第四節(jié)靜脈

1、第四節(jié) 靜 脈靜脈是運(yùn)送血液回心的血管，起始于毛細(xì)血管，止于心房。靜脈的數(shù)量比動(dòng)脈多，管徑較粗，管腔較大。與伴行的動(dòng)脈相比，靜脈管壁薄而柔軟，彈性也小。標(biāo)本上的靜脈管壁塌陷，含有瘀血。在結(jié)構(gòu)和配布方面，靜脈有下列特點(diǎn)：靜脈瓣venous valve，半月形，游離緣朝向心，多成對(duì)（圖11-54）。靜脈瓣有防止血液逆流和保證血液向心流動(dòng)的作用。受重力影響較大的四肢靜脈的瓣膜多，而軀干較大的靜脈少或無(wú)瓣膜。體循環(huán)靜脈分淺、深兩類(lèi)。淺靜脈位于皮下淺筋膜內(nèi)，又稱皮下靜脈。淺靜脈不與動(dòng)脈伴行，最后注入深靜脈。臨床上常經(jīng)淺靜脈注射、輸液、輸血、取血和插入導(dǎo)管等。深靜脈位于深筋膜深面，與動(dòng)脈伴行，又稱伴行靜脈

2、。深靜脈的名稱和行程與伴行動(dòng)脈相同，引流范圍與伴行動(dòng)脈的分布范圍大體一致。靜脈的吻合比較豐富。淺靜脈在手和足等部位吻合成靜脈網(wǎng)，深靜脈在容積經(jīng)常變動(dòng)的臟器（如膀胱、子宮和直腸等）周?chē)纬伸o脈叢。在器官擴(kuò)張或受壓的情況下，靜脈叢仍能保證血流通暢。淺靜脈之間、深靜脈之間和淺、深靜脈之間都存在豐富的交通支，這有利于側(cè)支循環(huán)的建立。 結(jié)構(gòu)特殊的靜脈包括硬腦膜竇和板障靜脈diploic vein。硬腦膜竇位于顱內(nèi)，無(wú)平滑肌，無(wú)瓣膜，故外傷時(shí)出血難止。板障靜脈位于板障內(nèi)，壁薄無(wú)瓣膜，借導(dǎo)血管連接頭皮靜脈和硬腦膜竇（圖11-55）。圖11-54 靜脈瓣 圖11-55 板障靜脈 靜脈血回流的因素：靜脈瓣順血流

3、開(kāi)放，逆血流關(guān)閉，是保證靜脈血回流的重要裝置；心舒張時(shí)心室吸引心房和大靜脈的血液。如果心收縮力顯著減弱，心室排空不完全，靜脈血回流減少；吸氣時(shí)，胸膜腔負(fù)壓加大，胸腔內(nèi)大靜脈內(nèi)壓降低，從而促進(jìn)靜脈血回流；臟器運(yùn)動(dòng)和動(dòng)脈搏動(dòng)有助于靜脈血回流。體位改變也對(duì)靜脈血回流產(chǎn)生影響。全身的靜脈分為肺循環(huán)的靜脈和體循環(huán)的靜脈。一、肺循環(huán)的靜脈肺靜脈pulmonary vein 每側(cè)兩條，分別為左上、左下肺靜脈和右上、右下肺靜脈。肺靜脈起自肺門(mén)，向內(nèi)穿過(guò)纖維心包，注入左心房后部。肺靜脈將含氧量高的血液輸送到左心房。上、下左肺靜脈分別收集左肺上、下葉的血液，右上肺靜脈收集右肺上、中葉的血液，右下肺靜脈收集右肺下葉

4、的血液。二、體循環(huán)的靜脈體循環(huán)的靜脈包括上腔靜脈系、下腔靜脈系和心靜脈系（見(jiàn)第十一章第二節(jié)）。下腔靜脈系中收集腹腔內(nèi)不成對(duì)器官（肝除外）靜脈血液的血管組成肝門(mén)靜脈系。（一）上腔靜脈系上腔靜脈系由上腔靜脈及其屬支組成，收集頭頸部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的靜脈血。1頭頸部靜脈（圖11-56，57） 淺靜脈包括面靜脈、顳淺靜脈、頸前靜脈和頸外靜脈，深靜脈包括顱內(nèi)靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等。 （1）面靜脈facial vein：位置表淺。起自內(nèi)眥靜脈angular vein, 在面動(dòng)脈的后方下行。在下頜角下方跨過(guò)頸內(nèi)、外動(dòng)脈的表面，下行至舌骨大角附近注入頸內(nèi)靜脈。面靜脈通過(guò)眼上靜脈和眼下靜

5、脈與顱內(nèi)的海綿竇交通，并通過(guò)面深靜脈deep facial vein 與翼靜脈叢交通，繼而與海綿竇交通。面靜脈缺乏靜脈瓣。因此，面部發(fā)生化膿性感染時(shí)，若處理不當(dāng)（如擠壓等），可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。故將鼻根至兩側(cè)口角的三角區(qū)稱為“危險(xiǎn)三角”。 （2）下頜后靜脈retromandibular vein：由顳淺靜脈和上頜靜脈在腮腺內(nèi)匯合而成。上頜靜脈起自翼內(nèi)肌和翼外肌之間的翼靜脈叢pterygoid venous plexus。下頜后靜脈下行至腮腺下端處分為前、后兩支，前支注入面靜脈，后支與耳后靜脈和枕靜脈匯合成頸外靜脈。下頜后靜脈收集面?zhèn)葏^(qū)和顳區(qū)的靜脈血。 （3）頸外靜脈external jugular

6、 vein：由下頜后靜脈的后支、耳后靜脈和枕靜脈在下頜角處匯合而成，沿胸鎖乳頭肌表面下行，在鎖骨上方穿深筋膜，注入鎖骨下靜脈或靜脈角。頸外靜脈主要收集頭皮和面部的靜脈血。靜脈末端有一對(duì)瓣膜，但不能防止血液逆流。正常人站位或坐位時(shí)，頸外靜脈常不顯露。當(dāng)心臟疾病或上腔靜脈阻塞引起頸外靜脈回流不暢時(shí)，在體表可見(jiàn)靜脈充盈輪廓，稱頸靜脈怒張。（4）頸前靜脈anterior jugular vein：起自頦下方的淺靜脈，沿頸前正中線兩側(cè)下行，注入頸外靜脈末端或鎖骨下靜脈。左、右頸前靜脈在胸骨柄上方常吻合成頸靜脈弓jugular venous arch。（5）頸內(nèi)靜脈internal jugular vei

7、n：于頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)沿頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈外側(cè)下行，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈的顱內(nèi)屬支有乙狀竇和巖下竇，收集顱骨、腦膜、腦、淚器和前庭蝸器等處的靜脈血（見(jiàn)第二十章）。顱外屬支包括面靜脈、舌靜脈、咽靜脈、甲狀腺上靜脈和甲狀腺中靜脈等。頸內(nèi)靜脈壁附著于頸動(dòng)脈鞘，并通過(guò)頸動(dòng)脈鞘與周?chē)念i深筋膜和肩胛舌骨肌中間腱相連，故管腔經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)，有利于血液回流。頸內(nèi)靜脈外傷時(shí)，由于管腔不能閉鎖和胸腔負(fù)壓對(duì)血液的吸引，可導(dǎo)致空氣栓塞。（6）鎖骨下靜脈subclavian vein：在第1肋外側(cè)緣續(xù)于腋靜脈，向內(nèi)行于腋動(dòng)脈的前下方，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂

8、靜脈。兩靜脈匯合部稱靜脈角venous angle，是淋巴導(dǎo)管的注入部位。鎖骨下靜脈的主要屬支是腋靜脈和頸外靜脈。臨床上常經(jīng)鎖骨上或鎖骨下入路作鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入。2上肢靜脈 （1）上肢淺靜脈（圖11-58，59）：包括頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈及其屬支。臨床上常用手背靜脈網(wǎng)、前臂和肘部前面的淺靜脈取血、輸液和注射藥物。 1）頭靜脈cephalic vein：起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂下部的橈側(cè)、前臂上部和肘部的前面以及肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角胸肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。頭靜脈在肘窩處通過(guò)肘正中靜脈與貴要靜脈交通。頭靜脈收集手和前臂橈側(cè)淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。2）貴

9、要靜脈basilic vein：起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，沿前臂尺側(cè)上行，至肘部轉(zhuǎn)至前面，在肘窩處接受肘正中靜脈，再經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝行至臂中點(diǎn)平面，穿深筋膜注入肱靜脈，或伴肱靜脈上行，注入腋靜脈。貴要靜脈收集手和前臂尺側(cè)淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。3）肘正中靜脈median cubital vein：變異較多，通常在肘窩處連接頭靜脈和貴要靜脈。4）前臂正中靜脈median vein of forearm：起自手掌靜脈叢，沿前臂前面上行，注入肘正中靜脈。前臂正中靜脈有時(shí)分叉，分別注入頭靜脈和貴要靜脈，因而不存在肘正中靜脈。前臂正中靜脈收集手掌側(cè)和前臂前部淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。圖11-58 手背淺靜脈圖11-59

10、上肢淺靜脈（2）上肢深靜脈：與同名動(dòng)脈伴行，且多為兩條。由于上肢的靜脈血主要由淺靜脈引流，深靜脈較細(xì)。兩條肱靜脈在大圓肌下緣處匯合成腋靜脈axillary vein。腋靜脈位于腋動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，在第1肋外側(cè)緣續(xù)為鎖骨下靜脈。腋靜脈收集上肢淺靜脈和深靜脈的全部血液。3胸部靜脈（圖11-60） 胸部靜脈主要有頭臂靜脈、上腔靜脈、奇靜脈及其屬支。 （1）頭臂靜脈brachiocephalic vein：由頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合而成。左頭臂靜脈比右頭臂靜脈長(zhǎng)，向右下斜越左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和頭臂干的前面，至右側(cè)第1胸肋結(jié)合處后方與右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。頭臂靜脈還接受椎靜脈、胸廓內(nèi)

11、靜脈、肋間最上靜脈和甲狀腺下靜脈等。（2）上腔靜脈superior vena cava：由左、右頭臂靜脈匯合而成。沿升主動(dòng)脈右側(cè)下行，至右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)后方穿纖維心包，平第3胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房。在穿纖維心包之前，有奇靜脈注入。（3）奇靜脈 azygos vein：在右膈腳處起自右腰升靜脈，沿食管后方和胸主動(dòng)脈右側(cè)上行，至第4胸椎體高度向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。奇靜脈沿途收集右側(cè)肋間后靜脈、食管靜脈、支氣管靜脈和半奇靜脈的血液。奇靜脈上連上腔靜脈，下借右腰升靜脈連于下腔靜脈，故是溝通上腔靜脈系和下腔靜脈系的重要通道之一。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時(shí)，該通道可成為重要的側(cè)支循環(huán)途徑。（4

12、）半奇靜脈hemiazygos vein：在左膈腳處起自左腰升靜脈，沿胸椎體左側(cè)上行，約達(dá)第8胸椎體高度經(jīng)胸主動(dòng)脈和食管后方向右跨越脊柱，注入奇靜脈。半奇靜脈收集左側(cè)下部肋間后靜脈、食管靜脈和副半奇靜脈的血液。（5）副半奇靜脈accessory hemiazygos vein：沿胸椎體左側(cè)下行，注入半奇靜脈或向右跨過(guò)脊柱前面注入奇靜脈。副半奇靜脈收集左側(cè)上部肋間后靜脈的血液。（6）脊柱靜脈（圖11-61）：椎管內(nèi)外有豐富的靜脈叢，按部位將其分為椎外靜脈叢external vertebral plexus 和椎內(nèi)靜脈叢internal vertebral plexus。椎內(nèi)靜脈叢位于椎骨骨膜和硬

13、脊膜之間，收集椎骨、脊膜和脊髓的靜脈血。椎外靜脈叢位于椎體的前方、椎弓及其突起的后方，收集椎體和附近肌肉的靜脈血。椎內(nèi)、外靜脈叢無(wú)瓣膜，互相吻合，注入附近的椎靜脈、肋間后靜脈、腰靜脈和骶外側(cè)靜脈等。脊柱靜脈叢向上經(jīng)枕骨大孔與硬腦膜竇交通，向下與盆腔靜脈叢交通。因此，脊柱靜脈叢是溝通上、下腔靜脈系和顱內(nèi)、外靜脈的重要通道。當(dāng)盆、腹、胸腔等部位發(fā)生感染、腫瘤或寄生蟲(chóng)時(shí)，可經(jīng)脊柱靜脈叢侵入顱內(nèi)或其它遠(yuǎn)位器官。 （二）下腔靜脈系下腔靜脈系由下腔靜脈及其屬支組成，收集下半身的靜脈血。1下肢靜脈 下肢靜脈比上肢靜脈瓣膜多，淺靜脈與深靜脈之間的交通豐富。 （1）下肢淺靜脈（圖11-62，63）：包括小隱靜脈

14、和大隱靜脈及其屬支。 1）小隱靜脈small saphenous vein：在足外側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窩下角處穿深筋膜，再經(jīng)腓腸肌兩頭之間上行，注入腘靜脈。小隱靜脈收集足外側(cè)部和小腿后部淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。2）大隱靜脈great saphenous vein：是全身最長(zhǎng)的靜脈。在足內(nèi)側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)面、膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方、大腿內(nèi)側(cè)面上行，至恥骨結(jié)節(jié)外下方3 4cm處穿闊筋膜的隱靜脈裂孔，注入股靜脈。大隱靜脈在注入股靜脈之前接受股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈等5條屬支。大隱靜脈收集足、小腿和大腿的內(nèi)側(cè)部以及大腿前部

15、淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。大隱靜脈在內(nèi)踝前方的位置表淺而恒定，是靜脈注射輸血、輸液的常用部位。大隱靜脈和小隱靜脈借穿靜脈與深靜脈交通。穿靜脈的瓣膜朝向深靜脈，可將淺靜脈的血液引流入深靜脈。當(dāng)深靜脈回流受阻時(shí)，穿靜脈瓣膜關(guān)閉不全，深靜脈血液返流入淺靜脈，導(dǎo)致下肢淺靜脈曲張。圖11-62 大隱靜脈及其屬支圖11-63 小隱靜脈（2）下肢深靜脈：足和小腿的深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，均為兩條。脛前靜脈和脛后靜脈匯合成一條腘靜脈。腘靜脈穿收肌腱裂孔移行為股靜脈femoral vein。股靜脈伴股動(dòng)脈上行，經(jīng)腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈。股靜脈接受大隱靜脈和與股動(dòng)脈分支伴行的靜脈。股靜脈在腹股溝韌帶的稍下方位于股動(dòng)脈內(nèi)

16、側(cè)，臨床上常在此處作靜脈穿刺插管。2腹盆部靜脈（圖11-64，65） 腹盆部靜脈主要有髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈和肝門(mén)靜脈及其屬支。 （1）髂外靜脈external iliac vein：是股靜脈的直接延續(xù)。左髂外靜脈沿髂外動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)上行，右髂外靜脈先沿髂外動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，后沿動(dòng)脈的后方上行，至骶髂關(guān)節(jié)前方與髂內(nèi)靜脈匯合成髂總靜脈。髂外靜脈接受腹壁下靜脈和旋髂深靜脈。（2）髂內(nèi)靜脈internal iliac vein：沿髂內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)上行，與髂外靜脈匯合成髂總靜脈。髂內(nèi)靜脈的屬支與同名動(dòng)脈伴行。盆內(nèi)臟器的靜脈在器官壁內(nèi)或表面形成豐富的靜脈叢，諸如膀胱靜脈叢和直腸靜脈叢、前列腺靜脈叢（男）、子宮

17、靜脈叢和陰道靜脈叢（女）等。這些靜脈叢在盆腔器官擴(kuò)張或受壓迫時(shí)有助于血液回流。（3）髂總靜脈common iliac vein：由髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈匯合而成。雙側(cè)髂總靜脈伴髂總動(dòng)脈上行至第5腰椎體右側(cè)匯合成下腔靜脈。左髂總靜脈長(zhǎng)而傾斜，先沿左髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，后沿右髂總動(dòng)脈后方上行。右髂總靜脈短而垂直，先行于右髂總動(dòng)脈后方，后行于該動(dòng)脈的外側(cè)。髂總靜脈接受髂腰靜脈和骶外側(cè)靜脈，左髂總靜脈還接受骶正中靜脈。（4）下腔靜脈inferior vena cava：由左、右髂總靜脈在第4或第5腰椎體右前方匯合而成，沿腹主動(dòng)脈右側(cè)，脊柱右前方上行，經(jīng)肝的腔靜脈溝，穿膈的腔靜脈孔進(jìn)入胸腔，再穿纖維心包注入右心房

18、。下腔靜脈的屬支分壁支和臟支兩種，多數(shù)與同名動(dòng)脈伴行。1）壁支：包括膈下靜脈和腰靜脈，各腰靜脈之間的縱支連成腰升靜脈。左、右腰升靜脈向上分別續(xù)為半奇靜脈和奇靜脈，向下與髂總靜脈和髂腰靜脈交通。 2）臟支：包括右睪丸（卵巢）靜脈、腎靜脈、右腎上腺靜脈和肝靜脈等。睪丸靜脈testicular vein：起自睪丸和附睪的小靜脈，成蔓狀盤(pán)繞睪丸動(dòng)脈構(gòu)成蔓狀靜脈叢。蔓狀靜脈叢參與精索的構(gòu)成，經(jīng)腹股溝管進(jìn)入盆腔，匯成睪丸靜脈，左側(cè)以直角注入左腎靜脈，右側(cè)以銳角注入下腔靜脈。由于左睪丸靜脈以直角注入左腎靜脈，是發(fā)生左側(cè)精索靜脈曲張的原因之一。因靜脈血回流受阻，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不育。卵巢靜脈ovarian vein起自卵巢靜脈叢，在卵巢懸韌帶內(nèi)上行，合成卵巢靜脈，注入部位同睪丸靜脈。腎靜脈renal vein在腎門(mén)處合為一干，經(jīng)腎動(dòng)脈前面向內(nèi)行，注入下腔靜脈。左腎靜脈比右腎靜脈長(zhǎng)，跨越腹主動(dòng)脈的前面。左腎靜脈接受左睪丸靜脈和左腎上腺靜脈。腎上腺靜脈suprarenal vein，左側(cè)注入左腎靜脈，右側(cè)注入下腔靜脈。 肝靜脈hepatic vein 由小葉下靜脈匯合而成。肝左靜脈、肝中間靜脈和肝右靜脈在腔靜脈溝處注入下腔靜脈。（5）肝門(mén)靜脈系（圖11-66）：由肝門(mén)靜脈及其屬支組成，收集腹盆部消化道（包括食管腹段，但齒狀線以下肛管除外）、脾、胰和膽囊的靜脈血。起始