大黃對危重病患者胃腸功能衰竭治療的臨床觀察

1、大黃對危重病患者胃腸功能衰竭治療的臨床觀察         【摘要】  目的:研究大黃對危重病患者胃腸道的保護作用及胃腸功能衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）的防治作用。方法:178例入住ICU的危重患者隨機分為大黃預防治療組（預防組）和非大黃預防治療組（對照組），對照組中出現(xiàn)應激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹的患者作為預防組研究對象。觀察兩組患者胃腸功能衰竭發(fā)生率、大黃對胃腸功能衰竭治療的有效率、胃腸功能衰竭的緩解時間及MODS的發(fā)生率、病死率。結果:預防組應激性胃腸黏膜病變、中毒性腸麻痹和MODS的

2、發(fā)生率明顯低于對照組，大黃對應激性胃腸黏膜病變有效率68%，中毒性腸麻痹緩解率75%。大黃治療后胃腸功能衰竭的持續(xù)時間明顯縮短。預防組和對照組MODS的發(fā)生率分別為29.2%、62.1%，MODS的病死率分別為25.0%、60.7%，兩組比較有顯著性差異。結論:大黃對危重病患者胃腸黏膜具有良好的保護作用，對胃腸功能衰竭的具有良好防治作用，可顯著降低MODS的發(fā)生率和病死率。 【關鍵詞】  大黃.治療應用;胃腸功能衰竭;多器官功能障礙綜合征;胃腸系統(tǒng)   在ICU危重病搶救中，胃腸功能衰竭（Gastroin-testinal failure）是嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等

3、多種重癥疾病的常見并發(fā)癥。機體在應激狀態(tài)下，胃腸黏膜水腫、糜爛、形成廣泛潰瘍，黏膜屏障功能破壞，細菌、毒素通過屏障不斷侵入循環(huán)，引起全身炎癥反應，導致胃腸功能衰竭。隨著病情進展，最終導致多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。中藥大黃（Rhubarb）具有保護胃腸黏膜屏障、促進胃腸蠕動及減輕炎癥反應的作用1、2 。本觀察旨在研究大黃對危重患者胃腸功能衰竭和MODS的防治作用。 1 資料與方法   1.1 病例選擇 在本院1999年6月至2003年10月重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的危重病患者中選擇178例，其中

4、男性102例，女性76例，年齡1873歲，平均（52±15）歲。原發(fā)病為:慢阻肺（COPD）合并呼吸衰竭17例，腹部大手術35例，有機磷中毒10例，顱腦損傷28例，急性心肌梗塞2例，重癥胰腺炎8例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）21例，心肺腦復蘇后10例，多發(fā)傷37例。分組情況:患者隨機分為2組，96例為大黃預防治療組（預防組）;82例為非大黃預防治療組（對照組）。中毒性腸麻痹診斷:危重癥患者腸鳴音消失并伴有明顯腹脹， 不能耐受胃腸營養(yǎng)，排除麻醉、低鉀、機械等因素所致的腸麻痹3 。急性應激性胃腸黏膜病變伴出血的診斷:危重癥患者胃液潛血（+）以上，并排除潰瘍病出血、消化道機械性擦傷、口

5、咽部出血和咯血等4 。胃腸功能衰竭的診斷標準參照文獻 5 標準。多臟器功能障礙綜合征（MODS）的診斷標準符合文獻標準6 。   1.2 治療方法 預防組患者在沒有并發(fā)應激性胃腸黏膜病變伴出血和胃腸麻痹前給予大黃預防治療，采用生大黃粉60mg.kg，給予口服或經(jīng)胃管鼻飼，每8h1次，并在以后的治療過程中調整大黃用量，保持每日大便在24次。其它的原發(fā)病治療及綜合治療措施與對照組無明顯差異。觀察兩組并發(fā)應激性胃腸黏膜病變、中毒性腸麻痹的發(fā)生率、MODS發(fā)生率及病死率。非預防組患者并發(fā)應激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹后給予大黃治療，劑量同預防組，1272h后觀察大黃的療效。

6、60;  1.3 療效判斷 根據(jù)潛血試驗結果。進行潛血試驗前1h應用生理鹽水洗胃以避免干擾因素。大黃治療后潛血試驗（±）或陰性為止血效果顯著;由（+）到（+）或由（+）到（+）為有效;24h后胃液潛血試驗持續(xù)強陽性或（+）數(shù)不變?yōu)橹委煙o效。中毒性腸麻痹療效標準:以腸鳴音和胃腸道對胃腸營養(yǎng)的耐受程度為依據(jù)。用藥后48h無腸鳴音恢復或微弱腸鳴音（3次.min）為無效;中等強度腸鳴音（4次.min）為有效;腸鳴音活躍且能耐受500kcal以上要素飲食為效果良好。1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間采用t檢驗或2 檢驗，以P0.05為有顯

7、著性差異。2 結果   2.1 大黃對危重癥患者胃腸功能衰竭的預防作用:預防組96例危重病患者中發(fā)生應激性胃腸黏膜病變伴出血15例，其發(fā)生率為15.6%，而對照組82例中發(fā)生應激性胃腸黏膜病變伴出血27例，其發(fā)生率為32.9%（P0.01）;預防組10例發(fā)生腸麻痹，其發(fā)生率為10.4%，對照組18例發(fā)生腸麻痹，其發(fā)生率為21.9%（P0.05）。   2.2 大黃對應激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹的治療作用:對照組患者出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥即應激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹后給予大黃治療。27例應激性胃腸黏膜病變伴出血患者中25例給予大黃治療，其中17例顯效，

8、有效率達68%;18例中毒性腸麻痹患者中16例予以大黃治療，12例患者有效，腸麻痹緩解率達75%，其中有10例患者能耐受500kcal以上胃腸營養(yǎng)。   2.3 存活患者胃腸功能衰竭持續(xù)時間比較:預防組發(fā)生胃腸功能衰竭的患者經(jīng)過治療胃腸功能恢復，其胃腸功能衰竭持續(xù)時間為（1.5±1.8）d;對照組發(fā)生胃腸功能衰竭經(jīng)治療胃腸功能恢復，其胃腸功能衰竭持續(xù)時間為（4.8±2.5）d，預防組與對照組相比胃腸功能衰竭持續(xù)時間明顯縮短（P0.05）。2.4 MODS的發(fā)生率與病死率比較:預防組96例中有28例發(fā)生MODS，其中21例存活;對照組82例中有51例發(fā)生M

9、ODS，其中20例存活。預防組與對照組MODS的發(fā)生率分別為29.2%和62.1%，兩組比較有顯著性差異（P0.05）;MODS的病死率分別為25.0%和60.8%，兩組比較有顯著性差異（P0.05）。            3 討論   在危重癥患者病情發(fā)展過程中，胃腸功能衰竭是多種疾病在消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥，也常是多器官功能障礙綜合征（MODS）的胃腸道表現(xiàn)。雖然胃腸是一個普通的消化吸收器官，但在危重病的病理生理過程中，由于胃腸營養(yǎng)障礙，機體免疫力低下，胃腸蠕動減弱或消失

10、，腸內菌群紊亂，毒素增加，胃腸黏膜缺血、缺氧，免疫屏障功能減退或喪失，很快出現(xiàn)胃腸功能衰竭。如果不能盡快恢復胃腸功能，即可導致細菌和毒素移位入血激活中性粒細胞-單核巨噬細胞系統(tǒng)，進入肝臟激活Kuffer細胞，它 們釋放大量的炎癥細胞因子7 ，促使全身炎癥反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和MODS的發(fā)生和發(fā)展8 。由此可見，胃腸功能衰竭在多器官功能障礙綜合征疾病中既是一個局部表現(xiàn)，也是引發(fā)和加重MODS的重要因素。所以有效的積極保護胃腸黏膜，防治胃腸功能衰竭是防止MODS的發(fā)生發(fā)展、降低病死率的關鍵。在臨床工作中，對于胃腸功能

11、衰竭，我們經(jīng)常應用制酸劑、胃黏膜保護劑、氧自由基清除劑、胃腸動力藥等等治療手段，但常常臨床效果較差。國內學者研究證明3 ，中藥大黃對危重病患者胃腸功能衰竭具有明顯的療效，不僅能保護胃腸黏膜，促進胃腸蠕動、排除細菌和毒素，對應激性胃腸黏膜病變，甚至對消化道出血也有獨特的治療作用。本研究結果顯示，危重癥患者給予大黃預防性治療后，應激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹的發(fā)生率明顯降低，可見早期應用大黃，對于危重癥患者胃腸黏膜具有良好的保護作用，同時有利于胃腸營養(yǎng)的恢復及黏膜屏障的完整，對于減輕腸源性感染，避免毒素吸收，緩解過度炎癥反應，改善危重病患者的營養(yǎng)狀況有著重要的意義。大黃作為傳統(tǒng)的中藥，具有攻積瀉

12、火、活血化瘀、清熱解毒等功效，應用大黃治療應激性胃腸黏膜病變，取得了明顯的效果。本組臨床觀察顯示大黃治療應激性胃腸黏膜病變合并出血的有效率為68%，腸麻痹緩解率75%。   目前，在國內外危重病醫(yī)學研究的學者對MODS有了充分的認識，胃腸功能衰竭作為一個可以引起和加重MODS的重要因素，越來越受到臨床醫(yī)生們的重視。對于危重癥患者，在其他綜合治療的基礎上，盡可能保護胃腸黏膜屏障，穩(wěn)定胃腸功能，促進胃腸毒素排出，平衡胃腸菌群，確保胃腸營養(yǎng)的正常進行，是避免或減輕SIRS發(fā)生發(fā)展及防治MODS的有效措施。有研究顯示9-10 大黃能增強胃腸黏膜屏障和危重病人對胃腸營養(yǎng)的耐受性，清除

13、患者血中炎癥細胞因子（如腫瘤壞死因子、白介素等），從而降低了SIRS的嚴重程度，有效阻止了SIRS向MODS的演變。另外，大黃在促進腸蠕動的恢復，促進胃腸道內細菌和毒素的排泄，緩解中毒性腸麻痹，穩(wěn)定腸道微生態(tài)環(huán)境，平衡腸道內菌群等方面有著重要作用。危重病患者常由于胃腸功能衰竭，胃腸黏膜萎縮，黏膜屏障減弱，細菌及毒素吸收，營養(yǎng)匱乏，免疫力低下，引發(fā)SIRS及MODS，胃腸功能衰竭時間越長，病情越為嚴重而難以控制。相反縮短胃腸功能衰竭時間利于恢復胃腸功能，及時腸內營養(yǎng)，穩(wěn)定胃腸菌群，提高機體免疫力，從 而為全身綜合治療贏得時間，使病情恢復。通過本組患者的研究表明:應用大黃治療的危重病患者胃腸功能衰

14、竭緩解時間明顯縮短（P0.01），MODS的發(fā)生率和病死率顯著下降（P0.01）。這與國內學者的研究報道基本一致3 。綜上所述，大黃在保護胃腸黏膜，防治胃腸功能衰竭上有顯著療效，有著廣泛的臨床價值。對于MODS的救治有重要的意義。【參考文獻】  1陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對腸黏膜屏障保護作用 的機制探討J.中國危重病急救醫(yī)學，2000，12（2）:87.2楊建東，陳德昌，景炳文，等.大黃抗內毒素性休克大鼠炎性介質作用的研究J.中國危重病急救醫(yī)學，1998，10（8）:470.3陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對胃腸功能衰竭的治療作用J.解放軍醫(yī)學雜志，1996，21（1）:2

15、4.4景炳文主編.急癥急救學M.上海:上?？茖W普及出版社， 1995.143.5Deitch E A.Multiple organ failure.Ann Surg，1992，216:117.6American College of Chest Physician.Society of Critical Care Med-icine Consensus.Definitions for sepsis and organ failure and guide-lines for the use of innovative therapies in sepsisJ.Crit Care Med，1992，20（6）:864.7Tamion F，Richard V，Lyoumi S，et al.Gut ischemia and mesen-teric synthesis of inflammatory cytokines after hemorrhagic or en-dotoxic shockJ.Am J Physiol，1997，273（2Pt1）:G314.8Yao YM，Redl H，Bahrami S，et al.The inflammatory basis of trauma.s