中國人群雙胎胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)(全文)

1、中國人群雙胎胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)（全文）使用單胎生長曲線評估雙胎胎兒生長情況，可能會導(dǎo)致過度監(jiān)測和過 度治療。針對中國人群雙胎胎兒生長的標(biāo)準(zhǔn)是目前研究熱點(diǎn)。同濟(jì)大 學(xué)附屬上海第一婦嬰保健院孫路明教授的團(tuán)隊(duì)和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬新華醫(yī)院的張軍教授合作完成了我國雙胎胎兒的生長標(biāo)準(zhǔn)，于 2021 年 6 月 22 日發(fā)表在 BMC Pregnancy&Childbirth1（該研究目的是基于胎兒超聲生物測量指標(biāo)，建立中國雙胎胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)，并將其與 Zhang的方法（張軍教授）2建立的曲線以及其他文獻(xiàn) 報(bào)道的雙胎胎兒生長曲線進(jìn)行比較。研究對象為上海第一婦嬰保健院胎兒醫(yī)學(xué)科雙胎專病門診于2014年至

2、2017年建立的前瞻性雙胎隊(duì)列中的無并發(fā)癥雙胎妊娠。采用平滑的混合線性模型計(jì)算單絨（monochorionic，MC ）和雙絨（dichorionic ，DC ）雙胎胎兒生長百分位數(shù)。同時，采用張軍教授等提出的基于模型調(diào)整的方法建立雙胎生長曲線，還比較了所建立的雙胎生長標(biāo)準(zhǔn)與Hadlock 標(biāo)準(zhǔn)（單胎）在預(yù)測不良圍產(chǎn)期結(jié)局中的效能。研究共納入雙胎妊娠 398例，包括214例MC和582例DC活產(chǎn)兒MC雙胎兒的體重略輕于 DC雙胎兒，但在整個妊娠期中差異均較小， 建立的雙胎胎兒體重標(biāo)準(zhǔn)與用張軍教授等2的方法建立的標(biāo)準(zhǔn)相近。與美國、巴西、意大利和英國的標(biāo)準(zhǔn) /參考值相比，該研究建立的雙胎生長曲線第

3、50百分位數(shù)與之相近，但第5和95百分位數(shù)或第10和90百分位數(shù)之間的范圍較窄。與Hadlock 標(biāo)準(zhǔn)相比，采用該研究的雙胎生長曲線篩查出的SGA發(fā)生新生兒死亡或不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)（與非SGA比較）顯著升高。該研究建立了基于中國人群的雙胎正常胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)；MC與DC雙胎之間的差異無臨床意義。中國雙胎胎兒體重第50百分位數(shù)與其他種族/民族相近，但曲線范圍明顯較窄。與Hadlock 標(biāo)準(zhǔn)相比，在雙胎妊娠中，該研究建立的曲線預(yù)測低出生體重兒是否發(fā)生不良圍產(chǎn)期 結(jié)局的能力更強(qiáng)。同時也證明了張軍教授等2提出的方法適用于中國雙胎胎兒，建議其他國家/地區(qū)可根據(jù)需要，使用張軍教授的方法建立自己的雙胎曲線。我

4、們的研究選取隊(duì)列中健康雙胎妊娠（排除妊娠合并癥、并發(fā)癥及胎兒各種異常）為研究對象。自孕1114周幵始對 MC雙胎進(jìn)行每 2周1次、DC雙胎每4周1次超聲評估，孕周的精準(zhǔn)判斷基于早孕期 超聲測量的胎兒頭臀徑（10周前經(jīng)陰道測量，11周后經(jīng)腹部測量）。孕16周后根據(jù)雙胎孕期超聲生物測量指標(biāo)（雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長）估算胎兒體重（ estimated fetal weight ，EFW），采用混合線性模型，建立中國雙胎胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)，并將其與Zhang等2的方法建立的曲線以及其他文獻(xiàn)報(bào)道的雙胎胎兒生長曲線進(jìn)行比較；所有 胎兒生物測量指標(biāo)均由3位經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范培訓(xùn)的胎兒醫(yī)學(xué)?？频某曖t(yī)生測量，以減少

5、測量誤差。研究采用了混合線性模型，同時考慮 了同一個孕婦雙胎之間生長的相關(guān)性以及同一個胎兒多次測量的相關(guān)性，以獲得更加正確的雙胎胎兒的生長曲線；最后通過與Hadlock曲線的比較，初步驗(yàn)證了已建立曲線在預(yù)測SGA新生兒死亡或不良圍產(chǎn)期結(jié)局的能力。本研究的一個重要發(fā)現(xiàn)，即中國人群雙胎生長曲線第50百分位數(shù)（50th ）與國外其他研究的結(jié)果非常相似，但中國人群雙胎生長曲線第5和95百分位數(shù)（5th和95th ）或第10和90百分位數(shù)（10th和90th ）之間的范圍較窄。換句話說，中國人群小胎兒（即5th或10th以下的）的體重平均高于國外同孕齡的小胎兒，而中國人群大胎兒（即90th或95th以上

6、的）的體重低于國外同孕齡的大胎兒。如果采用國外已建立的雙胎生長曲線來評估中國雙胎胎兒，貝V可能會高估SGA的比例，即將有更多的正常的胎兒被誤診為SGA ;另一方面，可能會低估大于胎齡兒（90th ）的比例，即漏診一部分大于胎齡兒。所謂的“胎兒生長曲線”一般有兩種，一種是標(biāo)準(zhǔn)（ sta ndard ），種 是參考值（referenee ）。建立標(biāo)準(zhǔn)需要滿足以下幾個條件：（1 ）研究對象是正常低危孕婦、 無并發(fā)癥、正常胎兒；（2）精確可靠的孕周；（3）精確的超聲測量值；（4） 一個胎兒孕期連續(xù)多次測量（可用來建立生長曲線和生長速率標(biāo)準(zhǔn)）或者一個胎兒孕期只貢獻(xiàn)一個點(diǎn)的超聲測量值（可用來計(jì)算各孕周的胎

7、兒生長參數(shù)的百分位數(shù)）。建立標(biāo)Hadlock準(zhǔn)的樣本量不一定要很大，但對數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求很高。確定 超聲標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)都不多，但該標(biāo)準(zhǔn)至今被廣泛應(yīng)用，在適當(dāng)?shù)娜巳褐?依然適用。建立人群參考值需要滿足以下幾個條件：（1）較大的樣本，包括正常和不正常人群；（2）人群有較好的代表性；（ 3）精確可靠的孕周；（4）精確的超聲測量值；（5 ）一個胎兒孕期只貢獻(xiàn)一個點(diǎn)的超聲測 量值（可用來計(jì)算各孕周的胎兒生長參數(shù)的百分位數(shù)）。無論是標(biāo)準(zhǔn)還是人群參考值，精確的孕周和超聲測量值是評判該工具 質(zhì)量的最基本條件。同時，一個好的胎兒生長曲線，應(yīng)該是盡量把高 危的小胎兒識別出來進(jìn)行密切監(jiān)測和加強(qiáng)臨床管理，同時又減少不必 要地納入非高危胎兒，以減少不必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)測和醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；谶@些原則，孫路明教授團(tuán)隊(duì)以前瞻性隊(duì)列為基礎(chǔ)，建立了中國雙 胎的生長標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)闡述了研究方法和數(shù)據(jù)質(zhì)量，并與其他標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 了比較，證實(shí)了建立中國雙胎生長標(biāo)準(zhǔn)的重要性。誠然，對于一個