新辦《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)范本9

1、食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱： 經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館 申請(qǐng)日期： 2016 年 3 月 1日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)

2、注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。6. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所

3、稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱周至縣尚村鎮(zhèn)神靈寺幼兒園社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼 所西安市周至縣尚村鎮(zhèn)神靈寺村北斗街26號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 周至縣尚村鎮(zhèn)神靈寺幼兒園內(nèi)倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 （ 注：此欄按實(shí)際情況填寫）單位食堂 備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2.中央廚房：有，無(wú)。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，

4、是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售 （ 注：此欄按實(shí)際情況填寫）預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.特殊食品銷售 保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售 6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售 8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售 10.其他類食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒

5、制售：是，否。申請(qǐng)副本數(shù)（份）1有效期（年）5經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）注：填寫有健康證的職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)（人）注：填寫有健康證的職工人數(shù)郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名張三性別男民族漢職務(wù)負(fù)責(zé)人戶籍登記住址注：填寫法定代表人身份證上的住址證件類型身份證證件號(hào)2200xxxxxxxxxxxxxx固定電話88xxxxx

6、x移動(dòng)電話138xxxxxxxx法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件(只需附A4紙的身份證復(fù)印件,不需將身份證復(fù)印件粘貼在此頁(yè))食品安全專業(yè)技術(shù)人員

7、、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員王五（注：此人應(yīng)有健康證）男漢吉林省長(zhǎng)春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長(zhǎng)138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館食品安全專業(yè)技術(shù)人員王五（注：此人應(yīng)有健康證男漢吉林省長(zhǎng)春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長(zhǎng)138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館備 注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員

8、和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員情況登記表（注：此表如實(shí)填寫，從業(yè)人員必須有健康證）序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位1王小寧女漢周至縣尚村鎮(zhèn)派出所身份他人至縣尚村鎮(zhèn)神靈寺幼兒園36廚師周至縣中醫(yī)醫(yī)院體檢站2任迎雪女漢周至縣尚村鎮(zhèn)派出所身份他人至縣尚

9、村鎮(zhèn)神靈寺幼兒園37廚師周至縣中醫(yī)醫(yī)院體檢站食品安全設(shè)施設(shè)備登記表（注：此表如實(shí)填寫）食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1水池子5粗加工間，洗消間原材料清洗、餐飲具清洗，有標(biāo)識(shí)標(biāo)志有有有洗手、有2消毒柜1洗消間餐飲具消毒，有標(biāo)識(shí)3保潔柜1洗消間餐飲具保潔，有標(biāo)識(shí)4冰箱、冰柜2粗加工間，儲(chǔ)存間生、熟有標(biāo)識(shí)5通風(fēng)排煙設(shè)施1烹飪間有網(wǎng)罩6垃圾桶3粗加工間，洗消間，烹飪間密閉保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽字：年 月 日委托書(shū)茲委托李四（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館 (名稱) 的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自2016年3月1日至2016年 5 月 1 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電