腫瘤病例管理基本數(shù)據(jù)集標準

1、ICS ×××××××× ××備案號：×××-××××HRB04.03（試 行）腫瘤病例管理基本數(shù)據(jù)集Basic dataset of cancer case management中華人民共和國衛(wèi)生部2009-××-××發(fā)布 2009-××-××實施中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準目 次前 言II1 范圍12 規(guī)范性引用文件13 術(shù)語和縮略語13.1 術(shù)

2、語13.2 縮略語14 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)15 數(shù)據(jù)元目錄25.1 數(shù)據(jù)元屬性25.2 數(shù)據(jù)元值域代碼表106 數(shù)據(jù)元索引15前 言腫瘤病例管理基本數(shù)據(jù)集是我國居民健康檔案衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標準的組成部分之一。本標準旨在為腫瘤病人管理信息提供一套術(shù)語規(guī)范、定義明確、語義語境無歧義的基本數(shù)據(jù)元集標準，以規(guī)范腫瘤病人管理基本記錄內(nèi)容，實現(xiàn)腫瘤病人管理信息在收集、存儲、發(fā)布、交換等應(yīng)用中的一致性和可比性，保證腫瘤病人管理信息的有效交換、統(tǒng)計和共享。本標準以惡性腫瘤病例報告卡和惡性腫瘤病例隨訪卡中各記錄項為對象，以數(shù)據(jù)元為標識單元，按照摘要式目錄格式編制。包含60個數(shù)據(jù)元，10個數(shù)據(jù)元值域代碼表。本標準由中

3、華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會提出；本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部歸口；本標準負責(zé)起草單位：上海市疾病預(yù)防控制中心；本標準的主要起草人：腫瘤病例管理基本數(shù)據(jù)集1 范圍本標準對腫瘤病例管理基本數(shù)據(jù)集的內(nèi)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼標準。本標準適用于腫瘤病例管理監(jiān)測機構(gòu)、提供行為指導(dǎo)的相關(guān)醫(yī)療保健機構(gòu)及衛(wèi)生行政部門。2 規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標準。但是，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準

4、。GB/T 2260-2007 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼GB/T 2261.1-2003 個人基本信息分類與代碼 第1部分 人的性別代碼GB/T 2659 世界各國和地區(qū)名稱代碼GB 3304-1991 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T 17538-1998 全國干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)ICD-O-3 國際腫瘤學(xué)分類標準編碼ICD-10 國際疾病分類標準編碼WS/T 303-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則WS/T 305-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范WS/T 306-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則WS/T XXX-2009 健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范200

5、7 中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心中國慢性病及其危險因素監(jiān)測指導(dǎo)手冊（2007）3 術(shù)語和縮略語WS/T XXX-2009中包含的術(shù)語和縮略語適用于本標準，本標準中僅列出未包含的術(shù)語和縮略語。3.1術(shù)語腫瘤病人隨訪卡 Cancer Case Management是由依法許可的醫(yī)療保健機構(gòu)在腫瘤病病例管理過程中記錄腫瘤病人管理信息的醫(yī)學(xué)記錄卡。3.1縮略語無。4 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)本數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見表（1）。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值標識信息子集數(shù)據(jù)集名稱腫瘤病例管理基本數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)集標識符HRB04.03數(shù)據(jù)集發(fā)布方單位名稱中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標準專

6、業(yè)委員會關(guān)鍵詞腫瘤病例管理數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類類目名稱公共衛(wèi)生疾病管理內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要記錄腫瘤病人診斷及其隨訪管理的信息。 數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元腫瘤TNM分期代碼、腫瘤診斷依據(jù)代碼、腫瘤家族史標志、卡氏評分值、腫瘤化療療程次數(shù)5 數(shù)據(jù)元目錄5.1 數(shù)據(jù)元屬性5.1.1 公用屬性本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表（2）。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標識類版本V1.0注冊機構(gòu)中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會相關(guān)環(huán)境健康檔案關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機構(gòu)中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心注冊狀態(tài)提交機構(gòu)上海市疾病預(yù)防控制中心 5.1.2 其他屬性內(nèi)部標識符數(shù)據(jù)元標

7、識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值HRBHR記錄表單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予本人記錄表單的順序號SAN.20HRB腫瘤病情告知病人情況類別代碼標識病情告知病人情況類別的代碼SN11.是 2.否 3.不詳HRBHR門診號按照某一特定編碼規(guī)則賦予門診就診對象的順序號SAN.10HRBHR住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號SAN.10HRBHR.01身份證件-類別代碼標識本人身份證件類別的代碼SN1CV0100.04身份證件類別代碼HRBHR.02身份證件-號碼公民身份證件上唯一的、終身不變的法定標識符SAN.18HRBHR姓名本人在公安戶籍管理部門

8、正式登記注冊的姓氏和名稱SA.30HRBHR性別代碼標識本人生理性別的代碼SN1GB/T 2261.1-2003 個人基本信息分類與代碼 第1部分 人的性別代碼HRBHR民族代碼標識本人所屬民族類別的代碼SN2GB 3304-1991 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼HRB出生日期本人出生當(dāng)天的公元紀年日期DD8HRBHR職業(yè)類別代碼(國標)標識本人當(dāng)前職業(yè)類別的代碼SAN.3GB/T 6565-1999 職業(yè)分類與代碼HRBHR工作單位名稱本人工作單位的組織機構(gòu)名稱SA.70HRBHR地址類別代碼標識地址類別的代碼SN1CV0300.01地址類別代碼HRBHR行政區(qū)劃代碼標識中華人民共和

9、國縣級及縣級以上行政區(qū)劃的代碼SN6GB/T 2260-2007 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼HRBHR.01地址-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地址中的省、自治區(qū)或直轄市名稱SA.20HRBHR.02地址-市（地區(qū)）地址中的市或地區(qū)名稱SA.20HRBHR.03地址-縣（區(qū)）地址中的縣或區(qū)名稱SA.20HRBHR.04地址-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）地址中的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或城市的街道辦事處名稱S A.20HRBHR.05地址-村（街、路、弄等）地址中的村或城市的街、路、里、弄等名稱SA.20HRBHR.06地址-門牌號碼地址中的門牌號碼SAN.20HRBHR郵政編碼由阿拉伯?dāng)?shù)字組成，用來表示與地址對應(yīng)的郵局及其投遞區(qū)

10、域的郵政通信代號SN6HRBHR.01聯(lián)系電話-類別聯(lián)系電話所屬者類別的名稱SA.20HRBHR.02聯(lián)系電話-類別代碼標識聯(lián)系電話所屬者類別的代碼SN1CV0400.01聯(lián)系電話類別代碼HRBHR.03聯(lián)系電話-號碼電話號碼，包括國際、國內(nèi)區(qū)號和分機號SN.20HRBHR電子郵件地址本人的電子郵箱名稱SAN.20HRB腫瘤診斷代碼標識腫瘤國際疾病分類的代碼SAN7ICD-10 國際疾病分類標準編碼HRB腫瘤學(xué)分類代碼標識確診腫瘤國際腫瘤學(xué)分類的代碼SAN7ICD-O-3 國際腫瘤學(xué)分類標準編碼HRBHR病理號病人病理檢查登記順序號SAN.18HRB腫瘤TNM分期代碼標識惡性腫瘤TNM分期的代

11、碼SN1UICC 惡性腫瘤TNM分期代碼HRB腫瘤臨床分期代碼標識腫瘤臨床分期的代碼SN1CV5502.17腫瘤臨床分期代碼HRB首次就診日期第一次就診時的公元紀年日期DD8HRB確診日期明確診斷的公元紀年日期DD8HRB腫瘤診斷依據(jù)代碼標識腫瘤診斷依據(jù)的代碼SN2CV5201.20腫瘤診斷依據(jù)代碼HRBHR填報單位名稱填報單位的組織機構(gòu)名稱SAN.70GB/T 17538-1998 全國干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)HRBHR報告醫(yī)師姓名報告醫(yī)師在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱SA.30HRB填報日期填報記錄表單時的公元紀年日期DD8HRB戶口遷移日期戶口遷移時的公元紀年日期DD8

12、HRB撤銷隨訪管理日期撤銷隨訪管理的公元紀年日期DD8HRB撤銷隨訪管理原因代碼標識撤銷隨訪管理原因類別的代碼SN1CV5202.12撤銷隨訪管理原因代碼HRB腫瘤家族史標志表示是否存在腫瘤家族史LT/FHRBHR患者與本人關(guān)系代碼標識患者與本人家庭和社會關(guān)系類別的代碼SN2CV0218.01家庭和社會關(guān)系代碼HRB腫瘤家族史瘤別家族成員所患腫瘤的國際疾病分類代碼SAN7ICD-10 國際疾病分類標準編碼HRB腫瘤病人治療方式代碼標識腫瘤病人治療情況的代碼SN1CV5201.21腫瘤病人治療方式代碼HRBHR手術(shù)機構(gòu)名稱施行手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)的組織機構(gòu)名稱SAN.70GB/T 17538-1998

13、 全國干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)HRB手術(shù)日期手術(shù)操作時的公元紀年日期DD8HRB腫瘤手術(shù)性質(zhì)代碼標識腫瘤手術(shù)性質(zhì)的代碼SN11.根治 2.姑息 3.探查HRBHR腫瘤放療機構(gòu)名稱施行放療的組織機構(gòu)名稱SAN.70GB/T 17538-1998 全國干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)HRBHR腫瘤化療機構(gòu)名稱施行化療的醫(yī)院的組織機構(gòu)名稱SAN.70GB/T 17538-1998 全國干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)HRB腫瘤化療療程次數(shù)施行化療的療程次數(shù)SN2HRB腫瘤病人目前疾病情況類別代碼標識對象目前疾病情況類別的代碼SN11.穩(wěn)定 2.好轉(zhuǎn) 3.惡化HRB復(fù)發(fā)-標志表示疾病是否復(fù)發(fā)LT/F

14、HRB復(fù)發(fā)-次數(shù)兩次隨訪內(nèi)復(fù)發(fā)的累計值SN1HRB復(fù)發(fā)日期發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的公元紀年日期DD8HRB腫瘤病人轉(zhuǎn)移-標志表示是否發(fā)生腫瘤病灶轉(zhuǎn)移LT/FHRB腫瘤病人轉(zhuǎn)移-部位腫瘤病人病灶轉(zhuǎn)移部位的具體描述SAN.100HRB腫瘤病人指導(dǎo)內(nèi)容代碼標識對腫瘤病人指導(dǎo)內(nèi)容種類的代碼SN1CV5401.02腫瘤病人指導(dǎo)內(nèi)容代碼HRB卡氏評分值利用卡勞夫斯基（Karnofsky）評分表評價值NN.3HRBHR社區(qū)管理醫(yī)師姓名社區(qū)管理醫(yī)師在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱SA.30HRB隨訪日期進行醫(yī)學(xué)隨訪時的公元紀年日期DD8HR腫瘤診療機構(gòu)代碼標識腫瘤診療機構(gòu)的代碼SN1CV2101.02腫瘤診療

15、機構(gòu)代碼5.2 數(shù)據(jù)元值域代碼表CV0100.04身份證件類別代碼值值含義說 明01居民身份證02居民戶口簿03護照04軍官證（士兵證）05駕駛執(zhí)照99其他CV0300.01地址類別代碼值值含義說 明01戶籍住址默認值02工作場所地址03家庭常住住址04通訊地址05暫住地址06出生地址07產(chǎn)后修養(yǎng)地址08變遷地址09現(xiàn)住址99其他地址CV0400.01聯(lián)系電話類別代碼值值含義說 明01本人電話02配偶電話03監(jiān)護人電話04家庭電話05本人工作單位電話06居委會電話99其他CV5502.17腫瘤臨床分期代碼值值含義說 明10-期2期3期4期5無法判定CV5201.20腫瘤診斷依據(jù)代碼值值含義說

16、明01臨床是否依據(jù)臨床診斷的選項02X線是否依據(jù)普通X線攝片診斷的選項03超聲波是否依據(jù)超聲波診斷的選項04CT是否依據(jù)CT、MRI等特殊檢查診斷的選項05內(nèi)窺鏡是否依據(jù)內(nèi)窺鏡診斷的選項06核磁共振是否依據(jù)核磁共振診斷的選項07手術(shù)（無病理）是否依據(jù)手術(shù)（無病理）診斷的選項08尸檢（無病理）是否依據(jù)尸檢（無病理）的選項09生化是否依據(jù)生化檢查診斷的選項10免疫是否依據(jù)免疫檢查診斷的選項11血片是否依據(jù)血片診斷的選項12細胞學(xué)是否依據(jù)細胞學(xué)診斷的選項13病理（繼發(fā)）是否依據(jù)病理（繼發(fā)）診斷的選項14病理（原發(fā)）是否依據(jù)-病理（原發(fā)）診斷的選項15尸檢（有病理）是否依據(jù)尸檢（有病理）診斷的選項16

17、不詳是否診斷不詳?shù)倪x項17死亡補發(fā)病是否依據(jù)死亡補充發(fā)病的選項CV5202.12撤銷隨訪管理原因代碼值值含義說 明1誤診2拒訪3寄居外地4戶口遷往外地9其它CV0218.01家庭和社會關(guān)系代碼值值含義說 明0本人01本人1配偶10 其他情況配偶11夫12妻2子20兒子21養(yǎng)子包括繼子22女婿23 其他兒子3女30女兒31養(yǎng)女32兒媳33 其他女兒4孫子、孫女或外孫子、外孫女40孫子包括孫女或外孫子、外孫女41孫子42孫女43外孫子44外孫女45孫媳婦包括外孫媳婦46孫女婿包括外孫女婿47曾孫子48曾孫女49 其他孫子5父母50父母51父親52母親53公公54婆婆55岳父56岳母57繼父58繼母

18、59 其他父母關(guān)系6祖父母或外祖父母60祖父母61祖父62祖母63外祖父64外祖母65 配偶的祖父母66 曾祖父67 曾祖母68 配偶的曾祖父母69 其他祖父母包括外祖父母7兄、弟、姐、妹70兄弟姐妹71兄72嫂73弟74弟媳75姐姐76姐夫77妹妹78妹夫79 其他兄弟姐妹8其他80其他81伯父82伯母83叔父84嬸母85舅父86舅母87姨父88姨母89姑父90姑母91堂兄弟包括堂姐妹92表兄弟包括表姐妹93侄子94侄女95外甥96外甥女97其他親屬98保姆99非親屬注：引自GJB 6495.12008 家庭和社會關(guān)系代碼表CV5201.21腫瘤病人治療方式代碼值值含義說 明1手術(shù)從確診到首

19、次訪視或兩次訪視之間是否經(jīng)過手術(shù)治療2化療從確診到首次訪視或兩次訪視之間是否經(jīng)過化療治療3放療從確診到首次訪視或兩次訪視之間是否經(jīng)過放射治療4中藥從確診到首次訪視或兩次訪視之間是否經(jīng)過中藥治療5免疫從確診到首次訪視或兩次訪視之間是否經(jīng)過免疫治療6介入從確診到首次訪視或兩次訪視之間是否經(jīng)過介入治療7對癥治療從確診到首次訪視或兩次訪視之間是否經(jīng)過對癥治療8止痛治療從確診到首次訪視或兩次訪視之間是否經(jīng)過止痛治療9其他治療從確診到首次訪視或兩次訪視之間是否經(jīng)過其它治療CV5401.02腫瘤病人指導(dǎo)內(nèi)容代碼值值含義說 明1督導(dǎo)隨訪醫(yī)生在本次隨訪時對病人是否進行該腫瘤患病情況的指導(dǎo)2用藥醫(yī)生在本次隨訪時對病人是否進行用藥的指導(dǎo)3飲食醫(yī)生在本次隨訪時對病人是否進行飲食、營養(yǎng)的指導(dǎo)4康復(fù)醫(yī)生在本次隨訪時對病人是否進行康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)5家床醫(yī)生在本