淺論從陰虛濕熱論治慢性腎功能衰竭理論探微

1、淺論從陰虛濕熱論治慢性腎功能衰竭理論探微 【關(guān)鍵詞】 慢性腎功能衰竭;陰虛濕熱證;病因病機(jī);辨證論治慢性腎功能衰竭(CRF)是由各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)不可逆損害,以尿毒素潴留、水電解質(zhì)紊亂、腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等為主要表現(xiàn)的一組綜合征。雖然透析和腎移植療法的普及已顯著提高了尿毒癥患者的生存率和生活質(zhì)量,但對(duì)于早中期CRF患者來說卻不十分適用。因此,對(duì)CRF如何早期預(yù)防,延緩其進(jìn)展,已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界十分關(guān)注的課題。中醫(yī)治療CRF雖已取得了可喜進(jìn)展,但因本病呈動(dòng)態(tài)發(fā)展變化,辨證分型不統(tǒng)一,影響臨床療效。因此,探討CRF發(fā)展的病因病機(jī)及治療思路,對(duì)指導(dǎo)臨床用藥非常重要。筆者依據(jù)導(dǎo)師孫升云

2、多年治療CRF的臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合南方地區(qū)的氣候環(huán)境以及居民生活飲食習(xí)慣,從陰虛濕熱探討CRF的辨治,現(xiàn)試述如下。1 陰虛與濕熱的關(guān)系關(guān)于陰虛與濕熱之間關(guān)系的專門論述,歷代醫(yī)籍記載較少。本文所提及的陰虛是指精血或津液虧損的病理現(xiàn)象,多由素體陰虛、久病勞損或誤治引起,屬內(nèi)傷雜病范疇。至于熱病之后,或因五志過極、房事不節(jié)、過服溫燥之品等亦可使陰液暗耗而使陰液虧少,機(jī)體失去濡潤滋養(yǎng)而致陰虛,則不屬于本文論述范圍。熱往往依附于濕,本文所指濕熱分內(nèi)外兩種：一為內(nèi)生濕熱所致的濕熱內(nèi)蘊(yùn);一為外部氣候潮濕或涉水淋雨或居室潮濕,使外來水濕入侵人體而引起。陰虛濕熱證是指陰虛與濕熱兩種病理因素同時(shí)存在的一類病證。1.1

3、 陰虛與外濕外濕為外感六淫之濕邪,陰虛則為陰液的虧少。素體陰虛,久病勞損或失治誤治而致陰虛之人,常易招致六淫濕邪的入侵。究其原因,若從臟腑論之,多與脾之運(yùn)化水濕、腎之主水、肺之通調(diào)水道,包括肝之疏泄功能的失調(diào)有關(guān)。素問經(jīng)脈別論云：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”大致說明了人體內(nèi)水液的來源、輸布、運(yùn)行、排泄及疏通調(diào)節(jié)的各個(gè)環(huán)節(jié)。陰虛之人本已陰液虧少,平衡水液的系統(tǒng)失調(diào),不能產(chǎn)生身體必需的津液,此時(shí)則為外濕的入侵預(yù)留了位置,外濕強(qiáng)占了津液之位,卻并不能發(fā)揮津液所具有的濡潤滋養(yǎng)等作用,成為禍患。外感溫?zé)崞小皾駝賱t陽微”之說,意指濕邪易傷

4、陽氣。在筆者看來,通過簡(jiǎn)述陰虛與外濕的關(guān)系,濕邪亦可傷陰氣,蓋因陰虛之人已為濕邪留有居所,其焉有不來之理?1.2 陰虛與內(nèi)濕外濕,顧名思義由外部而來,既由外來,則人可以“趨利而避害之”,而內(nèi)濕的產(chǎn)生則是人避之不及的,蓋因內(nèi)濕的產(chǎn)生與人體氣血津液的化生有關(guān)。金匱要略心典曰：“吐下之余,定無完氣?！闭f明津液的丟失,導(dǎo)致了氣的耗損。而本文所言之陰虛即指精血或津液的虧損。靈樞本神云：“陰虛則無氣?！币嗾f明了津液足方能化氣,氣才能行津,津液能載氣,所以津液少則氣少,氣少則津行障礙,影響氣機(jī)運(yùn)行。如此循環(huán)往復(fù),痰飲瘀血由內(nèi)而生,復(fù)阻氣機(jī),更生內(nèi)濕,有礙津液化生,令陰虛更甚?！敖蜓础?故靈樞營衛(wèi)生會(huì)有“

5、奪汗者無血”之說。汗為津液所化生,津液足則血有源而生,血亦屬于津液范疇,如津液與氣的化生類似,津液與血也同樣存在著化生障礙時(shí)產(chǎn)生內(nèi)濕的結(jié)果,強(qiáng)調(diào)了陰虛與濕熱的關(guān)系。同理,“氣行則血行,氣為血之帥,血為氣之母”,從另一個(gè)側(cè)面說明了氣與血的關(guān)系,亦即氣與津液、陰虛與濕熱的關(guān)系。2 陰虛濕熱證的形成機(jī)制2.1 成因陰虛濕熱證的成因非常廣泛,如嶺南地區(qū)、江浙一帶、四川盆地等地屬濕溫之鄉(xiāng),其人多感受濕毒暑熱之邪。熱通常依附于濕,濕與熱易兼夾共犯人體,濕與熱合,膠結(jié)不解。本文以嶺南地區(qū)為例試論述陰虛濕熱間的關(guān)系和陰虛濕熱證的成因。嶺南地區(qū)地處熱帶,常年氣溫較高,炎熱時(shí)間長、雨水多,特別是珠江三角洲,長年受

6、偏東或偏南暖濕氣流影響,炎熱多雨,空氣相對(duì)潮濕,加上地下水位較高,使地表層含有大量水分,較之其他地區(qū)濕熱更甚,暑熱易傷津耗液,所以,當(dāng)?shù)鼐用穸酀駸狍w質(zhì)。另外,嶺南地區(qū)處在沿海地帶,經(jīng)濟(jì)繁榮,人們的工作壓力也大,經(jīng)常身有舊疾仍奔波勞頓,或應(yīng)酬不斷,煙酒膏粱厚味恣食,或曲意經(jīng)營,勞心勞力,且?guī)X南人多貪涼飲冷、喜食生冷瓜果、多食魚蝦等陰柔多濕之品,傷及脾胃,日久暗耗陰血,內(nèi)虛更易招致濕熱之邪的侵襲。再者,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)濕熱證認(rèn)識(shí)不足,不合理的治療用藥也成為這一病癥常見的誘因,如本已是體虛運(yùn)化無力之證,大量輸液之后,導(dǎo)致水濕內(nèi)停,久之郁而化熱,徒增濕熱之邪;或本為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之候,又經(jīng)手術(shù)、放化療等損傷,耗傷

7、臟腑陰陽氣血,加重濕熱內(nèi)蘊(yùn)之勢(shì),使?jié)駸岣y祛除。這些情況均可導(dǎo)致病癥的蔓延,病機(jī)的轉(zhuǎn)變,從而產(chǎn)生陰虛濕熱之證。2.2 病機(jī)2.2.1 腎陰虛與濕熱 腎臟又有“水臟”之稱,如素問逆調(diào)論所說：“腎者水臟,主津液?！蹦I主津液集中體現(xiàn)在腎陰和腎陽兩個(gè)方面。鑒于本文內(nèi)容,只討論腎陰對(duì)津液代謝的作用。腎陰,或稱為“真陰”、“元陰”、“真水”,為人身陰液之根本,具有滋養(yǎng)、濡潤各臟腑組織,充養(yǎng)腦髓、骨骼,并制約陽亢之功。腎陰不足,則陰不制陽,虛火亢盛則生內(nèi)熱,此時(shí)若感受濕邪,濕與熱結(jié),則陰虛濕熱證成矣。2.2.2 肺陰虛與濕熱 肺為嬌臟,性喜清潤,職司清肅,五臟中肺最易陰虛。肺處上焦,為水之上源,主通調(diào)水道,

8、外合皮毛。肺陰不足,虛熱內(nèi)生灼肺,肺津不布,使其宣降失調(diào),水液外不能達(dá)于肌膚皮毛,上不能濡潤肺衛(wèi)鼻竅,下不能輸于膀胱,聚集而成水濕痰飲。肺衛(wèi)不固,皮毛腠理開闔失司,濕熱之邪則從肌表侵入人體。2.2.3 肝陰虛與濕熱 肝性喜條達(dá),惡抑郁,主疏泄,是脾胃氣機(jī)疏通暢達(dá)、脾升胃降的一個(gè)重要條件。肝之陰液虧損,陰不制陽,虛熱內(nèi)擾令肝郁,或肝之陰虛火旺橫逆犯脾,均可影響脾胃對(duì)水液的運(yùn)化,導(dǎo)致水液停聚中焦,內(nèi)濕由此而生,陰虛之人生內(nèi)熱,此亦可為陰虛濕熱之證。2.2.4 脾陰虛與濕熱 脾陰之說在古今醫(yī)學(xué)典籍中都少有提及,但正如腎陰與腎陽在主持和調(diào)節(jié)水液代謝中的作用一樣,脾的運(yùn)化功能亦非全由脾陽主宰。脾統(tǒng)血,脾

9、陰虛則統(tǒng)血失職,導(dǎo)致血溢脈外而加重陰虛,陰虛則氣不足,故水液內(nèi)聚不能運(yùn)化而阻于中焦。陰虛則內(nèi)熱,濕邪阻于中焦久而化熱,因而陰虛濕熱之證乃成。2.2.5 胃陰虛與濕熱 胃居中焦,主受納腐熟水谷,胃為水谷氣血之海。胃主受納腐熟水谷的生理功能,除受胃氣推動(dòng)、溫煦作用外,還需胃液(陰)的濡潤滋養(yǎng),故素體陰虛或久病誤治致津液不足、胃陰虧虛之人,陰液已傷,此時(shí)若復(fù)感外濕,或脾虛而生內(nèi)濕,則濕熱之邪居中焦之位,濕熱中阻。此為六腑中胃之陰虛濕熱證。 3 從陰虛濕熱論治慢性腎功能衰竭在中醫(yī)古典醫(yī)籍中,雖無CRF病名,卻有很多類似本病的癥狀描述,如臨床常見的倦怠、惡心、嘔吐、貧血、水腫等,故屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”、“

10、水腫”、“癃閉”、“虛勞”、“溺毒”、“腎風(fēng)”等范疇。筆者認(rèn)為,本病之形成或由急性原因引起,或由其他各種原因長期累積而致,久病遷延,機(jī)體虛損,屬本虛標(biāo)實(shí)之證。此處之“虛”,無論氣陰兩虛或是脾腎陽虛,皆可從上述所論之“陰虛”,即久病之后,精血、津液的虧損辨治之,從其典型的臨床癥狀如貧血、蛋白尿、水腫等可見之,因此,本虛證貫穿疾病始終。至于標(biāo)實(shí)之證,除痰瘀、濁毒之外,濕熱乃是其主要的兼夾之證,如王氏等1通過對(duì)372例CRF急性加重誘因的分析中發(fā)現(xiàn),有331例以濕熱證為主要表現(xiàn)。尤其在嶺南地區(qū),此陰虛濕熱證尤為普遍。蓋因CRF濕熱證主要是由各種慢性腎病遷延不愈發(fā)展而來。在CRF的演變過程中,多與肺、

11、脾、腎、肝功能失調(diào)及三焦氣化失司密切相關(guān),尤以脾腎虛損為病機(jī)關(guān)鍵。脾虛運(yùn)化失司,水濕內(nèi)停;腎虛氣化不利,水濕不得下泄,升清降濁之功能紊亂而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。濕熱作為病理因素雖然源于正虛,但其留滯停蓄,又會(huì)進(jìn)一步加重正氣(精血或津液)的耗損,使病情惡化?？傊?在CRF病程中,陰虛可引濕熱前來,濕郁化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),又可加重陰虛。治療此類病證,一般來說,陰虛者當(dāng)補(bǔ)其陰,濕熱者當(dāng)祛濕熱;但若治不得法,濫用補(bǔ)陰之藥可致太過滋膩而助濕,或過用祛濕之品而燥傷陰血。故補(bǔ)陰而不留濕,祛濕而不傷正,是考驗(yàn)醫(yī)家水平之關(guān)鍵。治療上,臨證可根據(jù)濕熱的輕重,在益氣滋陰增液的基礎(chǔ)上酌加黃芩、黃連、蒼術(shù)等清化濕熱之品,代表方為六味

12、地黃丸合二至丸加減。這與景岳全書雜癥謨非風(fēng)“陰虛水泛為痰者,六味丸,八味丸酌而用之,或?yàn)闇嗝睢敝委熽幪摑駸岬膶W(xué)術(shù)思想相合。4 典型病例患者,女,65歲,廣州人,2003年5月初診。病史：糖尿病20年,高血壓15年,蛋白尿伴雙下肢水腫6年。自患糖尿病以來患者長期服用降糖藥,血糖、尿糖控制時(shí)好時(shí)壞,但降壓效果欠滿意,血壓波動(dòng)在150170/100110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),6年前自覺腰酸疲乏加重,伴見咽干,口苦,惡心,欲吐,心煩,失眠,雙下肢輕度水腫?？淘\：大便溏,便不盡,小便量少,舌紫黯、胖大、舌邊有齒痕,苔黃膩,脈細(xì)弦。查：尿蛋白+,空腹血糖11.7 mmol/L,血肌酐440.16 mol/L,尿素氮17.78 mmol/L,血紅蛋白90 g/L。西醫(yī)診斷為糖尿病腎病腎功能不全。中醫(yī)辨證為氣血虧虛、濁毒內(nèi)停,兼心脾腎氣陰虛挾濕熱。治療在以往常規(guī)降糖降壓基礎(chǔ)上,擬益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血、泄?jié)峤舛尽⑶鍩岢凉?。處方：黨參20 g,麥冬16 g,生地黃15 g,丹參12 g,益母草20 g,山茱萸6 g,茯苓12 g,牡丹皮9 g,赤芍9 g,女貞子20 g,墨旱蓮12 g,當(dāng)歸15 g,羊藿葉25 g,大黃8 g,薏苡仁9 g,車前子9 g,炙甘草9 g。每日1劑,水煎服。服藥1個(gè)月后復(fù)查