河北省食品小作坊登記申請書

1、附件10食品小作坊登記中請書首次 變更 延續(xù) 申請人名稱： 申請日期： 年 月 日(格式文本, 自行下裁, 接法律規(guī)定和后附注意事項填寫)聲明按照中華人民共和國食品安全法、河北省食品小作坊小餐飲小攤點管理條例及食品小作坊登記管理辦法要求,本申請人提出食品小作坊登記申請。所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實、有效（復印件與原件相符）。特此聲明。一、申請人基本情況申請人名稱法定代表人（負責人）食品小作坊登記證(/臨時登記證)編號（變更、延續(xù)申請時填寫）營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼（身份證號碼）住 所 生產(chǎn)地址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳 真電子郵件 變更事項（變更、延續(xù)申請時填寫）備注二、食品安全管理及專業(yè)技

2、術(shù)人員序號姓名身份證號職務(wù)文化程度、專業(yè)123456三、產(chǎn)品信息表序號食品類別類別名稱品種明細1234注：具體填寫參照國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于公布食品生產(chǎn)許可分類目錄的公告（2016年第23號）。四、食品生產(chǎn)加工場所信息表序號生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地12345678注: 本表所報工序必須覆蓋產(chǎn)品生產(chǎn)工藝要求。食品小作坊登記其他申請材料清單根據(jù)河北省食品小作坊小餐飲小攤點管理條例等有關(guān)規(guī)定，申請食品小作坊登記, 申請人還需提交材料如下：1. 開辦者身份證明；2. 從業(yè)人員健康證明；3. 主要食品原輔料清單；4. 執(zhí)行的食品安全標準復印件或食品生產(chǎn)工藝流程圖；5. 食

3、品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖；6. 食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖；7. 食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單；8. 保證食品安全的規(guī)章制度清單；9. 其他材料。主要食品原輔料清單類別內(nèi)容原料輔料食品添加劑食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號名稱規(guī)格/型號數(shù)量12345678910檢驗儀器序號檢驗儀器名稱精度等級數(shù)量1234食品安全管理制度清單序號管理制度名稱文本編號1進貨查驗管理制度；2生產(chǎn)過程控制管理制度3產(chǎn)品檢驗管理制度4不安全食品召回管理制度5產(chǎn)品追溯制度6產(chǎn)品包裝、存儲、運輸管理制度7產(chǎn)品銷售制度8標簽標識管理制度9食品安全自查管理制度10從業(yè)人員健康管理制度11其他制度12填寫

4、說明：1 封面1.1 申請類別：根據(jù)小作坊申請的情況分別在首次、變更、延續(xù)前面的“”中打“”。1.2申請人名稱：寫營業(yè)執(zhí)照上的名稱。1.3申請日期：填寫小作坊的實際申請時間。2 申請人基本情況2.1 申請人名稱：同封面填寫一致。2.2 法定代表人（負責人）：應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照保持一致。2.3 食品小作坊登記證(/臨時登記證)編號：（變更、延續(xù)申請時填寫）2.4營業(yè)執(zhí)照注冊號、社會信用代碼（身份證號）：與營業(yè)執(zhí)照一致。生產(chǎn)者沒有辦理含“統(tǒng)一社會信用代碼”營業(yè)執(zhí)照的，“社會信用代碼”填寫營業(yè)執(zhí)照登記的生產(chǎn)者有效身份證號碼。2.5住所：應(yīng)與生產(chǎn)者營業(yè)執(zhí)照保持一致。2.6生產(chǎn)地址：填寫生產(chǎn)者實施食品生產(chǎn)行為

5、的實際地點。需注明：河北省唐山市樂亭縣+路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))+號（村）等。2.6聯(lián)系人、聯(lián)系電話、傳真、電子郵件：填寫申請小作坊聯(lián)系人姓名、有效的聯(lián)系電話（必填1個手機號），傳真、電子郵件如有需填寫。2.7變更事項：小作坊涉及到有變更事項的變更前后情況均要詳細標注（例如：1.小作坊變更前住所名稱：張家口市察北管理區(qū)黃山管理處，變更后住所名稱：張家口市橋東區(qū)勝利北路125號。其他事項未作變更）。3 食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員：需填寫小作坊負責人、生產(chǎn)（技術(shù)）管理人員、采購負責人的姓名、身份證號、職務(wù)、學歷。一人多職的可以合并填寫。?？埔陨蠈W歷填寫專業(yè)名稱。4 產(chǎn)品信息表4.1食品類別、類別名

6、稱：食品類別及名稱按照“食品生產(chǎn)許可分類目錄（2016年第23號）”填寫。4.2產(chǎn)品品種明細：填寫生產(chǎn)者生產(chǎn)的食品所對應(yīng)的具體品種、明細的名稱，填寫方式為“品種（明細）”，具體名稱參考“食品生產(chǎn)許可分類目錄（2016年第23號）”例如：序號食品類別類別名稱品種明細1糧食加工品小麥粉通用小麥粉（特制一等小麥粉、特制二等小麥粉、標準粉、普通粉）5食品生產(chǎn)加工場所信息表5.1生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱：生產(chǎn)場點包括生產(chǎn)車間、庫房等場點，并與食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)布局平面圖所示的場點名稱一致；工藝、工序名稱應(yīng)與產(chǎn)品實際生產(chǎn)過程的工藝、工序名稱一致。5.2生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地：應(yīng)與“申請人基本情況

7、中”生產(chǎn)場所地址一致。6 食品小作坊登記他申請材料清單：應(yīng)與實際提交的材料清單相符并順序一致。三、應(yīng)當提交的申請材料及裝訂順序食品生產(chǎn)許可證申請書：申請書封面聲明申請人基本情況食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員產(chǎn)品信息表食品生產(chǎn)加工產(chǎn)所信息表食品生產(chǎn)許可其他申請材料清單。1.開辦者身份證明：身份證復印件。2.從業(yè)人員健康證明：健康證復印件，多證合并復印。3.主要食品原輔料清單：寫清生產(chǎn)申報產(chǎn)品所需要的全部原料、輔料、添加劑名稱。名稱應(yīng)為產(chǎn)品包裝上的標準名稱。4.執(zhí)行的食品安全標準復印件或食品生產(chǎn)工藝流程圖：申報的產(chǎn)品有國家現(xiàn)行有效標準的，提交相關(guān)國家標準復印件。沒有國家標準的，制作工藝流程圖，該流程圖

8、應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品實際生產(chǎn)工藝，標明從原料處理、生產(chǎn)加工直至產(chǎn)品包裝的全部工藝流程。多種產(chǎn)品、多種生產(chǎn)工藝的應(yīng)分別提供工藝流程圖。5.食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖：平面圖應(yīng)標明生產(chǎn)加工場所周圍總的長寬尺寸和總面積；應(yīng)標明食品生產(chǎn)加工場所的整體布局（明示各類生產(chǎn)車間、庫房以及辦公區(qū)、生活區(qū)等）；應(yīng)標注生產(chǎn)加工場所周邊環(huán)境的主要情況（如廠區(qū)周邊的道路名稱、建筑或單位名稱、村莊或居民區(qū)名稱等。6.食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖：該平面圖應(yīng)標明所有功能間的名稱以及主要車間庫房的面積，圖中應(yīng)包括更衣室、各車間、各庫房、各類通道、出入口等。7.食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單7.1設(shè)備、設(shè)施清單：填寫申報產(chǎn)品所需要的原料預處理、加工、包裝等所有設(shè)備、設(shè)施。7.2規(guī)格、型號：根據(jù)設(shè)備銘牌或設(shè)備說明書標明的規(guī)格型號填寫。7.3數(shù)量：應(yīng)填寫實際使用的設(shè)備數(shù)量。7.4檢驗儀器：小作坊能夠進行產(chǎn)品自檢的，填寫產(chǎn)品標準規(guī)定的出廠檢驗項目需要的必備檢驗儀器，按照儀器說明書填寫。8.保證食品安全的規(guī)章制度清單：申請書中列出的制度為必備制度，申請時提交相關(guān)制度的文本。9.申請人營業(yè)執(zhí)照復印件。10.食品小作坊小餐飲登記證