中學(xué)生心理健康與相關(guān)因素問卷

1、中學(xué)生心理健康與相關(guān)因素問卷你的學(xué)號 性別 年級 這個問卷是由多個部分構(gòu)成，主要是想了解大家的心理的現(xiàn)狀和有關(guān)的影響因素，為更好地幫助大家提供科學(xué)依據(jù)。我們保證為你嚴格保守秘密，不把結(jié)果告訴別人，請放心如實地填答。謝謝你的支持！第一部分： 請認真閱讀下面的每個條目，并根據(jù)自己最近的情況，在最合適的一項上畫圈。請不要漏掉問題。請記住數(shù)字代表的意義！從不很少有時總是1能專注在自己所做的事情上面12342因為過度憂慮而睡眠不好12343在許多事情上能夠扮演重要角色12344有能力對事情做決定12345時時都有一種緊張感12346感到不能克服你的困難12347能夠享受日常的活動12348能夠面對你自己

2、的問題12349感到不幸福與憂郁123410對自己失去信心123411認為自己是一個沒有價值的人123412整體而言，有相當?shù)男腋８?234第二部分： 過去12個月內(nèi)，你和你的家庭是否發(fā)生過以下事件？請仔細閱讀以下每一個項目，如果事件發(fā)生過，并根據(jù)事件給你造成的苦惱程度在相對的數(shù)字上畫圈。如果某事件未發(fā)生，僅在事件未發(fā)生欄內(nèi)打“就可以了。生活事件名稱未發(fā)生發(fā)生過，對你影響的程度無影響輕度中度重度極重1被人誤會或錯怪 123452受人歧視、冷遇 123453考試失敗或不理想 123454與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛 123455生活習(xí)慣飲食、休息等明顯變化 123456不喜歡上學(xué) 123457戀愛不順利

3、或失戀 123458長期遠離家人不能團聚 123459學(xué)習(xí)負擔重 1234510與老師關(guān)系緊張 1234511本人患急重病 1234512親友患急重病 1234513親友死亡 1234514被盜或喪失東西 1234515當眾丟面子 1234516家庭經(jīng)濟困難 1234517家庭內(nèi)部有矛盾 1234518預(yù)期的評選如三好學(xué)生落空 1234519受批評或處分 1234520轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué) 1234521被罰款 1234522升學(xué)壓力 1234523與人打架 1234524遭父母打罵 1234525家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力 1234526意外驚嚇，事故 1234527如有其他事件請注明 12345第三部分：

4、以以下出的是當你在生活中經(jīng)受到挫折打擊，或遇到困難時可能采取的態(tài)度和做法。請你仔細閱讀每一項，然后在右邊選擇答復(fù)，“不采取”為1，“偶爾采取”為2，“有時采取”為3，“經(jīng)常采取”為4，請在最適合你本人情況的數(shù)字上打勾。遇到挫折打擊時可能采取的態(tài)度和方法不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取1通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動解脫12342與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱12343盡量看到事物好的一面12344改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要12345不把問題看得太嚴重12346堅持自己的立場，為自己想得到的斗爭12347找出幾種不同的解決問題的方法12348向親戚朋友或同學(xué)尋求建議12349改變原來的一些做法或自

5、己的一些問題123410借鑒他人處理類似困難情景的方法123411尋求業(yè)余愛好，積極參加文體活動123412盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒123413試圖休息或休假，暫時把問題煩惱拋開123414通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱123415認為時間會改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待123416試圖忘記整個事情123417依靠別人解決問題123418 接受現(xiàn)實，因為沒有其它方法123419夢想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀123420自己撫慰自己1234第四部分： 以下有12個句子，每一個句子后面各有7個答案。請你根據(jù)自己的實際情況在每句后面選擇一個答案。例如，選擇“1”表示你極不同意，即說

6、明你的實際情況與這一句子極不相符；選擇“7”表示你極同意，即說明你的實際情況與這一句子極相符；選擇“4”表示中間狀態(tài)。余類推。極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意1在我遇到問題時有些人領(lǐng)導(dǎo)、親人、同事會出現(xiàn)在我的身旁12345672我能夠與有些人領(lǐng)導(dǎo)、親人、同事共享快樂與憂傷12345673我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?2345674在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持12345675當我有困難時有些人領(lǐng)導(dǎo)、親人、同事是安慰我的真正源泉12345676我的朋友們能真正的幫助我12345677在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們12345678我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題12345

7、679我的朋友們能與我分享快樂與憂傷123456710在我的生活中有某些人領(lǐng)導(dǎo)、親人、同事關(guān)心著我的感情123456711我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出種種決定123456712我能與朋友們討論自己的難題1234567第五部分：這里共有30個關(guān)于家庭關(guān)系和活動的問題。該問卷所指的家庭是指與你共同住宿的小家庭。請你按照你家庭目前的實際情況來答復(fù)，答復(fù)時請在右側(cè)五個不同的答案中選一個你認為適當?shù)拇鸢?，并在所選的答案上打圈。請你不要有什么顧慮，認真按你自己的意見答復(fù)每一個問題，不要參考家庭其他成員的意見。如果你對某問題不太清楚如何答復(fù)的話，請你按照估計答復(fù)。請你務(wù)必答復(fù)每一個問題，不要漏項。不是偶爾有

8、時經(jīng)?？偸?在有難處的時候，家庭成員都會盡最大的努力相互支持。123452在我們的家庭中每個成員都可以隨便發(fā)表自己的意見。123453我們家的成員比較愿意與朋友商討個人問題而不太愿意與家人商討。123454每個家庭成員都參與做出重大的家庭決策。123455所有家庭成員聚集在一起進行活動。123456晚輩對長輩的教導(dǎo)可以發(fā)表自己的意見。123457在家里，有事大家一起做。123458家庭成員一起討論問題，并對問題的解決感到滿意。123459家庭成員與朋友的關(guān)系比家庭成員之間的關(guān)系更密切。1234510在家庭中，我們輪流分擔不同的家務(wù)。1234511家庭成員之間都熟悉每個成員的親密朋友。12345

9、12家庭狀況有變化時，家庭平常的生活規(guī)律和家規(guī)很容易有相應(yīng)的改變。1234513家庭成員自己要作決策時，喜歡與家人一起商量。1234514當家庭中出現(xiàn)矛盾時，成員間相互謙讓取得妥協(xié)。1234515在我們家，娛樂活動都是全家一起去做的。1234516在解決問題時，孩子們的建議能夠被接受。1234517家庭成員之間的關(guān)系是非常密切的。1234518我們家的家教是合理的。1234519在家中，每個成員習(xí)慣單獨活動。1234520我們家喜歡用新方法去解決遇到的問題。1234521家庭成員都能按家庭所作的決定去做事。1234522在我們家，每個成員都分擔家庭義務(wù)。1234523家庭成員喜歡在一起度過業(yè)余

10、時間。1234524盡管家里有人有這樣的想法，家庭的生活規(guī)律和家規(guī)還是難以改變。1234525家庭成員都很主動向家里其他人談自己的心里話。1234526在家里，家庭成員可以隨便提出自己的要求。1234527在家庭中，每個家庭成員的朋友都會受到極為熱情的接待。1234528當家庭產(chǎn)生矛盾時，家庭成員會把自己的想法藏在心里。1234529在家里，我們更愿意分開做事，而不太愿意和全家人一起做。1234530家庭成員可以分享彼此的興趣和愛好。12345第六部分： 請你根據(jù)自己的實際情況答復(fù)以下問題，在每句后面選擇一個答案。極不同意不同意中立同意極同意1如果我足夠努力，我總能夠解決各種難題。123452即使有人為難我，我也可以找到方法去爭取到我想要的。123453我很容易就能夠發(fā)現(xiàn)自己的目標和到達目標。123454我相信我能夠很好地處理那些出乎意料的事件。123455我有足夠的智慧和經(jīng)驗，我知道怎么去處理無法預(yù)料的情景。123