腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)化診療

1、急性腦卒中的規(guī)范化診療目錄目錄概念概念l腦血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于腦血管異常導(dǎo)致的腦部病變；l腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病包括缺血性腦血管病和出血性腦血管??；卒中的分類(lèi)卒中的分類(lèi)卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣

2、硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%急性卒中流程急性卒中流程lHazinski卒中生存鏈包括7方面（7個(gè)D）:1）識(shí)別卒中開(kāi)始的癥狀和體征（Detection）2）啟動(dòng)EMS體系（Dispatch）3）轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療（Delivery）4）收入急診（Door）5）資料（Data）6）治療決策（Decision）7）藥物治療（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前評(píng)估及處理。 急性卒中的識(shí)別急性卒中的識(shí)別 Detectionl卒中常見(jiàn)5個(gè)主要警告信號(hào)：1）身體一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無(wú)力、麻木或癱瘓2）單眼或雙眼突發(fā)視

3、物模糊，或視力下降，或視物成雙3）言語(yǔ)表達(dá)困難或理解困難4）頭暈?zāi)垦?、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)5）頭痛（通常是嚴(yán)重且忽然發(fā)作）或頭痛的方式意外改變腦卒中的識(shí)別 Detection當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現(xiàn)上述常見(jiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)，高度懷疑腦卒中，應(yīng)立即送往醫(yī)院；突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院?jiǎn)?dòng)EMS體系 Dispatchl腦卒中發(fā)病后能否及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行救治，是能否達(dá)到最好救治效果的關(guān)鍵。l缺血性卒中成功治療的時(shí)間窗非常短暫（36小時(shí)）。l減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。公眾應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腦卒中

4、的危害和及時(shí)到醫(yī)院就診的重要性，并具有識(shí)別腦卒中癥狀的基本常識(shí)，強(qiáng)化及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的意識(shí)和行動(dòng)。l醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。 轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療 Deliveryl急救措施及相關(guān)處理：l1、監(jiān)測(cè)和維持生命體征。必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。l2、保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。l3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車(chē)速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。l4、對(duì)癥處理，如高顱壓、血壓過(guò)高或過(guò)低、抽搐等的處理。l5、盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。l6、救護(hù)車(chē)上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。中國(guó)急性缺血性腦卒中診

5、治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理：處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過(guò)度降低血壓；大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開(kāi)始時(shí)間；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT 檢查）。l推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（- 級(jí)推薦）。 Door中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見(jiàn)：l收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單

6、元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級(jí)推薦）接受治療。腦卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表卒中病人的資料獲取卒中病人的資料獲取 Data腦卒中的危險(xiǎn)因素的評(píng)估 結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見(jiàn)：盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。CTCT早期征象早期征象殼核出血丘腦出血破入腦室丘腦出血破入腦室蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱MRI+DWIMCAMCA區(qū)域梗塞區(qū)域梗塞“Embolic Pattern” on DWI橋腦梗塞橋腦梗塞頭顱MRI分水嶺腦梗塞紅色是內(nèi)分水嶺梗死紅

7、色是內(nèi)分水嶺梗死大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間（最常見(jiàn)的）藍(lán)色是外分水嶺藍(lán)色是外分水嶺大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間大腦后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間同側(cè)動(dòng)脈狹窄更容易出現(xiàn)注意查找同側(cè)是否有大動(dòng)脈狹窄分水嶺梗死特點(diǎn)意義：有低灌注參與，但不單純是低灌注所致腦血管的評(píng)估腦血管的評(píng)估經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（TCDTCD）頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈超聲頭顱頭顱MRA血管成像血管成像頭顱頭顱MRAMRA顯示血管狹窄顯示血管狹窄CTACTA能反映血管與骨的關(guān)系能反映血管與骨的關(guān)系頭顱CTA顯示基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤腦血管造影（腦血管造影（DSADSA）MCA狹窄ICA狹窄急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí) (2014)l對(duì)疑

8、似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類(lèi)腦卒中或其他病因。l所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃腦CT或MRI；血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；氧飽和度；胸部X 線檢查。l部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT 未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。┠X電圖（懷疑癇性發(fā)作）。急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí) (2014)l推薦意見(jiàn)：l（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查

9、（級(jí)）。l（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（級(jí)）l（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級(jí)）l（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級(jí)）。l（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)）。l（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查。l（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級(jí)）。）。治療決策治療決策Decision和藥物治療Drug水、電解質(zhì)、酸堿平衡血糖中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見(jiàn)：l（l）血糖超過(guò)11.1 mmol/L 時(shí)給予胰島素治療。l（2）血糖低于2.8 mmol/L時(shí)給予10%20%葡萄糖口服或

10、注射治療。血壓血壓中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見(jiàn)：l（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mmhg、舒張壓220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過(guò)低。l、出血性腦梗死：多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。l、溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時(shí)、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為13g/kg/min。也可用烏拉

11、地爾（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。腦出血l腦出血多由高血壓動(dòng)脈硬化引起，急性腦出血時(shí)血壓多更高，這與急性高顱內(nèi)有關(guān)，屬反射性高血壓。腦出血時(shí)根據(jù)血壓增高的程度，進(jìn)行不同的處理。（1）收縮壓200或舒張壓110mmHg以上者，在脫水治療的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜。（2）收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg，不急于降血壓，可通過(guò)脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，并嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理。（3）收縮壓165mmHg或舒張壓200mmHg或MAP150mmHg,建議持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓，測(cè)血

12、壓，5min/次。2.SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在顱內(nèi)高壓，可考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHg。3.SBP180mmHg或MAP130mmHg,且沒(méi)有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），監(jiān)測(cè)血壓，15min/次。血壓與ICH預(yù)后抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用ICH 發(fā)病2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率從2.7%到17%不等，大部分發(fā)生于ICH發(fā)病后的早期；一項(xiàng)對(duì)lobar的ICH患者的單中心、大樣本研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物確實(shí)大大減少了抽搐的發(fā)生。但是，抽搐與較

13、差的預(yù)后和死亡率增高并無(wú)相關(guān)性；一項(xiàng)最近的安慰劑對(duì)照的關(guān)于ICH神經(jīng)保護(hù)的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉）且無(wú)癲癇發(fā)作記錄的患者，第90天死亡和殘疾率大大增加，即便調(diào)整了已建立的其它ICH 預(yù)后預(yù)測(cè)因素后。推薦意見(jiàn)：抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（ A），持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可能被用于精神憂郁超過(guò)腦損傷程度的ICH患者（a B），精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（ C）。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ B）。住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預(yù)防住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預(yù)防顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)：出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測(cè)和給予相應(yīng)處理：ICH患者GCS評(píng)分小于或等

14、于8，出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重IVH，腦積水。建議在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上保持腦灌注壓在50-70mmHg；（b C）（新推薦）ICH的診治的診治腦室內(nèi)出血（IVH）ICH患者45%發(fā)生IVH，IVH可能是原發(fā)的（出血局限于腦室內(nèi)）或繼發(fā)的（ICH血腫擴(kuò)大所致），絕大多數(shù)IVH繼發(fā)于高血壓性基底節(jié)和丘腦出血；盡管置入VC從理論上可以引流腦室內(nèi)的出血和腦脊液，但是，單用VC效果往往不佳，因?yàn)楹茈y保持導(dǎo)管通暢并緩慢清楚腦室內(nèi)的出血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)報(bào)告了腦室內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶、r-tPA，通過(guò)加快血腫清除和血塊溶解，可能降低IVH的致殘率和致死率。一些研究探討了IVH患者的其他

15、輔助治療方法，如內(nèi)鏡下的血腫清除，腦室切開(kāi)術(shù)，腦室腹腔分流術(shù)及腰椎穿刺引流術(shù)；但是這些方法均缺乏充分的研究證據(jù)。推薦意見(jiàn)：1. 盡管腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA看起來(lái)并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。（b B）ICH的診治的診治ICH的手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征不宜手術(shù)不宜手術(shù)推薦意見(jiàn)：1.對(duì)于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（b C）（新推薦）2.小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（ B）（根據(jù)前版修訂）不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（ C）（新推薦）3.腦葉出血超過(guò)30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開(kāi)顱

16、清除幕上血腫。（b B）（根據(jù)前版修訂）4.把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（b B）（新推薦）5.盡管理論上來(lái)看有效，但是沒(méi)有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率。早期開(kāi)顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。（ B） ICH的手術(shù)治療建議根據(jù)指南對(duì)所有ICH患者（具有不能按指南進(jìn)行的禁忌的患者除外）進(jìn)行早期積極治療。ICH發(fā)生后的前幾天不推薦撤銷(xiāo)支持或不復(fù)蘇（do not resuscitate DNR）。推薦意見(jiàn)：1.早期積極治療以及最早從第二天開(kāi)始DNR可能是正確的（a B）。先前存

17、在DNR的患者不在此列。目前關(guān)于ICH早期預(yù)后預(yù)測(cè)可能存在偏倚，因?yàn)闆](méi)有考慮到早期撤銷(xiāo)支持和DNR的影響。即使對(duì)于DNR的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非明確提出拒絕。（根據(jù)前版修訂）ICH的預(yù)后預(yù)測(cè)的預(yù)后預(yù)測(cè)基于人群的研究顯示：初發(fā)出血性中風(fēng)后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1%-3.7%每人年，顯著高于初發(fā)ICH后缺血性中風(fēng)的發(fā)生率。研究證實(shí)與ICH復(fù)發(fā)最具相關(guān)性的危險(xiǎn)因素是初次出血的部位。這一發(fā)現(xiàn)可能是淀粉樣腦血管病的復(fù)發(fā)與其部位高度相關(guān)關(guān)系的反映；高血壓性血管病變的部位，如基底節(jié)、丘腦、腦干的出血也有可能復(fù)發(fā)，但其復(fù)發(fā)率相對(duì)較低；另外一些與ICH 復(fù)發(fā)相關(guān)的因素包括：年齡，IC

18、H后抗凝藥的應(yīng)用，本次ICH之前的顱內(nèi)出血史、載脂蛋白E2 或4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的微出血灶的數(shù)目。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防高血壓是目前所知預(yù)防ICH復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)因素；盡管最佳的血壓控制目標(biāo)還缺乏專門(mén)的研究證據(jù)，但是目前認(rèn)可的合理的血壓是小于140/90mmHg（或合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg），也即是目前高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療聯(lián)盟的建議。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防口服抗凝藥物的ICH患者預(yù)后往往較差，且復(fù)發(fā)率增高，從而使我們重新權(quán)衡服用抗凝藥物預(yù)防血栓形成的收益與其對(duì)初發(fā)ICH患者的風(fēng)險(xiǎn)；抗血小板藥物對(duì)ICH復(fù)發(fā)和嚴(yán)重程度的影響明顯小于抗凝藥物，

19、提示對(duì)于ICH患者應(yīng)用抗血小板藥物似乎更安全；住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預(yù)防住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預(yù)防研究有ICH病史的患者應(yīng)用大劑量阿托伐他汀后ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高（調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)比 1.68,95%可信區(qū)間 1.09-2.59）；依然不清楚這項(xiàng)研究是否能完整權(quán)衡ICH患者應(yīng)用他汀藥物減少心腦缺血事件的收益與其增加ICH復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。嗜酒（Greater Cincinnati/Northern Kentucky study定義為飲酒2杯/日）已被證實(shí)可增加ICH風(fēng)險(xiǎn)，因此建議ICH患者戒酒。其他行為，如體力活動(dòng)、性行為、應(yīng)激尚未發(fā)現(xiàn)與ICH有關(guān)，盡管少量相關(guān)研究數(shù)據(jù)被報(bào)道。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防推薦意

20、見(jiàn)：1.在患者風(fēng)險(xiǎn)分層將決定其它治療措施的情況下，建議考慮以下因素：初發(fā)ICH的出血部位，高齡，口服抗凝藥物中，載脂蛋白E2 或4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶（a B）（新推薦）2.ICH急性期后，如無(wú)明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其對(duì)于出血位于高血壓性血管病變部位者。（ A）（新推薦）3.ICH急性期后，推薦的血壓控制目標(biāo)是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg（a B）（新推薦）4.非瓣膜性房顫患者建議考慮避免長(zhǎng)期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉ICH患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（a B）。可以考慮非腦葉性ICH患者應(yīng)用抗凝藥物，所

21、有ICH患者應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是具有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時(shí)（b B）（同前版指南）5.避免大量飲酒可能使ICH患者受益（a B）。沒(méi)有充足的證據(jù)來(lái)推薦限制應(yīng)用他汀類(lèi)藥物或減少體力活動(dòng)、性活動(dòng)。（b C）（新推薦）。 ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防級(jí)推薦意見(jiàn)1. ICH的快速診斷和評(píng)估以及病因診斷 推薦快速神經(jīng)影像學(xué)檢查如CT或MRI，來(lái)鑒別缺血性疾病與ICH（同前版指南） A2. ICH的治療 合并嚴(yán)重凝血因子缺陷或嚴(yán)重血小板減少的患者，應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或輸注血小板（新推薦） C3. 止血/抗血小板治療/深靜脈血栓形成的預(yù)防 口服抗凝藥物致INR升高的ICH患者應(yīng)該停用華法林，補(bǔ)充維生素K依賴的凝

22、血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K(依前版指南修訂)； BICH患者可聯(lián)用彈力襪及間斷氣壓動(dòng)力治療來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（同前版指南）。 B4. 住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防 5. ICH患者的監(jiān)護(hù) ICH患者應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房并注意監(jiān)護(hù)，推薦重癥監(jiān)護(hù)病房配置具有神經(jīng)系統(tǒng)重癥治療和護(hù)理專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生和護(hù)士。（同前版指南） B6. 血糖管理 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，推薦維持血糖在正常水平。C7. 抽搐和抗癲癇藥物的應(yīng)用 抽搐的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（依前版指南修訂）。 A精神狀態(tài)改變且EEG可見(jiàn)癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物。 C8.外科手術(shù) 出現(xiàn)下述情況，建議盡快外科手術(shù)清楚血腫：神經(jīng)癥狀及體征持續(xù)進(jìn)展，或

23、腦干受壓，或由于腦室梗阻致腦積水（依前版指南修訂） B9.ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防 ICH急性期后，如無(wú)明顯禁忌，應(yīng)該良好控制血壓，尤其是ICH位于典型的高血壓血管病變部位。（新推薦） AICH蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn) 、CTA、MRA ） 5.其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）l1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達(dá)95%，但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，因此造影時(shí)機(jī)宜避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。l（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急

24、性期不能耐受DSA檢查的患者。l其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。aSAH2014指南l1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l2.早期輔助診斷應(yīng)是顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周?chē)詀SAH可能除外）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推

25、薦）。l4.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進(jìn)一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。l5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已通過(guò)無(wú)創(chuàng)增強(qiáng)血管造影明確診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。l 級(jí) 無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直l 級(jí) 中-重度頭痛.頸強(qiáng)直 除有顱神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失l 級(jí) 倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失l 級(jí) 木僵，中或重度偏側(cè)不全麻

26、痹，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神 經(jīng)系統(tǒng)功能障礙l 級(jí) 深昏迷，去大腦強(qiáng)直， 瀕死狀態(tài)l若有嚴(yán)重的全身疾患如：高血壓 糖尿病 嚴(yán)重動(dòng)脈硬化 慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣要加一級(jí)。l2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。l WFNS分級(jí)法（分級(jí)法（1988年）年）l分級(jí)GCS級(jí)15無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；級(jí) 1413無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；級(jí) 1413有局灶運(yùn)動(dòng)障礙；級(jí)127有或無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；級(jí)63有或無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。l發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再

27、出血：以511天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第12周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無(wú)再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦

28、積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH SAH ）蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSAH）l1、保持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化； l2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。l3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。l4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物。l5、加強(qiáng)護(hù)理：如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行

29、手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒(méi)有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。l（二）防治再出血l1、安靜休息：絕對(duì)臥床46周。l2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓125mmHg或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。可選用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類(lèi)等。l3、抗纖溶藥物：抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。l4、外科手術(shù)： 動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級(jí)級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。l三防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血l1、維持正常血壓和血容量：血壓

30、偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。l2、早期使用尼莫地平：常用劑量1020mg/d，靜脈滴注1mg/h，共1014天，注意其低血壓的副作用。l3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：在早期（起病后13天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。l（四）防治腦積水l1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。l

31、2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。l3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無(wú)效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見(jiàn)腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。l（五）病變血管的處理l1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無(wú)需開(kāi)顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)

32、動(dòng)脈瘤治療。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。l2、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess分級(jí) 級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。、級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（1014天）。對(duì)AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。l3、立體定向放射治療（-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。aSAH2014指南l1.對(duì)于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。l2.沒(méi)有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。l沒(méi)有證據(jù)表明類(lèi)固醇對(duì)SAH患者有效（

33、IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。l3在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。l4.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。l5.如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。l目前尚無(wú)內(nèi)科治療手段能減少再出血而改善預(yù)后（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。l6.一些使用止血藥進(jìn)行的小樣本試驗(yàn)需要修改方案后進(jìn)一步研究（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 TIA的發(fā)病機(jī)制主要有：（1）微栓子學(xué)說(shuō)；（2）在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血；（3）

34、血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)；（4）無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。lTIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群。一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%8%，1年內(nèi)約12%13%，5年內(nèi)則達(dá)24%29%。TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高1316倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。lTIAl急性起病；l局灶性視網(wǎng)膜或腦神經(jīng)功能缺損；l頭顱CT、MRI-T2或DWI未發(fā)現(xiàn)能解釋臨床癥狀或體征的梗死灶；l需要與其他癥狀鑒別，如癲癇、精神癥狀等l排除其他疾?。ㄈ缒X出血、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧

35、性腦病、低血糖、硬膜下積液等）。l累及的動(dòng)脈系統(tǒng)診斷（TIA癥狀，選擇其中一項(xiàng)，同腦梗死）l病因診斷（與腦梗死相同，盡可能做到病因診斷）l共存的疾病（與腦梗死相同）TIA診斷中包含的內(nèi)容l診斷診斷l(xiāng)（一）臨床特點(diǎn)l1、好發(fā)于老年人，男性多于女性。l2、臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般1015分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。l3、癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。l（二）輔助檢查l目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因。l1、頭顱CT和MRIl頭顱C

36、T有助于排除與TIA類(lèi)似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。l2、超聲檢查l（1）頸動(dòng)脈超聲檢查：?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無(wú)法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。l（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。l（3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來(lái)源。l3、腦血管造影l(fā)（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。

37、l（2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度。lTIA是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。l（一）控制危險(xiǎn)因素l（二）藥物治療l1、抗血小板聚集藥物l已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。l（1）阿司匹林（ASA）：國(guó)內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。l（2）雙嘧達(dá)莫（DPA）：歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦

38、應(yīng)用的藥物。l（3）氯吡格雷：抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，常用劑量為75mg/d。l（4）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。腦腦 梗梗 死死1.發(fā)病的確切時(shí)間、發(fā)病時(shí)的狀態(tài)、發(fā)病后的病情變化。2.伴隨的癥狀。3.病前是否有誘因，譬如外傷，頸部按摩，快速大幅度降壓、體位改變等。4.既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具體表現(xiàn)及性質(zhì)。上次卒中發(fā)生后的用藥情況（抗血小板、抗凝以及他汀應(yīng)用情況）。5.是否存在常見(jiàn)血管病危險(xiǎn)因素，如HT、DM、血脂異常等。6.是否有不良生活習(xí)慣譬如吸煙、酗酒、工作緊張等。7.是否有心臟病，尤其

39、是房顫或急性冠脈綜合征。如有房顫要詢問(wèn)治療情況，如有急性冠脈綜合征，要詢問(wèn)是否曾經(jīng)行冠脈支架或搭橋術(shù)以及術(shù)后藥物應(yīng)用情況。8.是否有卒中或心肌梗死家族史。9.是否共存其他疾病。10.是否曾經(jīng)有其他部位栓塞病史。病史采集體格檢查心臟和血管相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查聽(tīng)診心臟頸部和鎖骨上窩雜音觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)量雙側(cè)血壓l所有患者都要進(jìn)行的檢查：全血計(jì)數(shù)，電解質(zhì)，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESRl高凝疾?。嚎剐牧字贵w，D2聚體，同型半胱氨酸l出血障礙：INR，APTT，纖維蛋白原等l血管炎、系統(tǒng)性疾?。耗X脊液，自身抗體篩查，HIV特異性抗體或PCR，梅毒，疏螺旋體，結(jié)核，真菌，血培養(yǎng)l有可疑的遺傳性疾病，如線

40、粒體病(MELAS)或CADASIL等：基因檢測(cè)血液化驗(yàn)頭顱頭顱CT-CT-低密度低密度MRI-DWI-MRI-DWI-高信號(hào)高信號(hào)MRI-T2-MRI-T2-長(zhǎng)長(zhǎng)T2T2腦結(jié)構(gòu)影像CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狹窄超過(guò)（狹窄超過(guò)50%50%，無(wú)形態(tài)學(xué)），無(wú)形態(tài)學(xué)）腦血管檢查ECGECG診斷房顫 HolterHolter發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫監(jiān)測(cè)時(shí)間太短監(jiān)測(cè)時(shí)間太短-延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間會(huì)增加檢出率延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間會(huì)增加檢出率心臟問(wèn)題，但不是由房顫所致心臟問(wèn)題，但不是由房顫所致-還需做心臟的其他檢查還需做心臟的其他檢查T(mén)TE-TTE-經(jīng)胸超聲心動(dòng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)TEE-TEE-經(jīng)食道超聲心動(dòng)經(jīng)食

41、道超聲心動(dòng)心臟檢查CISS病因診斷發(fā)病機(jī)制首要首要次要次要病因和發(fā)病機(jī)制之間建立清晰的邏輯關(guān)系也必然形成一套新的診斷思路或秩序強(qiáng)調(diào)病因診斷比發(fā)病機(jī)制診斷更重要腦梗死診斷中包含的內(nèi)容l腦梗死（根據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)）l急性起?。籰局灶性神經(jīng)功能缺損；l腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)能解釋臨床癥狀和體征的梗死灶；l排除其他疾?。ㄈ缒X出血、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、硬膜下積液等）。l累及的動(dòng)脈系統(tǒng)診斷（根據(jù)梗死灶分布，選擇其中一項(xiàng)）l左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)l右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)l后循環(huán)l雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)l前后循環(huán)均累及l(fā)病因診斷（寫(xiě)上符合以下的某一種）l大動(dòng)脈粥樣硬化性（如果診

42、斷為這一型，還需要明確指出責(zé)任動(dòng)脈。注意：責(zé)任動(dòng)脈是指導(dǎo)致腦梗死的罪犯動(dòng)脈，而非被害動(dòng)脈。）l心源性（如房顫或其他心源性，診斷中要注明是哪一種確定的心臟疾?。﹍穿支動(dòng)脈疾病或小動(dòng)脈閉塞l其他疾?。ㄈ鐒?dòng)脈夾層、煙霧病、動(dòng)脈炎等）l病因不明（說(shuō)明：如果幾種病因共存時(shí)，盡可能判斷是哪一種潛在的病因?qū)е铝诉@次腦梗死。如果確實(shí)難以判斷，則可以都寫(xiě)上，按照如下處理：）l房顫和大動(dòng)脈粥樣硬化共存l大動(dòng)脈粥樣硬化和穿支動(dòng)脈疾病共存l房顫和穿支動(dòng)脈疾病共存l房顫、大動(dòng)脈粥樣硬化和穿支動(dòng)脈疾病共存 l共存的相關(guān)疾病l有可能會(huì)導(dǎo)致卒中的疾病，但能確定不是導(dǎo)致本次卒中的病因（如導(dǎo)致本次腦梗死的病因是房顫，但病人同時(shí)存

43、在與梗死灶不相關(guān)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄）l血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、共存的無(wú)癥狀顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄等）l可能相關(guān)的心臟疾病或其他疾病腦梗死的治療方案腦梗死的治療方案OCSPOCSP分型及治療原則分型及治療原則LACI腔隙性梗塞腔隙性梗塞TACI完全前循環(huán)梗死完全前循環(huán)梗死PACI部分前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死POCI后循環(huán)梗塞后循環(huán)梗塞lOCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：l1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)障

44、礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。l2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示是MCA 遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA 及分支閉塞引起的中、小梗死。l3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。l4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征

45、等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。 OCSPOCSP分型（分型（1 1）：）：TACITACIOCSPOCSP分型分型(2)(2)：PACIPACI分型(3)：POCIOCSPOCSP分型分型(4)(4)：LACILACI腦梗塞的分期治療腦梗塞的分期治療急性期的治療急性期的治療l（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控l（二）改善腦血循環(huán)l（三）抗腦水腫、降顱高壓急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí) (2014)l推薦意見(jiàn)：l（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（級(jí)推薦）。l（2）可使用甘露醇靜脈

46、滴注（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l（3）對(duì)于發(fā)病48h 內(nèi)，60 歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。l（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。1、溶栓治療（1）適應(yīng)證： 年齡1875歲。 發(fā)病在6h以內(nèi)。 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 722分）。 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 患者或家屬簽署知情同意書(shū)。急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí) (2

47、014)l（一）適應(yīng)證（一）適應(yīng)證l1年齡18 - 80歲。l2臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30 min以上且在治療前未緩解。l3發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24 h。適合動(dòng)脈溶栓患者的時(shí)間窗：前循環(huán)發(fā)病6h以內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24 h（癥狀出現(xiàn)時(shí)間定義為患者能夠被證實(shí)的最后正常時(shí)間）。l4ct檢查排除顱內(nèi)出血，且無(wú)大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過(guò)腦干體積1/3）。l5多模式或多時(shí)相（或單項(xiàng)）ct血管成像磁共振血管成像( cta/mra)檢查證實(shí)責(zé)任大血管狹窄或閉塞。l6患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書(shū)。l2

48、）禁忌證： 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。 近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。 血小板計(jì)數(shù)100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作 （3）溶栓藥物治療方法：l 尿激酶：100萬(wàn)IU 150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200ml中，持

49、續(xù)靜滴30min。l rtPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。l（4）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)： 將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估、血壓的監(jiān)測(cè)，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，可酌情選用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾等。如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝

50、普鈉。 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。 溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見(jiàn)：l（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h 內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。l（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。（

51、級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。l（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。l（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。l（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）l2、降纖治療l很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。l腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖

52、治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。l常用藥物如巴曲酶、降纖酶等國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l3、抗凝治療l抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。但急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議。故一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使

53、用抗凝劑。如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100mmHg等禁忌證時(shí)，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者； 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。常用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素等。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見(jiàn)：l（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。

54、l（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù)）。l（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。l（4）降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。l4、抗血小板制劑 l缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林，溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，推薦劑量阿司匹林

55、150300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。l5、擴(kuò)容l對(duì)一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見(jiàn)：l（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見(jiàn)：l（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50150 mg/d）l（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。l（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。l（四）神經(jīng)保護(hù)劑l不少神經(jīng)保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有效，但缺乏有說(shuō)服力的大樣本臨床觀察資料。亞低