最新Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療ASCO指南建議VIP

1、最新皿期非小細(xì)胞肺癌治療ASCO指南建議川期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最具異質(zhì)性的疾病，通常需要聯(lián) 合多種治療模式，而最佳治療方式和治療順序還存在很大爭議。近日，美 國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO ）發(fā)布指南，對 川期疾病的治療做出建議和討 論。01、治療前的評估和分期1. 對于懷疑川期的 NSCLC患者，應(yīng)首先除外轉(zhuǎn)移性疾病。評估至少應(yīng)包括病史，體格檢查，胸部和上腹部增強(qiáng)CT。對于CT懷疑為轉(zhuǎn)移的病灶，應(yīng)盡可能活檢得到病理診斷。2. 行 CT 評估后，應(yīng)行 PET-CT 和腦增強(qiáng)核磁檢查。對于臨床診斷為 川 期疾病的患者，PET掃描后發(fā)現(xiàn)17%24%為W期 疾病，因此 ASCO 指南將 P

2、ET-CT 寫入建議。3. 對于以根治為治療目標(biāo)的患者， 應(yīng)對縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)行病理評估。 病理 首選內(nèi)鏡技術(shù)，不可行時(shí)也可以手術(shù)確認(rèn)。單純 CT 對縱隔淋巴結(jié)的敏感性為 0.61 ，特異性為 0.79 ， PET-CT 可將 敏感性和特異性提高至 0.85 和 0.90 ，但是準(zhǔn)確性依舊不足。分析發(fā)現(xiàn)超聲支氣管鏡（EBUS）和縱隔鏡的敏感性及特異性類似，都是可選的方法。4. 對于川期疾病，幵始任何治療前應(yīng)行多學(xué)科討論。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少包括腫瘤內(nèi)科、放療科和胸外科。研究表明嚴(yán)格遵循多學(xué)科診療建議的患者比偏離建議的患者具有更好的總生存（OS）和無進(jìn)展生存（ PFS）。02、是否手術(shù)1. 對于川A

3、（ N2 ） NSCLC患者，滿足以下條件則應(yīng)考慮在誘導(dǎo)治療后手 術(shù)治療（±輔助治療） ：原發(fā)腫瘤和受累淋巴結(jié)有可能完全（ R0 ）切除；N3 淋巴結(jié)未受累；預(yù)計(jì)圍手術(shù)期（90天）死亡率 < 5% o單純化放療和化療（土放療）后手術(shù)都是川期疾病的治療選擇多項(xiàng)隨機(jī)對照研究（RCT）評估了兩種治療模式的優(yōu)劣，結(jié)果顯示手術(shù)組 具有更好的 OS，但是差異不顯著，同時(shí)1項(xiàng)研究顯示手術(shù)組具有更好的 PFS。分析各研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)行全肺切除的患者具有圍手術(shù)期高死亡率，這可能 降低了手術(shù)組的整體 OS，而行肺葉切除的患者具有更好的OS o同時(shí)，良好預(yù)后因素（疾病負(fù)荷低，年輕，更少合并癥， PET

4、 活性低）和 新輔助治療反應(yīng)不應(yīng)作為預(yù)測手術(shù)可改善結(jié)局的指標(biāo)。2. 多學(xué)科會(huì)診后認(rèn)為適合手術(shù)的T4N0患者則可考慮手術(shù)。此類患者手術(shù)切除的 5 年 OS 率可達(dá)到 30% ，圍手術(shù)期治療并未顯著 改善OS，最佳治療可能是手術(shù)后輔助化療?？傊?，非外科醫(yī)生不得將川期患者排除在手術(shù)考慮之外。同時(shí)，治療決策應(yīng)考慮到驅(qū)動(dòng)基因情況，目前可用的治療手段和患者特征。03、是否行新輔助治療1. 符合上文手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)考慮新輔助治療。目前還沒有 川期RCT直接對比 川期NSCLC患者行新輔助治療和 輔助治療的優(yōu)劣，對比早期疾?。↖U期）的研究如NATCH研究顯示 新輔助和輔助治療具有相似的生存。新輔助治療的劣勢

5、在于可能由于早期進(jìn)展或毒性而延遲手術(shù)，優(yōu)勢在于患 者對系統(tǒng)治療依從性更高，降期可增加手術(shù)幾率，早期消除微轉(zhuǎn)移灶，和 評估新輔助治療的療效。2. 擬行手術(shù)的N2疾病患者應(yīng)接受新輔助化療或新輔助化放療。新輔助治療患者具有更好的縱隔降期、病理完全緩解（pCR）和更高的R0 切除率。目前研究顯示放療的加入不能顯著改善最終OS，因此新輔助化療是優(yōu)選的治療方式。3. 可切除肺上溝瘤患者，應(yīng)行新輔助同步化放療。對于肺上溝瘤患者，達(dá)到局部控制的患者具有更佳生存，且患者常表現(xiàn)出 臂叢神經(jīng)侵犯、 Horner 綜合征、水腫、氣短等嚴(yán)重癥狀，因此局部控制 尤為重要。SWOG 9416和SWOG S0220等研究均顯

6、示出三聯(lián)療法可 達(dá)到更好的局部控制。04、是否行輔助治療1. 未接受新輔助治療的手術(shù)患者應(yīng)行含鉑方案輔助化療LACE 協(xié)作組進(jìn)行的 meta 分析顯示輔助化療可帶來 5.4% 的 5 年OS獲益，川期疾病患者獲益最為明顯。2. 對于具有 EGFR 19 外顯子缺失或 21 外顯子 L858R 突變患者， 在鉑 類化療后應(yīng)予奧希替尼輔助治療。ADAURA 研究顯示出奧希替尼輔助治療可為I B川期EGFR突變患者 帶來顯著獲益，特別是 川A期患者，無病生存期（DFS）HR可達(dá)到0.12， 顯著降低了 88% 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。盡管 ADAURA 研究中輔助化療并非必需， 但考慮到化療為此類人群帶來 的獲

7、益， ASCO 委員會(huì)還是建議輔助含鉑方案化療后再接受奧希替尼治 療。3. 對于接受新輔助或輔助治療的完全切除 N2 患者，不應(yīng)常規(guī)使用術(shù)后 放療（ PORT）。Lung ART 等研究公布結(jié)果，顯示 PORT 并未改善 N2 患者生存，且具 有心臟毒性、肺毒性等風(fēng)險(xiǎn)，因而不常規(guī)應(yīng)用。05、不可切除川期 NSCLC患者的最佳治療1. 同步化放療優(yōu)于序貫化放療。匯總 11 項(xiàng) RCT 研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，和序貫治療相比，同步化放療可顯著改善OS、反應(yīng)率和腫瘤復(fù)發(fā)控制。但是同步化放療可能增加34級食管毒性和遲發(fā)性肺毒性。2. 同步化放療的化療方案應(yīng)為含鉑雙藥方案，優(yōu)選順鉑 +依托泊甙( EP)，卡鉑

8、+紫杉醇，順鉑+培美曲塞(非鱗癌)，或順鉑+長春瑞濱。EP方案是經(jīng)典同步化放療方案。PROCLAIM等研究顯示如上所列化療方 案預(yù)后無顯著差異，故而均可使用。3. 對于不適合行同步治療的患者，序貫化放療優(yōu)于單純放療。和單純放療相比，序貫化放療具有更好的PFS和OS結(jié)果。4. 接受同步化放療的患者，最佳放療劑量為60 Gy o目前研究顯示 6070 Gy 的劑量在經(jīng)過選擇的患者中也可應(yīng)用， 但是應(yīng)注意肺、心臟和食管 毒性。RTOG 7301 、 RTOG 0617 等研究探索了 40 74 Gy 等放療劑量范圍， 發(fā)現(xiàn)60 Gy可達(dá)到最佳生存。ECOG 2597等研究顯示最高劑量不應(yīng)超 過70 Gy，故目前64 Gy、66 Gy等劑量也可使用，但應(yīng)注意患者選擇。放療方式方面，調(diào)強(qiáng)放療和質(zhì)子束有助于帶來更好結(jié)局。5. 對于不適合化療的患者， 單純放療可考慮將劑量增加， 或?qū)⒚看蝿┝坑?.15 Gy 低分割至 4 Gyo6. 對于同步化放療后疾病未進(jìn)展的患者，可行度伐利尤單抗鞏固治療12個(gè)月。PACIFIC 研究顯示度伐利尤單抗鞏固治療可降低 48% 的進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此是目前同步化放療后的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。但是事后分析顯示 PD-L1陰