動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理

1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的定義動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的種類 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理 4123什么是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？什么是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？是一種血管吻合的小手術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕部位的動(dòng)將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動(dòng)著使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血?jiǎng)用}血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分為透析治療的充分性提供保障，是血液透析病人的性提供保

2、障，是血液透析病人的“生命線生命線”，因此正，因此正確的進(jìn)行護(hù)理，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命尤為重要。確的進(jìn)行護(hù)理，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命尤為重要。什么是血液透析？什么是血液透析？v 血液透析（血液透析（hemodialysishemodialysis，HDHD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，在透析器中血血液引流至體外，在透析器中血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）進(jìn)行物質(zhì)交換，清液（透析液）進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；

3、同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱為血液透析。建輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱為血液透析。建立和維護(hù)良好的血液凈化的血管立和維護(hù)良好的血液凈化的血管通路，是保證血液凈化順利進(jìn)行通路，是保證血液凈化順利進(jìn)行和充分透析的首要條件。和充分透析的首要條件。血液透析血管通路的種類血液透析血管通路的種類永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 深靜脈長(zhǎng)期置管深靜脈長(zhǎng)期置管臨時(shí)性血管通路：頸內(nèi)靜脈穿刺臨時(shí)性血管通路：頸內(nèi)靜脈穿刺 鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺 股靜脈靜脈穿刺股靜脈靜脈穿刺 NoImage理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 v能提供足夠

4、的血流量能提供足夠的血流量（300ml/min300ml/min），又不至于，又不至于發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓形成；發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓形成；v位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動(dòng)，無(wú)明顯副作用，可長(zhǎng)期使用且又安全活和活動(dòng)，無(wú)明顯副作用，可長(zhǎng)期使用且又安全可靠。可靠。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇v原則：原則：先上肢，后下肢先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。一般先選擇非優(yōu)勢(shì)上肢，；先遠(yuǎn)心端后近心端。一般先選擇非優(yōu)勢(shì)上肢，以方便患者日常生活，減少內(nèi)瘺潛在的損傷，失以方便患者日常生活，減少內(nèi)瘺潛在的損傷，失敗

5、后則可選用優(yōu)勢(shì)上肢。雙上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺敗后則可選用優(yōu)勢(shì)上肢。雙上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均失敗后，再選擇移值血管。均失敗后，再選擇移值血管。v選擇的選擇的靜脈直徑靜脈直徑2.5mm2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和脈和/ /或中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組或中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變。選擇的織病變。選擇的動(dòng)脈直徑動(dòng)脈直徑2.0mm2.0mm，選擇上肢部位，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器。時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理 患者最初得知患尿毒癥，常感到死亡的威脅，焦慮、抑郁、易怒、甚至絕望，不合作，醫(yī)護(hù)

6、人員應(yīng)理解和關(guān)心患者。詳細(xì)介紹手術(shù)過(guò)程，造瘺的目的、方法及造瘺時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，坦然面對(duì)手術(shù)2、告知術(shù)前事項(xiàng) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù)，平時(shí)注意保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發(fā)過(guò)多時(shí)剃去，保護(hù)造瘺側(cè)肢體的血管，不在造瘺側(cè)肢體作任何其他醫(yī)療所需要的血管穿刺和注射。3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。以防術(shù)中或術(shù)后出血。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理1、觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變、觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變 詢問(wèn)患者有無(wú)胸詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，給予悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，給予及時(shí)

7、處理。囑患者將及時(shí)處理。囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30，可，可用軟用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟，枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟，肘部彎曲度肘部彎曲度大于大于9090，以促進(jìn)靜脈回流，以促進(jìn)靜脈回流.2、患側(cè)肢體避免受壓，可、患側(cè)肢體避免受壓，可采用平臥或健側(cè)臥位采用平臥或健側(cè)臥位，禁禁止在患肢測(cè)血壓、輸液等各種治療。止在患肢測(cè)血壓、輸液等各種治療。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理4 4、術(shù)后傷口敷料應(yīng)用棉墊及繃帶寬松包扎，包扎的、術(shù)后傷口敷料應(yīng)用棉墊及繃帶寬松包扎，包扎的敷料不宜過(guò)多，壓力不宜太大，以能

8、觸及瘺管震顫敷料不宜過(guò)多，壓力不宜太大，以能觸及瘺管震顫或聽(tīng)到血管雜音為宜，以免壓迫血管影響血液回流或聽(tīng)到血管雜音為宜，以免壓迫血管影響血液回流。如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震。如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開(kāi)傷口，尋找出血顫的存在；如有較多滲血需要打開(kāi)傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。點(diǎn)并結(jié)扎止血。5 5、術(shù)后、術(shù)后24 24 小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理v6 6、觀察動(dòng)靜脈瘺管是否通暢、觀察動(dòng)靜脈瘺管是

9、否通暢 術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)用聽(tīng)小時(shí)內(nèi)用聽(tīng)診器在切口近口端聽(tīng)診，診器在切口近口端聽(tīng)診，1 1次次/2/2小時(shí)，并用手指觸小時(shí)，并用手指觸摸靜脈端，聽(tīng)到雜音或捫及震顫表示動(dòng)靜脈瘺管摸靜脈端，聽(tīng)到雜音或捫及震顫表示動(dòng)靜脈瘺管通暢，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是通暢，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是否因包扎過(guò)緊或有栓子或血栓形成，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系否因包扎過(guò)緊或有栓子或血栓形成，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。醫(yī)生。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理7 7、為了促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟，通常、為了促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟，通常1 12 2周后傷口無(wú)滲周后傷口無(wú)滲血、無(wú)感染、愈合好的情況下，做一些血、無(wú)感染、愈合好的情況下，做

10、一些“健瘺操健瘺操”，每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈，每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈3 34 4次，每次次，每次10102020分鐘，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，使內(nèi)瘺早日成熟。分鐘，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，使內(nèi)瘺早日成熟。8 8、術(shù)后約術(shù)后約10101414天拆線；術(shù)后天拆線；術(shù)后6 6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開(kāi)始試用。況可開(kāi)始試用。內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)v避免各種縮血管因素的刺激避免各種縮血管因素的刺激 寒寒 冷冷：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。 出出 汗汗：避免脫水過(guò)多、低血糖等。：避免脫水過(guò)多、低血糖等。 低血壓低血壓：提高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整降壓：提

11、高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整降壓 藥。藥。 疼疼 痛痛：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。 壓壓 迫迫：衣服寬松，睡姿正確。：衣服寬松，睡姿正確。 成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺v手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺(jué)有血液流動(dòng)的手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺(jué)有血液流動(dòng)的震顫，也即稱為震顫，也即稱為“貓顫貓顫”。v動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯艅?dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽(tīng)到打雷樣的聲音，也即稱為在耳旁均會(huì)聽(tīng)到打雷樣的聲音，也即稱為“血管血管雜音雜音”。v動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并

12、發(fā)癥1 1、感染感染 常為營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、未嚴(yán)格進(jìn)行常為營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、未嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作有關(guān)。無(wú)菌操作有關(guān)。2 2、出血出血 常為穿刺點(diǎn)滲血或皮下血腫，多與止血方常為穿刺點(diǎn)滲血或皮下血腫，多與止血方法和透析中肝素用量、穿刺技術(shù)有關(guān)。法和透析中肝素用量、穿刺技術(shù)有關(guān)。3 3、內(nèi)瘺閉塞內(nèi)瘺閉塞 血栓形成、低血壓、創(chuàng)傷、穿刺壓迫血栓形成、低血壓、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當(dāng)、感染均是閉塞的常見(jiàn)原因。不當(dāng)、感染均是閉塞的常見(jiàn)原因。4 4、手術(shù)側(cè)肢腫脹手術(shù)側(cè)肢腫脹 這是手術(shù)常見(jiàn)的并這是手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)肢循發(fā)癥，由于靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)肢循環(huán)尚未建立而使靜脈回流障礙所致。環(huán)尚未建

13、立而使靜脈回流障礙所致。5 5、假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤發(fā)生血腫的處理方法發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B血或皮下血腫。常為吻合口穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B血或皮下血腫。v壓迫壓迫v一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕硫酸鎂濕敷，敷，24小時(shí)后濕熱敷。小時(shí)后濕熱敷。v通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。發(fā)生血栓的表現(xiàn)發(fā)生血栓的表現(xiàn) 聽(tīng)聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到清楚的血用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到清楚的血 流沖擊音或聲音減弱流沖擊音或聲音減弱 摸摸：用手指觸摸造瘺口處，用手指觸摸造瘺口處， 感覺(jué)不到有力感覺(jué)不到有力 的震顫或震顫減弱的震顫或震顫減弱 自我

14、感覺(jué)自我感覺(jué)：造瘺處血管疼痛造瘺處血管疼痛 此時(shí)應(yīng)立即就診，及早溶栓。此時(shí)應(yīng)立即就診，及早溶栓。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)v動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓適等癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。炎等。v有有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)術(shù)側(cè)肢體保暖，避免瘺側(cè)手臂受壓及負(fù)重。術(shù)側(cè)肢體保暖，避免瘺側(cè)手臂受壓及負(fù)重。衣衣袖要寬松，避免吻合口及靜脈側(cè)受壓，禁忌在瘺側(cè)袖要寬松，避免吻合口及靜脈側(cè)受壓，禁忌在瘺側(cè)手臂進(jìn)行任何血管穿刺及測(cè)量血壓等，以免吻合口手臂進(jìn)行任