2018ESC圖解第四版心肌梗死通用定義

1、2018ESC圖解第四版心肌梗死通用定義：心肌損傷+缺血證據(jù)才診斷心梗17頁幾乎17頁幾乎與第三版相比，第四版心肌梗死通用定義內(nèi)容明顯更為充實，畢竟頁數(shù)從原先的增加了一倍達到了33頁。但是從定義本身來講，新一版的心肌梗死通用定義并沒有有太大的改動，可以算是“沒有顯著性差異”。反過來講，這也是一件好事，定義的穩(wěn)定也反映了目前對心梗的認識是相對全面和準確的。新一版心肌梗死通用定義依然延續(xù)了上一版的“1+1”診斷策略，仍然將肌鈣蛋白(cTn)的動態(tài)變化，且至少有一次超過99%參考上限作為急性心梗(1型和2型)診斷中那不可缺少的“1”，并將這種cTn的變化明確作為一個新的概念提出，即急性心肌損傷(ac

2、utemyocardialinjury)。ESC2018上，第四版心肌梗死通用定義發(fā)布。2018年心肌梗死通用定義較2014年版共識提出了5個新概念，更新了14個概念，增加了6個臨床相關(guān)內(nèi)容。區(qū)分心肌梗死與心肌損傷：是否存在缺血是關(guān)鍵心肌損傷：當心肌肌鈣蛋白(cTn)升高，超過了正常值，就是心肌損傷。慢性和急性心肌損傷：如果肌鈣蛋白值存在升高和或下降過程，是急性心肌損傷。如果肌鈣蛋白持續(xù)升高，就是慢性心肌損傷。CardiacTroponin(cTn)CardiacTroponin(cTn)圖1急性心肌損傷（實線）和慢性心肌損傷（虛線）在那些就診較早的急性心梗患者，只要癥狀和心電圖典型，并不一定

3、需要等到cTn升高才能確診急性心梗，才能按照心梗進行血運重建，所以在急診有時并不需要死扣診斷標準。其次，對于那些就診較晚的心?；颊撸醮蝐Tn已經(jīng)超過99%參考上限了，可是連續(xù)的2次cTn檢查結(jié)果有可能剛好落在曲線的左側(cè)和右側(cè)相對稱的點，此時兩次cTn可以并沒有動態(tài)改變，但是不能因此而排除心梗的診斷，此時需綜合其他臨床情況，適當延長檢測時間。還有對于那些就診更晚的患者，初次cTn就已經(jīng)處于曲線下降支，然而曲線下降支較為平緩，此時連續(xù)兩次檢測的cTn有可能變化不明顯，達不到20%,但是依然不能據(jù)此而排除診斷。所以，心梗定義可能最適合的就是處于曲線上升支這一較窄時間窗的心?；颊?，但是我們在處理其他

4、時間窗的心?；颊?，此時有可能cTn小于99%參考上限或無動態(tài)變化，此時仍不可以排除急性心梗，應綜合患者情況，作出合理的診療方案。心肌梗死：急性心肌損傷且存在心肌缺血的臨床證據(jù)，心肌缺血證據(jù)包括：1心肌缺血癥狀；2新發(fā)缺血性心電圖改變；3出現(xiàn)病理性Q波；4新發(fā)存活心肌丟失或局部室壁運動異常的影像學證據(jù)與缺血性病因；5通過血管造影或尸檢確定冠狀動脈血栓。尸檢證明梗塞心肌動脈中存在急性動脈粥樣硬化血栓，符合I型MI標準。若有與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)的心肌氧供需不平衡的證據(jù)，符合II型MI標準。心臟病死亡患者，在cTn之前值變?yōu)榭捎没虍惓Ｇ坝邪Y狀提示心肌缺血或假定發(fā)生缺血性心電圖改變，符合III

5、型MI標準。冠狀動脈手術(shù)相關(guān)MI分類（IV,V型MI）IVa型MI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)。V型MI:冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)MII。對于參考彳1上限（URL）99百分位基線值正?；颊撸中g(shù)后48小時cTn值升高5倍定義為IVa型MI,10倍定義為V型MI。對于術(shù)前cTn值升高或降低（變化三20%）,必須符合以下a5或10倍增加并且表現(xiàn)出從基線值20%的變化。此外，出現(xiàn)至少一項下列癥狀：?發(fā)生缺血性心電圖改變（該標準僅與IVa型MI有關(guān)）；?病理性Q波；?影像示新的存活心肌丟失，并且與缺血性病因一致；?血管造影結(jié)果與手術(shù)限流并發(fā)癥一致，如冠狀動脈夾層，心外膜動脈閉塞，側(cè)支

6、血管閉塞，側(cè)支血流損壞或遠端栓塞。如果cTn值升高但低于PCI和CABG預定閾值，出現(xiàn)孤立性病理性Q波發(fā)展符合IVa型MI或V型MI標準，可進行血運重建術(shù)。其他類型的IV型M如IVb型MI支架血栓和IVc型MI再狹窄，兩者均符合I型MI標準。如果與支架相關(guān)，驗尸證明符合IVa型或IVb型MI標準。早期，隱性/無癥狀MI分類：以下癥狀符合早期，隱性/無癥狀MI分類?無非缺血性原因出現(xiàn)Q波異常，有/無MI癥狀。?影像示存活心肌丟失，與缺血性病因一致。?早期MI病理解剖證據(jù)。心肌損傷的類型除心肌梗死之外，還有很多疾病狀態(tài)可引起心肌損傷，比如貧血、心力衰竭、腎臟疾病等，見下圖。homyo:ardlin

7、juryEvidenceKysoteisjDin/slicciVertrtuiarWHU!電片亡tl中ElC叫加時3Injury-叫Kidrtfii1HeArtdi處,找faMure心肌梗死的類型：詳述2型心梗為1型心肌梗1型心肌梗死：斑塊破裂或斑塊侵蝕引起的急性動脈粥樣硬化血栓形成,死標準。2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)。樣硬化性狹窄導致的心肌供氧和需求失衡、冠狀動脈痙攣或微血管功能異常、2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)。樣硬化性狹窄導致的心肌供氧和需求失衡、冠狀動脈痙攣或微血管功能異常、動脈粥非動脈粥樣硬化型冠狀動脈

8、夾層都屬于2型心肌梗死。化型冠狀動脈夾層都屬于2型心肌梗死。2型心肌梗死的具體原因可見下圖。2型心肌梗死的臨床情況和病理分類3型心肌梗死標準：有心肌缺血癥狀，且有新出現(xiàn)的心電圖缺血性改變或室顫但尚未得到cTn檢測結(jié)果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。4型心肌梗死：4a型為PCI術(shù)后再梗死，要求cTn值升高5倍；4b型由支架內(nèi)血栓導致；4c型為再狹窄所致；5型心肌梗死：為冠狀動脈手術(shù)相關(guān)心肌梗死，要求cTn值升高10倍。區(qū)別心肌梗死和心肌損傷發(fā)現(xiàn)心肌損傷，有缺血證據(jù)者，為心肌梗死。明確有動脈粥樣硬化血栓形成的，為型心梗，否則為2型心梗，比如嚴重高血壓，持續(xù)性室性心動過速。沒有缺血證據(jù)，但存在肌鈣蛋

9、白升降變化的，為急性心肌損傷。沒有肌鈣蛋白升降變化的，為慢性心肌損傷。5個新概念(1)區(qū)分心肌梗死和心肌損傷；(2)強調(diào)心臟和非心臟手術(shù)后的心肌損傷與心肌梗死不同；(3)對于室性心動過速、安裝起搏器和心率相關(guān)的傳導紊亂患者，在評估患者復極異常時，需要評估考慮電重構(gòu)(心臟記憶)；(4)提出應用心血管磁共(CMRI)明確心臟損傷的病因；(5)對擬診心肌梗死的患者，應用CT冠狀動脈成像(CCTA)評估。,Differentiationofmyocandia!infarctionfrommyocardialinjury：newFigure2*Highlightingperi-proceduralmyo

10、cardFalinjuryaftercardiacdndno*cardiacproceduresasdiscretefrommyocardialinfarction.Considerationofeleepicalfemodellinq(cardiacmemory)inassessingrepolarizationatnormalilieswtthracvarrtiythrri.pacnqandr3terelatedconductiondrsturbances.UseofcardiovascularmagneticresonanceIodefineaetEdogyofmyocardialinj

11、ury.1Useofcomputedtomographiccoronaryangiographyinsuspect.infarction14個更新的概念(1) 1型心肌梗死：強調(diào)斑塊破裂與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成之間的因果關(guān)系；(2) 2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，與急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)；(3) 2型心肌梗死：有和無冠狀動脈疾病的關(guān)聯(lián)，區(qū)分心肌損傷與2型心肌梗死;(4) 3型心肌梗死：強調(diào)3型心肌梗死與心源性猝死不同；(5) 4型和5型心肌梗死：區(qū)分手術(shù)相關(guān)心肌損傷與手術(shù)相關(guān)心肌梗死；(6) 強調(diào)心肌肌鈣蛋白的分析問題：(7) 強調(diào)高敏心肌肌鈣蛋白測定的益處；(8) 關(guān)于心肌損傷

12、和心肌梗死快速診斷和鑒別診斷的問題；(9) 應用心臟肌鈣蛋白的變化來檢測或排除急性心肌損傷；(10) 對于特異性的復極模式，考慮使用新的非心率相關(guān)的右束支阻滯；(11)對于ST段抬高的幅度，考慮使用QRS的起始作為參照點；(12)具有特異性復極模式的aVR導聯(lián)ST段抬高，等同于ST段抬高型心肌梗死;(13)在植入起博裝置的患者應用心電圖檢測心肌缺血；(14)強調(diào)CMRI在診斷心肌梗死中的價值。ISCHAEMICTransmuralSuberdocardiFocalSubendocardialNON-ISCHAEMIC六個相關(guān)的臨床情況新定義還有應激性心肌病、冠狀動脈基本正常的心肌梗死、慢性腎臟疾病、心房顫動、新的定義對臨床研究的影響和隱匿或未診斷的心肌梗死6個臨床相關(guān)的問題。News&*Takotsubosyndrome,*MINOCA(myocardialinfarctionwithnon-obstrucUvecoronaryarteries).*Chronickidneydisease.Atrial