等級(jí)醫(yī)院評(píng)審需要培訓(xùn)的內(nèi)容

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審需要培訓(xùn)的內(nèi)容一、培訓(xùn)流程：   全年培訓(xùn)計(jì)劃   培訓(xùn)通知   培訓(xùn)簽到表   現(xiàn)場(chǎng)照片   培訓(xùn)課件   培訓(xùn)考核試題及成績(jī)   培訓(xùn)筆記   二、培訓(xùn)要求：     不同的培訓(xùn)，培訓(xùn)要求也不盡相同。部分培訓(xùn)，要求對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容完全掌握，在評(píng)審細(xì)則上，該部分內(nèi)容要求相關(guān)人員“知曉”，則相關(guān)人員必須牢牢記?。?/p>

2、如工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等）；其余培訓(xùn)，應(yīng)掌握考核試題內(nèi)容，評(píng)審專家會(huì)對(duì)該部分試題作抽查提問(wèn)；  考核試題應(yīng)盡量包含培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)試題為10道選擇（50分），5個(gè)判斷（20分），2個(gè)簡(jiǎn)答（30分）；評(píng)審期間培訓(xùn)試題被抽查時(shí)，必須回答正確。培訓(xùn)考核，盡量不要每人每次都是滿分試題，無(wú)法體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。 三、全院培訓(xùn)    醫(yī)務(wù)科需保留培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)通知、簽到表、現(xiàn)場(chǎng)照片、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)考核試題及成績(jī)；   培訓(xùn)個(gè)人需保留培訓(xùn)筆記； 四、科室內(nèi)培訓(xùn)     科

3、室內(nèi)保留材料為除培訓(xùn)通知外其余6項(xiàng)。章節(jié)評(píng)審條款需要培訓(xùn)的內(nèi)容涉及科室分類及要求第一章醫(yī)院功能任務(wù)四、應(yīng)急管理1.4.3.1開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略A 定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。A、重大傳染病歸院感科B、重大自然災(zāi)害歸保衛(wèi)科1.4.4.1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力C 醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。B 培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。

4、A、重大傳染病歸院感科B、重大自然災(zāi)害歸保衛(wèi)科1.院級(jí) 安全知識(shí)與應(yīng)急技能； 有計(jì)劃、培訓(xùn)、考核；五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研1.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)C承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)?？平炭?院級(jí) 鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)B 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)醫(yī)?？?院級(jí)：預(yù)約與轉(zhuǎn)診制度流程 二、門(mén)診流程管理2.2.3.2有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力C 有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、

5、后勤保障等。醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、設(shè)備科、總務(wù)科1.門(mén)診 門(mén)診突發(fā)事件處理預(yù)案培訓(xùn)， 門(mén)診應(yīng)急技能培訓(xùn)見(jiàn)全院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)三、急診綠色通道管理2.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”C 1、急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2、若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3、有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。B 對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。A 急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過(guò)2

6、年，有記錄。醫(yī)務(wù)科、科教科、護(hù)理部急診 急診專業(yè)年度培訓(xùn)計(jì)劃（理論與操作、各種設(shè)備） 計(jì)劃、培訓(xùn)、考核、再培訓(xùn)2.3.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者C 檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握履職要求。醫(yī)務(wù)科、科教科、護(hù)理部急診 分診培訓(xùn)2.3.4.2（）對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位B 有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科、科教科、護(hù)理部急診 重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各

7、種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能C 1、有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。2、經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。醫(yī)務(wù)科、科教科、護(hù)理部見(jiàn)2.3.1.3條款2.3.6.1有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄C 對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。醫(yī)務(wù)科急診  規(guī)章制度培訓(xùn)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

8、2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者B 有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4.全院 住院服務(wù)流程培訓(xùn)六、保障患者合法權(quán)益2.6.5.1醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循C 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科5.全院醫(yī)護(hù) 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者知情權(quán)利七、投訴管理2.7.1.1（）貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并

9、答復(fù)投訴人C 定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。醫(yī)務(wù)科6.全院 醫(yī)療安全法律法規(guī)、醫(yī)院投訴管理辦法培訓(xùn)2.7.4.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門(mén)培訓(xùn)，有記錄C 對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門(mén)培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。醫(yī)務(wù)科7.全院 醫(yī)療糾紛防范及處理培訓(xùn)八、就診環(huán)境管理2.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效C 開(kāi)展相關(guān)的培訓(xùn)與教育宣傳科8.全院 創(chuàng)建平安醫(yī)院培訓(xùn)第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.2.1（）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療

10、活動(dòng)中應(yīng)遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求C 對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科9.全院  手衛(wèi)生培訓(xùn)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1.1（）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程C 有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科10.全院 不良事件報(bào)告制度第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人A 院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。辦公室、人事科二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度C 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌

11、握并遵循本崗位相關(guān)制度。醫(yī)務(wù)科11.全院 核心制度培訓(xùn) 科室 工作制度及崗位職責(zé)培訓(xùn)4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南C 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。醫(yī)務(wù)科科室  診療規(guī)范及指南培訓(xùn)4.2.3.1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核C 1、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。 B 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%。醫(yī)務(wù)科、科教

12、科12.全院醫(yī)護(hù) 三基培訓(xùn) 計(jì)劃、培訓(xùn)制度 臨床科室  三基培訓(xùn)4.2.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)C 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%。醫(yī)務(wù)科13.全院 患者安全目標(biāo)培訓(xùn) 4.2.4.3開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)C 1、有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 70%。3、有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的

13、計(jì)劃并實(shí)施。B 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%。A 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。醫(yī)務(wù)科、科教科14.全院  醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案培訓(xùn)計(jì)劃、患者安全典型案例  重點(diǎn)科室  醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)4.2.5.1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1-2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作C 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。辦公室15.醫(yī)院 院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員 質(zhì)量管理培訓(xùn)4.2.5.2各科室質(zhì)量與安

14、全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作C 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、科教科16.全院 各臨床、醫(yī)技科室主任及質(zhì)控員 質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn) 4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)C 1、根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2、開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。B 定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。A 培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用 PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。辦公室、人事科、醫(yī)務(wù)科、科教科17全院人員 

15、;質(zhì)量與安全培訓(xùn) 有計(jì)劃、有培訓(xùn)，有記錄 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)C 對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。醫(yī)務(wù)科18、全院 相關(guān)科室 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷C 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、科教科19全院醫(yī)護(hù) 病情評(píng)估培訓(xùn)4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南

16、、臨床路徑，規(guī)范診療行為C 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)科、科教科20全院培訓(xùn) 藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑 4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物C 實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。藥劑科、科教科、醫(yī)務(wù)科21全院培訓(xùn)  規(guī)范使用與管理抗菌藥物4.5.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理C 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育辦公室科室 質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)4.5.6.3根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)C 將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本

17、內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。醫(yī)務(wù)科、病案室22全院醫(yī)師 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度C 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科23全院 手術(shù)科室 病情評(píng)估與術(shù)前討論制度培訓(xùn) 4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意C 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科24全院 手術(shù)科室  手術(shù)前履行知情同意培訓(xùn)4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度C 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科25全院 手術(shù)科室 重大手術(shù)報(bào)告審批制度培訓(xùn)4.6.4.2有急診手術(shù)

18、管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全C 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科26全院 手術(shù)科室 急診手術(shù)管理措施培訓(xùn)4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求 并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度C 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。藥劑科、醫(yī)務(wù)科27全院 手術(shù)科室 外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)4.6.8.1有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄C 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。辦公室科室 質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)4.6.8.3（）有“非計(jì)劃再次手術(shù)“的監(jiān)測(cè)、原因分析、反

19、饋、整改和控制體系C 對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部28全院 手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員 非計(jì)劃再次手術(shù)制度與流程培訓(xùn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育C 1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。2、每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。醫(yī)務(wù)科、麻醉科29全院 麻醉醫(yī)師 專業(yè)理論培訓(xùn) 技能培訓(xùn) 心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)4.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)B 對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

20、醫(yī)務(wù)科、麻醉科麻醉科 麻醉醫(yī)護(hù) 定期培訓(xùn)4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行C 對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。醫(yī)務(wù)科、麻醉科麻醉科 麻醉及疼痛醫(yī)護(hù)人員 疼痛評(píng)估與治療定期培訓(xùn)4.7.8.2開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)（麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)）C 1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2、相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。B 對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。醫(yī)務(wù)科、麻醉科麻醉科 質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、

21、培訓(xùn)、考核八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)4.8.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求C 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科30院級(jí) 重癥醫(yī)學(xué)的基本技能專業(yè)培訓(xùn)4.8.2.1（）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指證，實(shí)行“危重程度評(píng)分”有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。（重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程；入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估；儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗

22、材管理和使用的規(guī)范與流程）醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等培訓(xùn)4.8.3.1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理C 1、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。2、護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。A 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員 理論考核 技能考核 護(hù)理員、保潔員 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施C 開(kāi)展相關(guān)制

23、度、規(guī)范的培訓(xùn)。(感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé) 、診療規(guī)范等)感控科31院級(jí) 院感科，感染性疾病科，傳染病科 感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé) 、診療規(guī)范培訓(xùn)4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范C對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。感控科同上4.9.2.2對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)C 1、有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)

24、容。2、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。A 根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。感控科感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員  崗前培訓(xùn) 考核、再培訓(xùn) 4.9.3.2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物C 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。感控科32院級(jí) 院感科，感染性疾病科，傳染病科 血液透析科 規(guī)范處理醫(yī)療廢物培訓(xùn) 4.9.4.1有專門(mén)部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。C

25、 有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。感控科33院級(jí) 院感科，感染性疾病科，傳染病科 傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度培訓(xùn)4.9.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練C 1、有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2、定期開(kāi)展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。感控科34全院工作人員 傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)、演練&

26、#160;定期 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)4.10.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基本要求C 護(hù)士接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn)。護(hù)理部34全院工作人員 傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)、演練 定期 4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范C 根據(jù)中醫(yī)特色，開(kāi)展培訓(xùn)與教育活動(dòng)，并有相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)科中醫(yī)科全體 中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范培訓(xùn) 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.11.2.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案C 對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核（

27、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程）。醫(yī)務(wù)科、康復(fù)科康復(fù)科全體 康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案培訓(xùn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備要學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確B 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定。人事科、藥劑科、科教科藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn) 4.14.3.4護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)確保準(zhǔn)確無(wú)誤C 經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。藥劑科、護(hù)理部35全院護(hù)士 

28、;醫(yī)囑處理操作規(guī)范培訓(xùn) 4.14.3.6藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施C 對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。B 有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。藥劑科、科教科藥學(xué)技術(shù)人員 藥學(xué)技能定期培訓(xùn) 差錯(cuò)防范培訓(xùn) 定期4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系C 對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。B 臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對(duì)

29、臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。藥劑科、科教科36院級(jí) 院感科醫(yī)師，微生物檢驗(yàn)技術(shù)人員、臨床藥師、臨床醫(yī)師 抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn) 4.14.5.7（）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理B 1、醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2、醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3、藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。藥劑科、科教科37全院  醫(yī)師、藥師 抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)4.1

30、4.6.2有完善的突發(fā)事件管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行C 有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科38全院 藥學(xué)人員 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn) 4.14.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作B 對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。藥劑科、醫(yī)務(wù)科十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程C 開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。檢驗(yàn)科、科教科檢驗(yàn)科全體人員 

31、安全制度與流程管理、崗位職責(zé)培訓(xùn)4.15.2.3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施C 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。檢驗(yàn)科、科教科檢驗(yàn)科全體人員 實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)培訓(xùn)4.15.2.5實(shí)驗(yàn)室制定各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程B 對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。檢驗(yàn)科、科教科檢驗(yàn)科全體人員 職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練4.15.3.1有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求C 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門(mén)核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。檢驗(yàn)科、科教科分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等檢驗(yàn)人

32、員 相關(guān)培訓(xùn)、考核4.15.3.2不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、轉(zhuǎn)崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)C 1、不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。B 有職能部門(mén)監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。A 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無(wú)超權(quán)限范圍操作。檢驗(yàn)科、科教科、人事科、醫(yī)務(wù)科檢驗(yàn)科 不同實(shí)驗(yàn)室輪崗定期培訓(xùn)4.15.4.5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式B 定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題，開(kāi)展培訓(xùn)。檢驗(yàn)科、科教科39全院醫(yī)護(hù)人員 檢驗(yàn)科與臨床溝通、總結(jié)、培訓(xùn)會(huì)4.15.6.2有完

33、善的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度C 對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。檢驗(yàn)科、科教科40全院護(hù)士 標(biāo)本采集、運(yùn)輸培訓(xùn) 定期4.16.2.3有具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限復(fù)合相關(guān)規(guī)定C 出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13年。B 1、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員90%。2、對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。檢驗(yàn)科、科教科病理科 病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 培訓(xùn)、考核、再培訓(xùn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)4

34、.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位C 有開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。病理科、科教科病理科 質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救要的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程B 科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。放射科、科教科醫(yī)學(xué)影像科 緊急意外搶救流程培訓(xùn) 全院 心肺復(fù)蘇培訓(xùn)4.17.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施B 有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。A 有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資

35、料。放射科、科教科醫(yī)學(xué)影像科 新員工 放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn) 4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量C 有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。放射科、科教科醫(yī)學(xué)影像科 質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn) 十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件C 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、科教科41全院醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn)科 輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度培訓(xùn)4.1

36、8.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循C 相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。（輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范；應(yīng)急用血預(yù)案；用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程；有采集血標(biāo)本的流程）檢驗(yàn)科、科教科42全院醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn)科 輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范；應(yīng)急用血預(yù)案；用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程；采集血標(biāo)本的流程 培訓(xùn) 4.18.2.1輸血科（血庫(kù)）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。檢驗(yàn)科、科教科、護(hù)理部檢驗(yàn)科 輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)

37、理等相關(guān)理論培訓(xùn) 實(shí)踐技能培訓(xùn)4.18.3.2開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血C 為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。檢驗(yàn)科、科教科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科43全院醫(yī)護(hù) 輸血知識(shí)教育培訓(xùn) 1年1次4.18.5.3有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程C 為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。檢驗(yàn)科、科教科、護(hù)理部44全院護(hù)士 輸血過(guò)程全方位培訓(xùn)（血液管理制度、輸血過(guò)程）4.18.5.5（）有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范C 1、監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。2、由輸血科（

38、血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。B 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。檢驗(yàn)科、科教科45全院醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)科 輸血不良反應(yīng)、應(yīng)急處理培訓(xùn)、再培訓(xùn)；十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)C 1、有針對(duì)各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2、有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。B 1、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2、鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人

39、績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。A 對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。感控科、科教科46全院職工 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。 不同人員不同內(nèi)容 考核4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管C 定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。感控科、科教科47全院  手衛(wèi)生知識(shí)及技能培訓(xùn)4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)C 對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。B 有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。感控科

40、、科教科48全院醫(yī)護(hù)、微生物室，檢驗(yàn)科 預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度C 開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。感控科、科教科同前4.19.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離制度C 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。感控科、科教科49全院醫(yī)務(wù)人員 消毒與隔離技術(shù)培訓(xùn)、考核二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求C 醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如，有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院

41、血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度C 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)科血液透析科 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度C 有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科血液透析科 設(shè)備操作規(guī)范、維護(hù)制度培訓(xùn) 4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案C 1、有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）

42、的緊急處理流程。2、對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、總務(wù)科、科教科血液透析科醫(yī)護(hù) 緊急意外情況處理預(yù)案；常見(jiàn)并發(fā)癥緊急處理流程培訓(xùn)4.20.6.2對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定C 從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門(mén)人員。復(fù)用人員經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部血液透析科 透析器復(fù)用制度及各個(gè)流程培訓(xùn)二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育制定病案管理

43、、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。病案室病案室 病案管理、使用制度、規(guī)范、流程制度4.23.4.1有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師C 1、病歷書(shū)寫(xiě)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。2、有病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。B 有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。A 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。病案室50全院醫(yī)師 病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn) 有計(jì)劃、有實(shí)施、有考核 崗前培訓(xùn)4.23.5.1（）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼

44、C 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。B 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。病案室51全院醫(yī)師 疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息填寫(xiě)、錄入正確可靠C 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義。病案室52全院醫(yī)師 “住院病歷首頁(yè)”填寫(xiě)培訓(xùn) 第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)6.1.2.2醫(yī)院開(kāi)展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)C 1、有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。2、每年至少開(kāi)展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3、新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。B 進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高培訓(xùn)效果

45、。辦公室、醫(yī)務(wù)科53全院職工 法律法規(guī)培訓(xùn) 計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料 每年至少2次。  崗前培訓(xùn) 6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺(jué)性。C 開(kāi)展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺(jué)性。人事科54全院職工 核心制度培訓(xùn) 定期  科室 工作制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制6.2.4.1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，并能夠

46、定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能C 1、醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能培訓(xùn)。2、相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，每人每年不少于12個(gè)學(xué)時(shí)。人事科55全院各級(jí)管理人員 法律法規(guī)、管理知識(shí)培訓(xùn) 每人每年不少于12個(gè)學(xué)時(shí)四、人力資源管理6.4.3.1實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。C 1、有新員工崗前培訓(xùn)制度。2、有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。3、有指定的職能部門(mén)負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工作。B 1、有針對(duì)不同培訓(xùn)要求制定的崗前培訓(xùn)大綱、教學(xué)計(jì)劃。2、有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個(gè)人技術(shù)檔案。3、有完整的崗前培訓(xùn)資料。A 有崗前培訓(xùn)

47、教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作。人事科56全院 崗前培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)教學(xué)、考核 6.4.5.1貫徹與執(zhí)行中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育C 有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。人事科57全院職工 職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)  崗前培訓(xùn)五、信息與圖書(shū)管理6.5.5.2信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓(xùn)C 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。B 專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于20學(xué)時(shí)。病案室信息科 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn) 每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于20學(xué)時(shí)。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理6.6.1.1執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)務(wù)管理體質(zhì)和機(jī)構(gòu)設(shè)置合理B 定期開(kāi)展財(cái)務(wù)管理制度的培訓(xùn)與教育，對(duì)更新后財(cái)務(wù)管理制度有培訓(xùn)的記錄。財(cái)務(wù)科財(cái)務(wù)科 財(cái)務(wù)管理制度培訓(xùn) 更新后再培訓(xùn)6.6.1.2財(cái)務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確B 有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。A 重要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制，轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn)。財(cái)務(wù)科財(cái)務(wù)科 業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)