村衛(wèi)生室設(shè)置申請(qǐng)表格

1、附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）： 地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別名 稱選 址所有制形式經(jīng)營(yíng)性質(zhì)床位（牙椅）服務(wù)對(duì)象診療科目投資總額其 他提交文件目錄：設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私

2、人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位（人） （章）組建負(fù)責(zé)人 （章）登 記 號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表52 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)時(shí)間 年 月登記號(hào)所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）其他 （ ）隸屬：（1）中央

3、屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) （盟）屬關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì)（2）內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政地址 法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 m2建筑面積 m2其中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資產(chǎn) 萬(wàn)元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表58 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字：

4、 年 月 日 局長(zhǎng)核批簽字： 年 月 日附表59 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊(cè)資金（資本）職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：床位數(shù)：牙床數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：附表8 資信證明設(shè)置單位（人）地址資金總額： 萬(wàn)元；其 中：固定資金 萬(wàn)元；流動(dòng)資金 萬(wàn)元固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額主管財(cái)務(wù)單位證明 經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬(wàn)元和流動(dòng)資金 萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（

5、公章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（公章）附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無(wú)上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。附表9 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明 衛(wèi)生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況： 特此證明：人事主管部門（章）： 上級(jí)主管部門（章） ： 年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。附表10 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名職