ 肉眼肉眼 1.1.腫物多發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，破壞腫物多發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，破壞支氣管壁，可突入腔內(nèi)致狹窄，并浸潤周圍肺組織；支氣管壁，可突入腔內(nèi)致狹窄，并浸潤周圍肺組織； 2.2.腫物呈灰白或灰黃色；腫物呈灰白或

4、灰黃色； 3.3.支氣管旁肺門淋巴結(jié)腫大。支氣管旁肺門淋巴結(jié)腫大。臨床特點臨床特點 1.1.居于肺癌首位（占居于肺癌首位（占40%40%左右）左右） 2.2.多見于中老年人，男性吸煙者（多見于中老年人，男性吸煙者（90%90%病例）病例） 3.3.多位于肺門（中央型）多位于肺門（中央型） 4.4.咳嗽、咳痰、痰中帶血絲；晚期胸疼、聲音咳嗽、咳痰、痰中帶血絲；晚期胸疼、聲音嘶啞，部分病人出現(xiàn)胸水嘶啞，部分病人出現(xiàn)胸水 5.5.影像學(xué)：肺門占位性病變，肺萎陷影像學(xué)：肺門占位性病變，肺萎陷1)鱗屑樣腺癌Lepidic adenocarcinoma2)腺泡樣腺癌Acinar adenocarcinom

5、a3)乳頭狀腺癌Papillary adenocarcinoma4)微小乳頭狀腺癌Micropapillary adenocarcinoma5)實性腺癌Solid adenocarcinoma6)浸潤性黏液腺癌Invasive mucinous adenocarcinoma混合浸潤性粘液性和非粘液性腺癌 Mixedinvasive mucinous and nonmucinous adenocarcinoma7)膠樣腺癌Colloid adenocarcinoma腺癌WHO分類8）胎兒型腺癌Fetal adenocarcinoma9）腸腺癌 Enteric adenocarcinoma10）微

6、浸潤腺癌MIA Minimally invasive adenocarcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous11）侵襲前病變 Preinvasive lesions非典型腺瘤樣增生AAH Atypicaladenomatous hyperplasia原位腺癌AISAdenocarcinoma in situ：非粘液性Nonmucinous；粘液性Mucinous浸潤性腺癌 貼壁為主型( 以前的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶 5 mm) 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型 實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型 浸潤性黏液腺癌( 以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌) 膠樣型 胎兒

7、型( 低度和高度) 腸型AAH 和AIS 不典型腺瘤樣增生( atypical adenomatous hyperplasia，AAH) 是指肺內(nèi)小的( 0.5cm) 、局限性、II型肺泡細(xì)胞和( 或) Clara 細(xì)胞增生性病變。增生細(xì)胞呈圓形、立方形、低柱狀或釘樣，有輕中度異型性，核內(nèi)包涵體常見，細(xì)胞間常有空隙、沿肺泡壁生長，有時累及呼吸性細(xì)支氣管壁原位腺癌( adenocarcinoma in situ，AIS) 為一類局限的、小的( 3 cm) 腺癌，癌細(xì)胞呈貼壁生長，無間質(zhì)、脈管或胸膜浸潤，無乳頭或微乳頭結(jié)構(gòu)，肺泡腔內(nèi)無癌細(xì)胞聚集MIA微浸潤性腺癌( minimally invasi

8、ve adenocarcinoma，MIA) 是指一類小的( 3 cm)、局限性腺癌，癌細(xì)胞以貼壁生長方式為主，任一視野下間質(zhì)浸潤的最大徑5 mm。如果存在多處間質(zhì)浸潤，只需測量最大浸潤面積的最大直徑，而不能將多處浸潤灶相加計算MIA浸潤成分的判斷指標(biāo)有：（1) 出現(xiàn)貼壁生長以外的類型，如腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或?qū)嵭灶愋?；?) 癌細(xì)胞浸潤肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)。如果腫瘤侵犯淋巴管、血管或胸膜；或出現(xiàn)腫瘤性壞死，則不診斷MIA，而直接診斷浸潤性腺癌。MIA手術(shù)切除后預(yù)后很好，5年無瘤生存率幾乎達(dá)100% 。臨床特點：臨床特點： 1.1.常見類型，近年有增高趨勢，與鱗癌同列首位常見類型，近年有增高趨

9、勢，與鱗癌同列首位 2.2.常見于中青年女性，與吸煙關(guān)系不甚密切常見于中青年女性，與吸煙關(guān)系不甚密切 3.3.好發(fā)于外周（周圍型，占好發(fā)于外周（周圍型，占60%60%） 4.4.易血道轉(zhuǎn)移，預(yù)后較鱗癌差易血道轉(zhuǎn)移，預(yù)后較鱗癌差 5.5.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：2cm80%80%）；）； 4.4.與吸煙密切相關(guān)；與吸煙密切相關(guān)； 5.5.多為肺門區(qū)巨大腫物（多為肺門區(qū)巨大腫物（5%5%為周圍型）；為周圍型）； 6.6.早期血道轉(zhuǎn)移（至骨、腦等），進(jìn)展快，預(yù)后早期血道轉(zhuǎn)移（至骨、腦等），進(jìn)展快，預(yù)后差；差； 7.7.放化療為主；放化療為主； 8.8.上腔靜脈綜合癥，副腫瘤綜合癥。上腔靜脈綜合癥，副

10、腫瘤綜合癥。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Neuroendocrine tumors1）小細(xì)胞肺癌Small cell carcinoma復(fù)合性小細(xì)胞癌 Combined smallcell carcinoma2）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma復(fù)合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌 Combinedlarge cell neuroendocrine carcinoma3）類癌Carcinoid tumors典型類癌Typical carcinoidtumor不典型類癌Atypical carcinoidtumor4）侵襲前病變Preinvasive lesion彌漫性特

11、發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生Diffuseidiopathicpulmonary neuroendocrine cellhyperplasia類癌類癌 類癌是一種低度惡性的腫瘤，占全部肺腫瘤的類癌是一種低度惡性的腫瘤，占全部肺腫瘤的1 1-2-2。類癌的發(fā)病年齡多見于。類癌的發(fā)病年齡多見于30304040歲。男女歲。男女發(fā)病率相等?？砂榘l(fā)類癌綜合癥。發(fā)病率相等?？砂榘l(fā)類癌綜合癥。多數(shù)腫瘤發(fā)生于主支氣管到段支氣管，偶見腫瘤多數(shù)腫瘤發(fā)生于主支氣管到段支氣管，偶見腫瘤位于周邊。位于周邊。肉眼上在大支氣管的腫瘤位于支氣管內(nèi)，呈息肉肉眼上在大支氣管的腫瘤位于支氣管內(nèi)，呈息肉狀，而在肺周邊呈實體性、結(jié)節(jié)狀。腫

12、瘤邊界清狀，而在肺周邊呈實體性、結(jié)節(jié)狀。腫瘤邊界清楚楚, ,灰白色和粉紅色，有光澤，壞死灶少見?；野咨头奂t色，有光澤，壞死灶少見。包括典型類癌和非典型類癌（包括典型類癌和非典型類癌（10-25%10-25%）非典型類癌是指類癌伴有間變、核分裂象數(shù)目增非典型類癌是指類癌伴有間變、核分裂象數(shù)目增多和出現(xiàn)凝固性壞死灶。預(yù)后較典型的類癌差。多和出現(xiàn)凝固性壞死灶。預(yù)后較典型的類癌差。核分裂核分裂WHOWHO分類推薦為分類推薦為2-102-10個個/10 HPF/10 HPF。腫瘤完全切除，多數(shù)病人存活腫瘤完全切除，多數(shù)病人存活5 5年以上，年以上，5 5年存活年存活率為率為8585-95-95。分化較

13、差的非典型類癌。分化較差的非典型類癌2020-50-50的病人可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。偶爾血行轉(zhuǎn)移至肝、的病人可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。偶爾血行轉(zhuǎn)移至肝、腎、骨和腎上腺。腎、骨和腎上腺。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌前病變彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生 出現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生和微出現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生和微瘤，被認(rèn)為是原發(fā)性的增殖瘤，被認(rèn)為是原發(fā)性的增殖. .一般將一般將0.5cm0.5cm或更大的神經(jīng)內(nèi)分泌增生病變劃或更大的神經(jīng)內(nèi)分泌增生病變劃歸類癌，歸類癌，0.5cm0.5cm以下者為微瘤。以下者為微瘤。肺微小瘤肺微小瘤生長緩慢，一般不轉(zhuǎn)移，常為多灶性，為低度潛生長緩慢，一般不轉(zhuǎn)移

14、，常為多灶性，為低度潛在惡性腫瘤，可認(rèn)為它是一種類癌前病變。在惡性腫瘤，可認(rèn)為它是一種類癌前病變。間葉來源Mesenchymal tumors1.肺錯構(gòu)瘤Pulmonary hamartoma2.軟骨瘤Chondroma3.血管周圍上皮樣腫瘤PEComatous tumors1）淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis2）PEC瘤，良性PEComa,benign*透明細(xì)胞瘤Clear cell tumor3）PEC瘤，惡性PEComa, malignant4.先天性支氣管周圍肌纖維母細(xì)胞瘤Congenital peribronchialmyofibroblastic t

15、umor5 . 彌 漫 性 肺 淋 巴 管 瘤 病 D i f f u s e pulmonarylymphangiomatosis6.炎性肌母細(xì)胞瘤Inflammatory myofibroblastictumor7.上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤Epithelioidhemangioendothelioma8.胸膜肺母細(xì)胞瘤Pleuropulmonary blastoma9.滑膜肉瘤Synovial sarcoma10.肺動脈內(nèi)膜肉瘤Pulmonary artery intimal sarcoma11.肺粘液樣肉瘤伴EWSR1-CREB1重排Pulmonary myxoid sarcomawith

16、EWSR1CREB1 translocation12.肌上皮腫瘤Myoepithelial tumors 1）肌上皮瘤Myoepithelioma 2）肌上皮癌Myoepithelial carcinoma 非 典 型 腺 瘤 樣 增 生 （非 典 型 腺 瘤 樣 增 生 （ a t y p i c a l a t y p i c a l adenomatous hyperplasia,AATadenomatous hyperplasia,AAT），亦可稱為），亦可稱為不典型肺泡增生，肺泡不典型增生，細(xì)支氣不典型肺泡增生，肺泡不典型增生，細(xì)支氣管肺泡腺瘤，不典型細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞增生。管肺泡腺瘤

17、，不典型細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞增生。 肺浸潤前病變肺浸潤前病變?nèi)饬鰳影┮唤M分化差，具有肉瘤或肉瘤樣（梭形和/或巨細(xì)胞）分化的非小細(xì)胞癌。多形性癌一類分化差的含有梭形細(xì)胞和（或）巨細(xì)胞或只由梭形或巨細(xì)胞成分組成的非小細(xì)胞癌（鱗癌、腺癌或大細(xì)胞癌）梭形細(xì)胞和（或）巨細(xì)胞癌成分至少占腫瘤的10%；注明出現(xiàn)的腺癌或鱗癌成分，對出現(xiàn)的大細(xì)胞癌病灶不需要特別指出肺母細(xì)胞瘤含有類似分化好的胎兒腺癌的原始上皮成分和原始間葉成分，偶爾有灶狀骨肉瘤，軟骨肉瘤或橫紋肌肉瘤的雙向性腫瘤組織學(xué)： 惡性腺體（小管狀生長，與胎兒支氣管類似） 肉瘤性胚胎樣間充質(zhì)【淋巴來源Lymphohistiocytic tumors】1.結(jié)外黏

18、膜相關(guān)淋巴樣組織的邊緣區(qū)域的B細(xì)胞淋巴瘤（MALT型邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤）Extranodalmarginal zone lymphomas of mucosa-associated Lymphoid tissue (MALT lymphoma)2.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Diffuselarge cell lymphoma3.淋巴瘤樣肉芽腫病Lymphomatoid granulomatosis4.血管大B細(xì)胞淋巴瘤Intravascularlarge B cell lymphoma2015版的WHO肺癌分類方法中融入了更多肺癌的遺傳學(xué)信息，重視了免疫組化和分子診斷對肺癌分類的重要性【主要變化概要

19、】1. 強調(diào)使用免疫組化IHC確定組織分型；2. 重視腫瘤的分子分型，尤其對于晚期肺癌患者；3. 參照2011年IASLCATSERS肺腺癌新分類對小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本制定專門的組織分類；4. 參照2011年IASLCATSERS肺腺癌新分類制定肺腺癌病理分型；5. 嚴(yán)格限制了大細(xì)胞肺癌的診斷，只有手術(shù)大標(biāo)本，沒有明確的形態(tài)學(xué)和免疫表型的腫瘤才可分類為大細(xì)胞癌；將2014版大細(xì)胞癌中的多數(shù)亞型歸于其他病理類型；6. 鱗癌重新分類為角化型、非角化型和基底細(xì)胞樣（需要IHC確定有鱗癌分化）3大亞型；【主要變化概要】7. 根據(jù)細(xì)胞起源將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET統(tǒng)歸于一類；8. 加入NUT癌（解釋見下文）9

20、. “硬化型血管瘤”更名為“硬化型肺泡細(xì)胞瘤”；10. “錯構(gòu)瘤” 更名為“肺錯構(gòu)瘤”；11. 間葉來源腫瘤新增“血管周圍上皮樣腫瘤PEComatous tumors”，包括3大亞型：1）淋巴管平滑肌瘤??；2）PEC瘤，良性（透明細(xì)胞腫瘤）；3）PEC瘤，惡性；12. 新增“肺粘液樣肉瘤伴EWSR1-CREB1重排”；13. 新增“肌上皮瘤和肌上皮癌版EWSR1重排”；14. 強調(diào)WWTR1-CAMTA1融合有助于診斷上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤；15. 淋巴來源腫瘤新增ErdheimChester綜合癥；16. 將異位來源腫瘤，如生殖細(xì)胞瘤，肺內(nèi)畸胎瘤，黑色素瘤，腦膜瘤歸為一類?！局攸c變化詳細(xì)解讀】

21、1.推薦廣泛使用IHC用于肺癌組織分型。因培美曲塞和貝伐單抗等僅在非鱗非小細(xì)胞肺癌中獲批，這類嚴(yán)格限定組織學(xué)類型藥物的廣泛應(yīng)用，對肺癌組織學(xué)明確分型提出了更高要求，IHC的應(yīng)用將有助于明確組織學(xué)類型。2.對于晚期肺癌，組織學(xué)和分子診斷應(yīng)齊頭并驅(qū)。既往對于晚期肺癌穿刺小標(biāo)本沒有明確要求區(qū)分腺癌或鱗癌，因其治療模式大致相同。近10年來，肺癌的分子靶向治療要求更精確的組織學(xué)分類，如EGFRALKROS1等基因活化主要發(fā)生在腺癌，PD-1單抗Nivolumab僅僅在晚期鱗癌中獲批。因此，對腺癌鱗癌的區(qū)分尤為重要。3.小標(biāo)本的合理利用。首診晚期的肺癌約占所有肺癌的2/3，多數(shù)患者為纖支鏡或穿刺小標(biāo)本，如

22、何高效利用其進(jìn)行病理診斷，分子分型和探索性研究給臨床和病理醫(yī)師帶來了新的挑戰(zhàn)，這就多學(xué)科之間統(tǒng)籌規(guī)劃?！局攸c變化詳細(xì)解讀】4.4.WHO肺部腫瘤組織學(xué)分類第一次為小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往，在小活檢標(biāo)本中，診斷為NSCLCNOS（nototherwise specified）即非小細(xì)胞肺癌組織學(xué)亞型不明確的約占30-50%，隨著分子靶向治療時代對組織學(xué)分型的更高要求，WHO推薦應(yīng)減少NSCLCNOS診斷。對于分化較好的腺癌或鱗癌，可以依靠HE染色確診；而對于低分化腫瘤，需要IHC輔助診斷。目前，診斷腺癌公認(rèn)的標(biāo)志物為TTF1和NapsinA，鱗癌常見的標(biāo)志物為P40，CK5/6，P6

23、3。將無明確腺鱗癌形態(tài)特征，且不表達(dá)肺癌常見表面標(biāo)志物的一類腫瘤定義為NSCCNOS（非小細(xì)胞癌組織學(xué)亞型不明確），此時，需要結(jié)合病人的影像學(xué)特征，排除肺轉(zhuǎn)移瘤的可能。這種形態(tài)學(xué)腫瘤，若其TTF1表達(dá)陽性，我們稱之為NSCCNOS，傾向于腺癌；若p40表達(dá)陽性，則稱之為NSCCNOS，傾向于鱗癌。下圖匯總了小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的診斷流程?！局攸c變化詳細(xì)解讀】5.沿襲2011年IASLCATSERS肺腺癌新分類制定肺腺癌病理分型。1）對原位腺癌AIS和微浸潤腺癌MIA制定專門的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AISMIA的診斷必須基于完全切除的手術(shù)標(biāo)本，小的穿刺活檢標(biāo)本不可診斷為AISMIA。AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)：a腫瘤最大

24、徑=3cm；b單發(fā)結(jié)節(jié)；c完全沿肺泡間隔鱗屑樣生長；d無間質(zhì)，血管或胸膜浸潤；e未見浸潤性性腺癌特征；f肺泡內(nèi)腫瘤細(xì)胞缺如；g非黏液性細(xì)胞為主（即II型肺泡上皮細(xì)胞或終末細(xì)支氣管的Clara細(xì)胞），黏液性細(xì)胞少；h無明顯核異常；i肺泡間隔增寬伴硬化MIA診斷標(biāo)準(zhǔn)：a腫瘤最大徑=3cm；b單發(fā)結(jié)節(jié)；c沿肺泡間隔鱗屑樣生長為主；d病灶中任一浸潤病變的最大徑=5%的腫瘤，進(jìn)行局限性切除，會增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險?！局攸c變化詳細(xì)解讀】6.鱗癌因乳頭狀、透明細(xì)胞、小細(xì)胞等亞型發(fā)生率很低，這一分類將不再應(yīng)用；鱗癌亞型依據(jù)有無角化株和細(xì)胞間橋等典型特征分為三大類：角化型鱗癌（可見任意比例的角化株形成）、非角化型鱗

25、癌和基底細(xì)胞樣鱗癌（基底細(xì)胞比例50%）?，F(xiàn)今，對于不同亞型鱗癌，暫無發(fā)現(xiàn)其有意義的預(yù)后或預(yù)測作用，但隨著免疫治療和鱗癌新靶點的探尋，今后病理亞型的作用值得研究。過去10年中，鱗癌的靶向治療進(jìn)展緩慢，鱗癌的腫瘤驅(qū)動基因譜較腺癌復(fù)雜，免疫治療可能是未來幾年來鱗癌治療的曙光。下圖總結(jié)了肺鱗癌中有希望的靶向治療?！局攸c變化詳細(xì)解讀】7.大細(xì)胞癌【重點變化詳細(xì)解讀】8.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤將小細(xì)胞肺癌SCLC，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌LCNEC和類癌統(tǒng)一歸類為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。顯然，這三類腫瘤差別較大，類癌的高發(fā)人群，組織形態(tài)、患者預(yù)后和驅(qū)動基因譜等方面明顯不同于SCLCLCNEC。下表分類匯總了肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

26、的主要特征，WHO推薦應(yīng)用ki-67指數(shù)和核分裂計數(shù)來區(qū)分類癌與SCLCLCNEC，類癌的診斷報告上應(yīng)包括有絲分裂速度（n2mm2）和有無腫瘤壞死。肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類分類的目的在于指導(dǎo)治療，治療效果檢驗分類的合理性。而今，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療方案選擇一直存在較大爭議。Treat as a SCLC or NSCLC，that is the question.現(xiàn)階段，我們?nèi)狈Ω呒墑e的證據(jù)來指導(dǎo)治療，僅有少樣本的回顧性分析提示選擇SCLC治療方案可能更優(yōu)。LCNEC的歸屬爭議針對NET的基因檢測檢測也正在進(jìn)行，下圖顯示了NET 的重要分子通路，包括mTOR，生長抑素和抗血管生成等，期待

27、在基因?qū)用嫔细钊氲奶剿饔兄贜ET更好的分類和靶點探尋?！局攸c變化詳細(xì)解讀】9.NUT腫瘤NUT腫瘤指一類有NUT基因重排的腫瘤，位于15q14上的NUT基因常與19p13.1上的BRD4基因融合（占70%），此外常見的融合配體還有9q34.2上的BRD3基因（6%）?，F(xiàn)今，報道的NUT腫瘤例數(shù)不足100例，NUT腫瘤侵襲性強，患者的中位生存時間只有7個月。免疫組化染色在鑒別診斷中的應(yīng)用免疫組化染色在鑒別診斷中的應(yīng)用非小細(xì)胞癌非小細(xì)胞癌鱗癌鱗癌CK、CK5/6、CK34E12、p63少數(shù)少數(shù)TTF-1、CK7、p53少數(shù)少數(shù)NSE(+)CK7(卵巢、乳腺、肺卵巢、乳腺、肺)CK、TTF-1、

28、CEA、EMA、CK18CK、CEA、EMA、vimentinTTF-1(+/-)大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌腺癌腺癌CK20(胃腸腺癌轉(zhuǎn)移胃腸腺癌轉(zhuǎn)移)小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌免疫組化染色在鑒別診斷中的應(yīng)用免疫組化染色在鑒別診斷中的應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌分化神經(jīng)內(nèi)分泌分化CD56CgASynS-100TTF-1Leu-7NSES-100SynCgACK新分類推薦的小活檢和( ( 或) ) 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的分類系統(tǒng)對于小活檢和( 或) 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，新分類主張盡可能將非小細(xì)胞肺癌( non small cell lung carcinoma，NSCLC) 進(jìn)一步準(zhǔn)確分類，比如分為鱗癌或腺癌。形態(tài)學(xué)符合2004 年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)

29、的可明確診斷鱗癌或腺癌，對于不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本，新分類推薦使用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語由于組織學(xué)的異質(zhì)性，小活檢和( 或) 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本并不代表整個腫瘤，與腫瘤切除后的最終診斷可能不一致腺癌組織學(xué)亞型與分子學(xué)相關(guān)性的探索腺癌組織學(xué)亞型與分子學(xué)相關(guān)性的探索主要的組織學(xué)亞型分子學(xué)特征CT掃描表現(xiàn)相關(guān)的基因信號通路非粘液性AIS及MIATTF-1 + (100%)EGFR突變不吸煙者：10-30%KRAS突變吸煙者：10-30%GGN，部分實體性結(jié)節(jié)未知鱗屑樣(非粘液性)TTF-1 + (100%)EGFR突變不吸煙者：10-30%EGFR擴增：20-50%KRAS突變吸煙者：10%BRAF突變：5%部分

30、實體性結(jié)節(jié)GGN或?qū)嶓w性結(jié)節(jié)低細(xì)胞周期刺激乳頭狀TTF-1 + (90-100%)EGFR突變：10-30%EGFR擴增：20-50%KRAS突變：3%(缺乏KRAS)ERBB2突變：3%p53突變：30%BRAF突變：5%實體性結(jié)節(jié)低細(xì)胞周期刺激高EGFR高notchAIS，原位腺癌；，原位腺癌；MIA，微浸潤腺癌；，微浸潤腺癌；GGN，毛玻璃樣結(jié)節(jié)；，毛玻璃樣結(jié)節(jié)；EGFR，表皮生長因子受體；，表皮生長因子受體；TTF，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(2):244-285.腺癌組織學(xué)亞型與分子學(xué)相關(guān)性的探索腺癌

31、組織學(xué)亞型與分子學(xué)相關(guān)性的探索主要的組織學(xué)亞型分子學(xué)特征CT掃描表現(xiàn)相關(guān)的基因信號通路腺泡樣TTF-1 + 或KRAS突變在吸煙者中(20%)EGFR突變5%P53突變：40%實體性結(jié)節(jié)高PDG低EGFR低血管新生微小乳頭狀KRAS突變(33%)EGFR突變(20%)BRAF突變(20%)未知未知AIS，原位腺癌；，原位腺癌；MIA，微浸潤腺癌；，微浸潤腺癌；GGN，毛玻璃樣結(jié)節(jié)；，毛玻璃樣結(jié)節(jié)；EGFR，表皮生長因子受體；，表皮生長因子受體；TTF，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(2):244-285.腺癌組織學(xué)

32、亞型與分子學(xué)相關(guān)性的探索腺癌組織學(xué)亞型與分子學(xué)相關(guān)性的探索主要的組織學(xué)亞型分子學(xué)特征CT掃描表現(xiàn)相關(guān)的基因信號通路實體性TTF-1(70%)MUCI陽性KRAS突變吸煙者：10-30%EGFR突變不吸煙者：10-30%EGFR擴增：20-50%EML4/ALK易位5%p53突變：50%LRPIB突變INHBA突變實體性高細(xì)胞周期刺激高血管新生高JAK-STAT低notch浸潤型粘液性腺癌TTF-1(0-33%陽性)KRAS突變：80-100%無EGFR突變MUC5+MUC6+MUC2+實變，充氣支氣管征；較GGO少見未知AIS，原位腺癌；，原位腺癌；MIA，微浸潤腺癌；，微浸潤腺癌；GGN，毛玻璃樣結(jié)節(jié)；，毛玻璃樣結(jié)節(jié)；EGFR，表皮生長因子受體；，表皮生長因子受體；TTF，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(2):244-285.肺腺癌病理診斷肺腺癌病理診斷標(biāo)本取材的分類：標(biāo)本取材的分類： 手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)。手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)。 （ 約約70%的肺癌是以小活檢和細(xì)胞學(xué)為診斷依據(jù)的的肺癌是以小活檢和細(xì)胞學(xué)為診斷依據(jù)的 ）診斷注意事項：診斷注意事項： 不應(yīng)在小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中作出不應(yīng)在小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中作出 AIS、MIA 或大細(xì)胞癌的診斷?；虼蠹?xì)胞