臨床常用感染指標(biāo)檢測(cè)意義

1、臨床常用感染指標(biāo)檢測(cè)意義 血WBC+N分類(lèi) 血清CRP 血沉 PCT降鈣素原 特異性感染指標(biāo)特異性感染指標(biāo) 細(xì)菌耐藥性檢查 結(jié)核分支桿菌結(jié)核分支桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù) 粒細(xì)胞粒細(xì)胞(中性、嗜酸性、嗜堿性）中性、嗜酸性、嗜堿性） 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞單核細(xì)胞 概 念 ： 測(cè) 定 血 液 中 各 種 白 細(xì) 胞 的 總 數(shù)概 念 ： 測(cè) 定 血 液 中 各 種 白 細(xì) 胞 的 總 數(shù)（WBC*109/L） 參考值參考值: 成人成人: 410 x109/L 兒童：兒童： 512x109/L

2、新生兒：新生兒：1520 x10 9/L 白細(xì)胞增多：白細(xì)胞增多： WBC 10 x109/L 白細(xì)胞減少：白細(xì)胞減少： WBC 4x109/L 名名 稱(chēng)稱(chēng)%絕絕 對(duì)對(duì) 值值粒粒細(xì)細(xì)胞胞中中性性桿狀核粒細(xì)胞桿狀核粒細(xì)胞15（0.040.5)x109/L分葉核粒細(xì)胞分葉核粒細(xì)胞5070（2.07.0)x109/L嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞0.55（0.020.5)x109/L嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞01 5%并可出現(xiàn)并可出現(xiàn)更幼稚的粒細(xì)胞更幼稚的粒細(xì)胞. 臨床意義：骨髓造血功能旺盛，臨床意義：骨髓造血功能旺盛，釋放功能良好。釋放功能良好。常見(jiàn)于各種病原體感染、大出血、常見(jiàn)于各種病原體感染、大出血、

3、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等 核右移核右移:若分若分5葉者超過(guò)葉者超過(guò)3%；或中性粒細(xì)胞分葉過(guò)；或中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，大部分為多，大部分為45葉或更多葉或更多.臨床意義：骨髓造血臨床意義：骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血、功能減退或缺乏造血物質(zhì)。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血、化療之后惡性貧血、化療之后 中毒顆粒：嚴(yán)重化膿性感染、大面積燒中毒顆粒：嚴(yán)重化膿性感染、大面積燒傷等在傷等在N胞漿中出現(xiàn)的大小不等、分布不胞漿中出現(xiàn)的大小不等、分布不均、染色較深的紫紅色顆粒。均、染色較深的紫紅色顆粒。 空泡變性：見(jiàn)于嚴(yán)重感染特別是敗血癥?？张葑冃裕?/p>

4、見(jiàn)于嚴(yán)重感染特別是敗血癥。 核變性：核固縮、核溶解核變性：核固縮、核溶解 淋巴細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞增多:見(jiàn)于某些病毒或桿菌感染、某見(jiàn)于某些病毒或桿菌感染、某些血液病和各種急性傳染病的恢復(fù)期。些血液病和各種急性傳染病的恢復(fù)期。 淋巴細(xì)胞減少：見(jiàn)于接觸放射線和應(yīng)用皮質(zhì)激淋巴細(xì)胞減少：見(jiàn)于接觸放射線和應(yīng)用皮質(zhì)激素素 異型淋巴細(xì)胞：形態(tài)上異型淋巴細(xì)胞：形態(tài)上分三型：分三型：泡沫型、單核泡沫型、單核細(xì)胞型和幼稚型。見(jiàn)于細(xì)胞型和幼稚型。見(jiàn)于1）傳染性單核細(xì)胞增）傳染性單核細(xì)胞增多癥多癥:10%；2）病毒性肝炎；）病毒性肝炎；3）風(fēng)疹）風(fēng)疹嗜酸性粒嗜酸性粒細(xì)胞增多細(xì)胞增多嗜酸性粒嗜酸性粒細(xì)胞減少細(xì)胞減少急性傳染

5、?。▊毙詡魅静。▊?，副傷寒）寒，副傷寒） （1）過(guò)敏性疾病）過(guò)敏性疾病 （2）寄生蟲(chóng)?。┘纳x(chóng)?。?）某些皮膚?。┠承┢つw病 （4）某些血液病）某些血液病嗜堿性粒嗜堿性粒細(xì)胞增多細(xì)胞增多嗜堿性粒嗜堿性粒細(xì)胞減少細(xì)胞減少（1）慢粒白血?。┞０籽。?）嗜堿性粒細(xì)胞白血?。┦葔A性粒細(xì)胞白血?。?）轉(zhuǎn)移瘤）轉(zhuǎn)移瘤（ 4）骨髓纖維化）骨髓纖維化無(wú)意義無(wú)意義嗜堿性粒細(xì)胞疾病嗜堿性粒細(xì)胞疾病單核細(xì)胞增多單核細(xì)胞增多單核細(xì)胞減少單核細(xì)胞減少無(wú)意義無(wú)意義生理性生理性嬰幼兒嬰幼兒病理性病理性（1）某些感染）某些感染（2）某些寄生蟲(chóng)?。┠承┘纳x(chóng)?。?）單核細(xì)胞性白血?。﹩魏思?xì)胞性白血病（4）傳染病恢復(fù)期）

6、傳染病恢復(fù)期 CRP在臨床中一直未能得到足夠的重視和應(yīng)用,大多數(shù)感染性疾病或組織損傷的診斷、療效觀察至今仍依賴(lài)于傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)、血沉等檢查項(xiàng)目。直至80年代,人們明確了CRP是主要的急性期蛋白,且與急性感染、組織損傷等關(guān)系密切。近年來(lái),隨著實(shí)驗(yàn)方法和儀器的進(jìn)步,CRP與急性感染、組織損傷等之間的關(guān)系愈來(lái)愈受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的重視關(guān)注。許多研究結(jié)果表明,CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被稱(chēng)為炎癥標(biāo)志物。CRP檢測(cè)結(jié)果的定量化、簡(jiǎn)便化、微量化、快速化，以及可以進(jìn)行全病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),使得CRP在臨床中的應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了傳統(tǒng)的檢查項(xiàng)目 組織炎癥和壞死的全身反應(yīng)特征是發(fā)熱、

7、白細(xì)胞增加、血沉加快和多種APP（急性期蛋白）快速而非特異性增加，但許多非炎癥因素可引起白細(xì)胞升高,如妊娠、激烈運(yùn)動(dòng)、中毒和急性出血等;而血沉也受與炎癥無(wú)關(guān)因素的影響,如紅細(xì)胞性質(zhì)、血清蛋白、脂質(zhì)水平和年齡等。因此使白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉作為組織炎癥和壞死的指標(biāo)的價(jià)值受到限制,而CRP不受發(fā)熱、血沉加快和白細(xì)胞增加等因素的影響,故測(cè)定CRP對(duì)于判斷組織炎癥和壞死應(yīng)更有意義在細(xì)菌或病毒感染鑒別診斷中的應(yīng)用：國(guó)外研究結(jié)果表明,細(xì)菌性感染CRP濃度升高, 陽(yáng)性率達(dá)90%以上，超過(guò)40mg/時(shí)基本確定有細(xì)菌性感染的存在,且與感染程度呈正相關(guān),敗血癥時(shí),CRP濃度多在148mg/以上,因此有學(xué)者稱(chēng)CRP是敗血

8、癥的靈敏指標(biāo);而當(dāng)病毒感染時(shí),血清濃度變化不大, 陽(yáng)性率極低,這是由于完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì),不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生和結(jié)合;相反,直接的創(chuàng)傷和多數(shù)細(xì)菌感染發(fā)生在細(xì)胞外,足以使兩邊細(xì)胞膜分離,借此暴露出膽堿磷酸分子和提供CRP的附著點(diǎn),結(jié)果通過(guò)IL-6將信息傳遞給肝臟,刺激產(chǎn)生有活性的CRP。因此，測(cè)定CRP可作為細(xì)菌感染的指標(biāo)，又可作為細(xì)菌與病毒感染的鑒別診斷 對(duì)CRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定,可指導(dǎo)創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的抗感染合理用藥:創(chuàng)傷或外科手術(shù)后,CRP會(huì)升高,第二天即達(dá)到峰值,34天后下降,若57天內(nèi)未降到正常范圍或者34天后仍繼續(xù)升高應(yīng)考慮合并感染 在診斷非典型肺炎中的應(yīng)用：有極少數(shù)

9、病毒感染時(shí)CRP明顯升高, 這是因?yàn)檫@些病毒感染癥狀嚴(yán)重,能廣泛地破壞正常組織,從而觸發(fā)CRP的產(chǎn)生，傳染性非典型肺炎其病原體是SARS相關(guān)冠狀病毒，CRP是機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)指標(biāo),對(duì)臨床疾病急性期具有顯著臨床意義。以往CRP檢測(cè)通常用于區(qū)別細(xì)菌感染與病毒感染,細(xì)菌感染CRP常大于8mg/,病毒感染者很少超過(guò)。 但有實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)輕度組、中度組、重度組、死亡組SARS患者觀察,各病情組CRP值均變化很大,尤其是死亡組病例100%CRP值大于8g/,最高值達(dá)279g/。通過(guò)檢測(cè)CRP對(duì)SARS患者病程嚴(yán)重程度觀察,輕度組、中度組、重度組、死亡組逐漸增高,尤以死亡組為升高最顯著?？祻?fù)期全部患者血清C

10、RP均降低,多數(shù)患者降至正常水平。這一試驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明檢測(cè)CRP濃度對(duì)SARS患者急性期的診斷、觀察病情和治療有指導(dǎo)意義。 紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱(chēng)血沉，是指在一定條件紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱(chēng)血沉，是指在一定條件下紅細(xì)胞沉降的速度下紅細(xì)胞沉降的速度參考值：男參考值：男 015mm/h 女女 020mm/h 影響因素：影響因素：紅細(xì)胞本身因素（大小、形態(tài)、紅細(xì)胞本身因素（大小、形態(tài)、Hb含量）含量）血漿因素血漿因素 使使ESR: TC,TG 使使ESR: 卵磷脂卵磷脂 動(dòng)態(tài)觀察病情變化（結(jié)核病和風(fēng)濕熱的活動(dòng)動(dòng)態(tài)觀察病情變化（結(jié)核病和風(fēng)濕熱的活動(dòng)期或靜止期）期或靜止期） 良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別參考（良性多正良性腫瘤

11、與惡性腫瘤的鑒別參考（良性多正常，惡性腫瘤多增快，晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)常，惡性腫瘤多增快，晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見(jiàn)增快）又見(jiàn)增快） 功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，胃癌與胃潰瘍，無(wú)并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎）胃癌與胃潰瘍，無(wú)并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎） 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 注意：注意：ESR測(cè)定對(duì)臨床診斷有一定參考價(jià)值，測(cè)定對(duì)臨床診斷有一定參考價(jià)值，但并無(wú)特異性但并無(wú)特異性 PCT是1992年發(fā)現(xiàn)的人類(lèi)降鈣素的前體物質(zhì)，是由肺和小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的含116個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，由N末端、降鈣素、C末端3個(gè)部分組成，它不會(huì)降解為降鈣素，不受體內(nèi)激素水平

12、的影響. 其體內(nèi)的T1/2為25h30hPCT是一個(gè)新型炎性參數(shù). 健康人PCT水平很低，一般測(cè)不到；它只在機(jī)體對(duì)感染感染產(chǎn)生全身反應(yīng)時(shí)才會(huì)產(chǎn)生，在局限性感染感染、病毒感染、感染、自身免疫失調(diào)及手術(shù)創(chuàng)傷和慢性炎癥時(shí)其血漿濃度正常或輕度升高；全身細(xì)菌感染感染或寄生蟲(chóng)感染感染時(shí)大量上升. 特別時(shí)膿毒性休克時(shí)PCT時(shí)濃度成倍升高. 因此，利用它能有效地評(píng)估感染感染和炎癥的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況，鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性發(fā)熱；也是評(píng)估感染感染嚴(yán)重程度和膿毒性休克、MODS患者較好的預(yù)警指標(biāo). 能協(xié)助診斷和監(jiān)測(cè)藥物療效，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用；鑒別局限性和非局限性、細(xì)菌性和非細(xì)菌性腹膜炎；用于在器官移植時(shí)細(xì)菌性、霉菌性

13、、病毒性感染感染和急性移植排斥反應(yīng)的鑒別診斷，也可排除移植前的全身感染感染. 高濃度的PCT是機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)嚴(yán)重及全身膿毒反應(yīng)持續(xù)存在的指征 0.05ng/ml 正常人，無(wú)SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥 ） 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS， 10100ng/ml 嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥, 膿毒性休克、膿毒性休克、 MODS（多器官功能障礙綜合征）等（多器官功能障礙綜合征）等 。一、早期診斷細(xì)菌感染和一、早期診斷細(xì)菌感染和SepsisSepsis，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后二、鑒別病毒和細(xì)菌性感染（病毒感染時(shí)二、鑒別病毒和細(xì)菌性感

14、染（病毒感染時(shí)PCTPCT正?；蜉p中度升高，正?；蜉p中度升高，極少超過(guò)極少超過(guò)2.0ng/ml2.0ng/ml）三、觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用：三、觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用： PCT PCT持續(xù)不降，說(shuō)明抗菌無(wú)持續(xù)不降，說(shuō)明抗菌無(wú)效效! !四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCTPCT輕中輕中度升高，一般不超過(guò)度升高，一般不超過(guò)2ng/ml2ng/ml；再次升高提示合并感染；再次升高提示合并感染五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，PCTPCT持續(xù)增高持續(xù)增高六、自身免疫性疾病：急

15、性發(fā)作時(shí)六、自身免疫性疾?。杭毙园l(fā)作時(shí)PCTPCT正常；正常；七、感染與排斥的鑒別：排斥時(shí)七、感染與排斥的鑒別：排斥時(shí)PCTPCT正常；感染時(shí)明顯升高正常；感染時(shí)明顯升高細(xì)菌耐藥最主要的機(jī)制：細(xì)菌耐藥最主要的機(jī)制：v產(chǎn)生產(chǎn)生 內(nèi)酰胺酶，約占內(nèi)酰胺酶，約占80%80%。其他耐藥機(jī)制包括：其他耐藥機(jī)制包括： v細(xì)胞膜通透性改變：細(xì)胞膜通透性改變： 如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥為如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥為D2D2通通道缺失道缺失v 細(xì)胞靶部位改變：細(xì)胞靶部位改變： 如如MRSAMRSA就是就是PBP2PBP2變?yōu)樽優(yōu)镻BP2PBP2，使金葡菌耐甲氧西林，使金葡菌耐甲氧西林。v

16、 細(xì)菌泵出機(jī)制的建立：細(xì)菌泵出機(jī)制的建立： 如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥。如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥。細(xì)菌缺乏自溶酶細(xì)菌缺乏自溶酶 -內(nèi)酰胺酶：內(nèi)酰胺酶： 最主要的滅活酶（最主要的滅活酶（已發(fā)現(xiàn)近300種） 氨基糖甙類(lèi)鈍化酶氨基糖甙類(lèi)鈍化酶: 包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶移酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 其它：磷霉素其它：磷霉素 紅霉素紅霉素 林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素 v 由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo): :由破壞氨芐西林和一代頭孢菌素的簡(jiǎn)單的由破壞氨芐西林和一代頭孢菌素的簡(jiǎn)單的 內(nèi)酰胺酶突變而來(lái)內(nèi)酰胺酶突變而來(lái)(在TE

17、M-1、TEM-2 和 SHV-1基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上有14個(gè)氨基酸突變而致) ；v 可以被可以被 內(nèi)酰酶抑制劑所抑制；內(nèi)酰酶抑制劑所抑制；v 能水解氧亞氨基能水解氧亞氨基 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺(Oxyimino -lactam)(Oxyimino -lactam)抗生素抗生素 （他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹羅、吡肟（他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹羅、吡肟）；）；v 主要由肺炎克雷伯、大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌主要由肺炎克雷伯、大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科科 細(xì)菌，不動(dòng)桿菌以及銅綠假單胞菌產(chǎn)生；細(xì)菌，不動(dòng)桿菌以及銅綠假單胞菌產(chǎn)生；v ESBLsESBLs通常與氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、

18、氯霉素、通常與氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氯霉素、SMZ-SMZ-TMPTMP 耐藥相伴隨。耐藥相伴隨。易產(chǎn)易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌酶的細(xì)菌 腸桿菌屬腸桿菌屬(陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌) (產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌) 弗勞地枸櫞酸桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 綠膿桿菌綠膿桿菌 變形桿菌變形桿菌 摩根摩根菌摩根摩根菌 普羅威登斯菌普羅威登斯菌易產(chǎn)易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌的細(xì)菌 大腸桿菌大腸桿菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌 其他腸桿菌科菌其他腸桿菌科菌2、易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細(xì)菌2008-6-26臨床醫(yī)生如何區(qū)分ESBL和AmpC酶從常規(guī)藥敏報(bào)告中判定從常規(guī)藥敏報(bào)告中判定高產(chǎn)高

19、產(chǎn)AmpC酶酶 ESBL三代頭孢三代頭孢耐藥耐藥 耐藥耐藥/中敏中敏/敏感敏感頭霉菌素頭霉菌素耐藥耐藥 敏感敏感含酶抑制劑含酶抑制劑耐藥耐藥 敏感敏感頭孢吡肟頭孢吡肟敏感敏感 耐藥耐藥/中敏中敏/敏感敏感碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)敏感敏感 敏感敏感 三種：三種：K-B紙片法；稀釋法；紙片法；稀釋法；E試驗(yàn)法。試驗(yàn)法。 K-B(Kirby-Bauer)紙片瓊脂擴(kuò)散法：最常用。紙片瓊脂擴(kuò)散法：最常用。 原理：將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接原理：將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種種待檢菌的瓊脂平板上待檢菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中的水分溶解后不斷向紙片周?chē)鷧^(qū)域擴(kuò)收瓊脂中

20、的水分溶解后不斷向紙片周?chē)鷧^(qū)域擴(kuò)散形成遞減的散形成遞減的梯度濃度梯度濃度，在紙片周?chē)志鷿舛?，在紙片周?chē)志鷿舛确秶鷥?nèi)范圍內(nèi)待檢菌的生長(zhǎng)被抑制待檢菌的生長(zhǎng)被抑制，形成透明的抑菌，形成透明的抑菌圈，抑菌圈大小與該藥對(duì)待檢菌的最低抑菌濃圈，抑菌圈大小與該藥對(duì)待檢菌的最低抑菌濃度（度（MIC）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。 敏感（敏感（susceptible） 表示待檢菌能被測(cè)表示待檢菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制或殺滅。度所抑制或殺滅。 中度敏感（中度敏感（intermediate） 指待檢菌可被指待檢菌可被測(cè)定藥物大劑量給藥后在體內(nèi)能

21、達(dá)到的濃度測(cè)定藥物大劑量給藥后在體內(nèi)能達(dá)到的濃度所抑制，或在測(cè)定藥物濃集部位的體液中，所抑制，或在測(cè)定藥物濃集部位的體液中，如尿中被抑制。如尿中被抑制。 耐藥（耐藥（resistant） 表示待檢菌不能被體表示待檢菌不能被體內(nèi)感染部位可能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制。內(nèi)感染部位可能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制。 稀釋法稀釋法 是定量測(cè)定抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的體是定量測(cè)定抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的體外方法，以測(cè)得某抗菌藥物能抑制檢測(cè)菌外方法，以測(cè)得某抗菌藥物能抑制檢測(cè)菌肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)的最低藥物濃度即最小抑菌肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)的最低藥物濃度即最小抑菌濃度。試驗(yàn)的結(jié)果以濃度。試驗(yàn)的結(jié)果以minimal inhibito

22、ry concentration, MIC（ug/ml）數(shù)值報(bào)告）數(shù)值報(bào)告 稀釋法分為肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法。稀釋法分為肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法。 稀釋法所測(cè)得的某種抗菌藥物能抑制稀釋法所測(cè)得的某種抗菌藥物能抑制待檢菌肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)的最低濃度稱(chēng)為待檢菌肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)的最低濃度稱(chēng)為最低（最小）抑菌濃度（最低（最?。┮志鷿舛龋╩inimal inhibitory concentration，MIC）。）。 E試驗(yàn)（試驗(yàn)（Epsilometer test） 是一種藥敏試驗(yàn)的直接定量技術(shù)，結(jié)合稀釋是一種藥敏試驗(yàn)的直接定量技術(shù)，結(jié)合稀釋法、擴(kuò)散法原理、特點(diǎn)。在涂布有待測(cè)菌的平板法、擴(kuò)散法原理、特點(diǎn)。在涂布有待

23、測(cè)菌的平板上放置一條內(nèi)含干化、穩(wěn)定的濃度由高至低呈指上放置一條內(nèi)含干化、穩(wěn)定的濃度由高至低呈指數(shù)梯度分布的含藥試紙條，數(shù)梯度分布的含藥試紙條，35度孵育度孵育1618h后后橢圓形抑菌圈和試紙條橫向相交處的讀數(shù)刻度即橢圓形抑菌圈和試紙條橫向相交處的讀數(shù)刻度即為為MIC，采用，采用NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判別敏感、中介或耐藥。標(biāo)準(zhǔn)判別敏感、中介或耐藥。 指導(dǎo)臨床合理選擇敏感的抗菌藥物，指導(dǎo)臨床合理選擇敏感的抗菌藥物，及時(shí)控制細(xì)菌感染。及時(shí)控制細(xì)菌感染。減少不必要的抗菌藥物的使用，降低減少不必要的抗菌藥物的使用，降低治療費(fèi)用，也降低對(duì)病人機(jī)體的損害。治療費(fèi)用，也降低對(duì)病人機(jī)體的損害。減少耐藥菌株的產(chǎn)生。減少耐

24、藥菌株的產(chǎn)生。 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）： ESBL的撿測(cè)： (1)E-test 法：一般認(rèn)為頭孢他啶是識(shí)別 ESBL 的最佳底物之一。單一頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸的MIC之比大于4。 (2)雙紙片法：含頭孢他啶紙片的抑菌圈被鄰近含阿莫西林/克拉維酸(20/10g)所擴(kuò)大。 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）MRSA/MRSE 撿測(cè)： NCCLS（美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）1999 年標(biāo)準(zhǔn)化文件規(guī)定，藥敏實(shí)驗(yàn)中葡萄球菌如果對(duì)苯唑西林耐藥即為MRSA/MRSE。然而用普通藥敏試驗(yàn)方法容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，更需采用PCR 和 DNA 探針雜交等分子生物學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)。耐青霉素肺炎鏈球菌（P

25、RSP） PRSP檢測(cè)：普通藥敏試驗(yàn)，分子生物學(xué)方法更加精確。 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）VRE檢測(cè): 耐萬(wàn)古霉素腸球菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要有紙片擴(kuò)散法、瓊脂篩選法和分子生物學(xué)等方法。紙片擴(kuò)散法在檢測(cè)VanC (天然耐藥亞型）腸球菌時(shí)容易漏檢，分子生物學(xué)方法如 PCR 方法靈敏度較高。 產(chǎn)型-內(nèi)酰胺酶（AmpC 酶）的革蘭陰性桿菌 AmpC 酶檢測(cè)： 藥敏試驗(yàn)：需包含頭霉素類(lèi)和含酶抑制劑的復(fù)合制劑。 綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬 檢測(cè)：紙片法藥敏試驗(yàn)(一一)結(jié)核菌結(jié)核菌 放線菌目放線菌目 分支桿菌科分支桿菌科 分支桿菌屬分支桿菌屬 人型結(jié)核病菌人型結(jié)核病菌 牛型結(jié)核桿菌牛型結(jié)核桿菌 需氧需氧 不易染色不易

26、染色(抗酸染色陽(yáng)性抗酸染色陽(yáng)性) 對(duì)外界抵抗力強(qiáng)對(duì)外界抵抗力強(qiáng)菌壁含有：脂肪酸與脂質(zhì)菌壁含有：脂肪酸與脂質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 多糖類(lèi)多糖類(lèi)免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)(凝集反應(yīng)凝集反應(yīng))3 3、結(jié)結(jié)核分支桿菌核分支桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 痰菌檢查痰菌檢查 具特異性，是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)具特異性，是確診肺結(jié)核的主要依據(jù) 方法：涂片抗酸染色鏡檢：方法：涂片抗酸染色鏡檢： 簡(jiǎn)便快速，注意區(qū)分非典型分支桿菌簡(jiǎn)便快速，注意區(qū)分非典型分支桿菌 標(biāo)本可為晨痰、或纖支鏡檢查采取標(biāo)本可為晨痰、或纖支鏡檢查采取 結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)核菌培養(yǎng)： 精確可靠，特異性高。但需時(shí)精確可靠，特異性高。但需時(shí)

27、4 48 8周。周。 PCRPCRTBTBDNADNA檢查：檢查： 快速、簡(jiǎn)便。二天即可。有較高假陽(yáng)性或假陰性?？焖?、簡(jiǎn)便。二天即可。有較高假陽(yáng)性或假陰性。 結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷結(jié)核的參考指標(biāo)診斷結(jié)核的參考指標(biāo)包括：包括： 舊結(jié)素舊結(jié)素(OT)試驗(yàn)：已淘汰。試驗(yàn)：已淘汰。 結(jié)素的純蛋白衍生物結(jié)素的純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)：試驗(yàn)： 方法：方法：0.1ml(5IU)左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，48 72h測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，結(jié)果評(píng)價(jià)如下：測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，結(jié)果評(píng)價(jià)如下：59mm()；1019mm(+);20mm或出現(xiàn)水泡與或出現(xiàn)水泡與壞死者壞死者()強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。 臨

28、床意義：強(qiáng)陽(yáng)性表示有活動(dòng)性結(jié)核病，臨床意義：強(qiáng)陽(yáng)性表示有活動(dòng)性結(jié)核病， 嬰幼兒的意義更大。嬰幼兒的意義更大。 結(jié)核菌感染后不到48周時(shí)間者； 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物者； 嚴(yán)重結(jié)核病者； 淋巴細(xì)胞免疫缺陷(如：白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)者； 年老體衰者。 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。 按照病原分類(lèi)，目前已經(jīng)確定的病毒性肝炎共有5型，即甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)。 近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)庚型(HGV)和輸血傳播病毒(TTV)，但其致病性還有待進(jìn)一步確定。 7種病毒中

29、，除HBV和TTV屬于DNA病毒外，其余均屬于RNA病毒。 甲型和戊型肝炎是糞-口傳播途徑，傳染源是食物和水，以急性感染為主，未見(jiàn)慢性患者和病毒攜帶者。 乙型、丙型和丁型肝炎是垂直傳播、血液傳播和性傳播途徑，傳染源是慢性患者和病毒攜帶者，絕大多數(shù)屬于慢性感染和亞臨床感染。甲型肝炎病毒抗體測(cè)定 IgM型抗體陽(yáng)性是特異性的早期診斷指標(biāo)，感染后約1-4周后出現(xiàn)，存在于起病后6個(gè)月之內(nèi)。 IgG型抗體出現(xiàn)于恢復(fù)期，可持久存在，是保護(hù)性抗體，即獲得免疫力的標(biāo)志，也是既往感染的標(biāo)志。戊型肝炎病毒抗體測(cè)定 IgM型抗體和IgG型抗體在血清中基本同步出現(xiàn)， IgM型抗體持續(xù)時(shí)間較短，可作為急性感染的指標(biāo)。 I

30、gG型抗體恢復(fù)期效價(jià)高于急性期4倍者，提示新近感染，IgG型抗體9-12月后呈現(xiàn)低水平。丙型肝炎病毒抗體測(cè)定 IgG型抗體和IgM型抗體并非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性說(shuō)明血液有傳染性，抗病毒治療后， IgG型抗體一般不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)陰，不能作為早期診斷指標(biāo)和療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 IgM型抗體可作用于早期診斷，可反映病情的活動(dòng)性。 HDV是一種缺陷RNA病毒，必須與HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損傷。但在細(xì)胞核內(nèi)的HDV能夠自行復(fù)制。 HDAg是HDV感染的直接標(biāo)志。HBV感染者感染HDV后易加重病情,易慢性化，易演變?yōu)楦斡不?，易發(fā)展為肝癌。 抗HDV-IgM是HDV早期感染標(biāo)志，可

31、用于早期診斷。 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。 HBV HBV基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg編碼編碼HBsAgpre-S2pre-S1SP Ppre-s1出現(xiàn)時(shí)間：出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后感染后26個(gè)月個(gè)月持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或病毒攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性慢性肝炎或病毒攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性1. HBsAgHB

32、sAg 有抗原性而無(wú)傳染性有抗原性而無(wú)傳染性HBVS 基因基因整合整合肝細(xì)胞肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)空心湯團(tuán)”HBsAg有無(wú)傳染性要看有無(wú)傳染性要看HBV-DNA是否同時(shí)存在是否同時(shí)存在慢性乙肝患者慢性乙肝患者HBsAg的表達(dá)模式的表達(dá)模式2. 2. 抗抗-HBs-HBs出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后抗抗-HBs為保護(hù)性抗體為保護(hù)性抗體其出現(xiàn)標(biāo)志著其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期感染進(jìn)入恢復(fù)期HBV CHBV C區(qū)基因區(qū)基因前前C區(qū)區(qū)C 區(qū)區(qū)前前C / / C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 達(dá)達(dá)分泌到細(xì)胞外分泌到細(xì)胞外HBeAg進(jìn)入血液中進(jìn)入血液中3. HBeAgHBeAg是病毒復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志是病毒復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志4. 抗抗-HBe出現(xiàn)時(shí)間：隨著出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)的消失而出現(xiàn)抗抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低。的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低?？箍? HBe（+）多見(jiàn)于）多見(jiàn)于HbeAg轉(zhuǎn)陰的病人，但轉(zhuǎn)陰的病人，但非保護(hù)性非保護(hù)性抗體抗體，不能抑制，不能抑制HBV增殖。增殖。 5. HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒顆粒 核心中，進(jìn)入血液中很快分解。核心中，進(jìn)入血液中很快分解。一般血清學(xué)方法檢測(cè)