顱內(nèi)感染所致的精神障礙

1、顱內(nèi)感染所致的精神障礙 一、概述 顱內(nèi)感染所致精神障礙是指由于各種病原體直接侵犯腦組織所致的腦實質(zhì)感染性的精神障礙，或由軀體其他部位病原體感染所產(chǎn)生的病理反應(yīng)而致腦功能紊亂所引起的精神障礙，引起顱內(nèi)感染的病原體很多，如各種病毒、細菌、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲等。顱內(nèi)感染可以分為腦膜炎、腦炎、腦膿腫。 本節(jié)僅討論常見的病毒性腦炎所引起的精神障礙。病毒性腦炎所致精神障礙，一年四季均可發(fā)病，夏冬兩季較多，男女發(fā)病無明顯差異，發(fā)病年齡以青壯年多見，一般起病較急劇，大約一半的患者起病的首發(fā)癥狀以精神障礙為主。 本病屬祖國醫(yī)學(xué)溫?zé)岵≈械摹笆顪亍?、“暑風(fēng)”、“暑厥”、“暑痙”等范疇。如葉香巖三時伏氣外

2、感篇說：“夏令發(fā)熱，昏迷若驚，此為暑厥，即熱氣閉塞孔竅所致?！崩钛釉卺t(yī)學(xué)入門中說：“暑風(fēng)暑厥者，但以手足抽搐為風(fēng)、手足逆冷為厥”。本病主要由于感受暑熱之邪所致。暑熱內(nèi)蘊，邪熱鴟張，故見高熱持續(xù)、煩渴引飲;暑熱化火，煉津成痰，痰火內(nèi)陷心包，神明失主，故見神志昏迷;熱甚風(fēng)動，則見四肢抽搐等。如暑濕相合，客于中焦，是蒙清竅，則癥見發(fā)熱，頭重而痛，嗜睡或昏迷。 二、病因與發(fā)病機理 (一)西醫(yī)病因病理 病因尚不確定，有50%以上患者有感染史，常見的病原體除流行性乙型腦炎病毒以外還可見有皰疹病毒、腮腺炎病毒、腺病毒、腸病毒等，病原體侵入腦組織后可以引起腦組織的炎性改變，神經(jīng)細胞廣泛變性和壞死，這是本病的病

3、理解剖基礎(chǔ)，疾病早期炎癥反應(yīng)不明顯，而腦白質(zhì)脫髓鞘改變明顯，腦組織水腫、彌漫性膠質(zhì)增生、腦白質(zhì)可以發(fā)生軟化、出血、壞死，出現(xiàn)大量泡沫細胞，疾病晚期腦組織星形細胞網(wǎng)架形成與髓鞘脫失。 (二)中醫(yī)病因病機 1.病在衛(wèi)氣營血急性期疾病變化不外衛(wèi)、氣、營、血的傳變規(guī)律。時邪由皮毛而入，病在衛(wèi)分，首先犯肺，表熱蒸盛，肌表不宜，見發(fā)熱惡強。邪正相爭，正不壓邪，時邪由表入里，傳入氣分，肺熱燔熾、胃氣上逆、肝火上炎，癥見壯熱無汗或少汗，頭痛劇烈，嘔吐頻繁，嗜睡或煩躁不寧，四肢抽搐。邪勢盛則邪進一步侵入營分，心肝俱病，暮熱早涼，神識昏迷，四肢抽掣、厥逆。再傳血分，傷津劫液，耗血動血，昏不知人，舌質(zhì)絳干，吐衄出血

4、，甚至出現(xiàn)呼吸不整，內(nèi)閉外脫。暑溫時邪毒熾烈，傷人最速，既病之后又傳變迅速，衛(wèi)、氣、營、血傳變并不遵從“衛(wèi)之后，方言氣;營之后，方言血”的一般規(guī)律。往往表未解，氣熱已熾;氣熱方燔，營分已灼;營熱正盛，血分已傷。所以，本病在臨床上常見為衛(wèi)氣、氣營、營血同病的病理變化，不可拘執(zhí)逐一傳變，而認證耽延。 2.熱痰風(fēng)致病其病變機理，自始至終，不離乎熱、痰、風(fēng)的演變。本病急性期以高熱、抽風(fēng)、昏迷為主癥，是熱、痰、風(fēng)的典型證候。熱證，在本病初為衛(wèi)表郁熱、繼而內(nèi)犯為里熱循氣、營、血分傳變;痰證，因熱煉津液而生，無形之痰蒙蔽心神、有形之痰壅于肺咽;風(fēng)證，外風(fēng)初郁于表，繼則因邪熱化火動風(fēng)、邪陷心肝生風(fēng)。急性期熱、

5、痰、風(fēng)三者非分別為病，而是相合肆瘧。急性期過后，邪勢雖減，而氣陰耗傷，證候轉(zhuǎn)為以虛為主或虛實夾雜，但仍不離熱證、痰證、風(fēng)證之候。恢復(fù)期、后遺癥之熱證，由于熱傷陰液而內(nèi)生虛熱，或衛(wèi)陽虧損、營陰失藏，營衛(wèi)不和而生熱;痰證由于急性期痰蘊未消，熱未清者痰火內(nèi)憂，熱已消者、痰濁內(nèi)蒙;風(fēng)證或因風(fēng)竄絡(luò)脈、氣血痹阻，或因熱傷氣陰、血燥風(fēng)動。 三、診斷依據(jù) (一)臨床表現(xiàn) 1.前驅(qū)癥狀部分患者發(fā)病前常有呼吸道或腸道感染史，一般起病急，患者常有頭痛、發(fā)熱、全身乏力、食欲差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀表現(xiàn)。少數(shù)患者有病前結(jié)膜炎、腮腺腫大、關(guān)節(jié)痛、失眠等癥狀，可持續(xù)10天左右。 2.典型癥狀 (1)大多數(shù)患者有意識

6、障礙，病情輕重不同、意識障礙輕重程度不一，一天中有明顯波動，輕則有精神萎靡，呆滯少語，注意渙散，定向力障礙，時而定向力尚好，言語清楚，時而言語含糊，精神恍惚，重則昏迷、嗜睡、譫妄，多數(shù)為夢樣意識模糊。 (2)精神癥狀：精神運動性抑制癥狀，如言語活動減少，情感淡漠，呆板，反應(yīng)遲鈍，生活懶散，少語，少言，少動，甚至不飲，不食，違拗木僵等;精神運動性興奮癥狀，如自言自語，興奮不安，情緒不穩(wěn)，自傷或傷人，四處亂跑，多言多語。 (3)智能障礙，輕度智能障礙表現(xiàn)為記憶障礙，注意力渙散，計算、理解能力減退，錯構(gòu)、虛構(gòu)，嚴重則表現(xiàn)為癡呆。 (4)神經(jīng)癥狀可出現(xiàn)各種類型抽搐，以癲癇發(fā)作為多見，有的可以癲癇持續(xù)狀

7、態(tài)為首發(fā)表現(xiàn)，亦有表現(xiàn)為偏癱，舞蹈樣動作、扭轉(zhuǎn)痙攣，摸索樣動作等。 (5)自主神經(jīng)癥狀：多見多汗，顏面潮紅，呼吸急迫，血壓脈搏不穩(wěn)，眼球震顫，個別患者有大小便異常等。 3.實驗檢查 (1)查血常規(guī)示白細胞可中度增高。 (2)腦液檢查：壓力增高，淋巴細胞或蛋白質(zhì)輕度增高，IgG可以增高。 (3)血沉可正?；蜉p度增快。 (4)腦電圖大多呈彌漫性改變，或在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性改變。 (二)診斷原則 1.急性起病，病前12周有呼吸道或消化道感染史。 2.精神障礙以意識障礙為首發(fā)癥狀。 3.腦脊液壓力和白細胞、蛋白質(zhì)輕度升高。 4.腦電圖有彌漫性異常或局灶性改變。 5.詳細體格檢查，排除其他疾病，如腫瘤、

8、中毒性腦病、功能性精神病等。 (三)診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3 *02.2顱內(nèi)感染所致精神障礙F02.8在它處分類的其他特定疾病所致癡呆 顱內(nèi)感染系指由某種感染源(包括病毒、細菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲等)引起的顱內(nèi)的炎癥。顱內(nèi)的實質(zhì)、腦膜及血管等均可被感染。根據(jù)受侵犯的主要部位，可分為兩大類： 1.主要侵犯腦實質(zhì)者，稱為腦炎。 2.主要侵犯軟腦膜者，稱為腦膜炎。 如果腦實質(zhì)和腦膜兩者均明顯受損稱為腦膜腦炎。散發(fā)性腦炎以往報道較多，目前認為是一組具有急性腦癥狀的多種病因所致的腦部疾病的總稱，其中大部分為病毒性腦炎和變態(tài)反應(yīng)性急性脫髓鞘腦病。前一類經(jīng)病毒及血清學(xué)證實的有單純皰疹病毒性腦炎、巨細胞病

9、毒性腦炎、柯茨奇病毒性腦炎及腺病毒性腦炎等，以單純皰疹病毒性腦炎最為常見;后一類經(jīng)病理證實的有急性播散性腦脊髓炎、急性出血性白質(zhì)腦炎、急性多發(fā)性硬化及同心圓性硬化等，還有一些不明病因的腦部疾病。由上述感染源直接侵犯腦組織導(dǎo)致的精神障礙稱為顱內(nèi)感染所致精神障礙，本章僅納入急性病毒性腦炎和慢病毒感染的克-雅病所致精神障礙。 癥狀標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (2)軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實驗室檢查證明系相關(guān)顱內(nèi)感染所致。 (3)無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)。 (4)尸檢或大腦神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。 嚴重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活或社會功能受損。 病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與腦內(nèi)感染

10、相關(guān)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因所致意識障礙、其他原因所致智能損害、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、情感性精神障礙，或精神發(fā)育遲滯。 (四)鑒別診斷 1.精神分裂癥精神分裂癥與顱內(nèi)感染引發(fā)的精神障礙鑒別點在于顱內(nèi)感染所致精神障礙有意識障礙、定向力障礙、記憶力、計算力、理解力、判斷力減退，偶有妄想，大小便失禁，多汗，而精神分裂癥的患者表現(xiàn)為幻覺、妄想內(nèi)容豐富，頑固，一般無意識障礙，但有典型的人格障礙，意志減退與缺乏，明顯的思想松馳，思維破裂，言語不連貫或思維貧乏等。 2.癲癇所致精神障礙癲癇所致精神障礙有癲癇發(fā)作病史，精神障礙有突然發(fā)生，驟然停止，持續(xù)時間短暫的特點。腦電圖檢查示暴發(fā)性、特異性放電，而顱

11、內(nèi)感染引起的精神障礙的患者無癲癇病史，抽搐發(fā)作以后，其意識恢復(fù)較慢，且每次抽搐后，意識障礙更嚴重。 四、治療 (一)西醫(yī)治療 1.一般治療早期給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，宜少量多餐，同時給予ATPCoA、維生素C、維生素B6等靜脈點滴，注意水電解質(zhì)平衡。 2.抗病毒治療 阿昔洛韋，劑量為每次68毫克/千克，溶于100毫升溶液中12小時內(nèi)滴完，每天23次，10天為1個療程。 病毒唑，1015毫克/千克，加入生理鹽水200毫升中靜點或肌注，20天為1個療程，亦可用大蒜注射液4080毫升，靜脈點滴，每天1次，1530天為1個療程。 3.激素治療 (1)早期采用足劑量短療程法，如下： 地塞米松，

12、每天1030毫克/次，1530天1個療程。 氫化可的松，每天200500毫克/次，14天1個療程。 (2)病情好轉(zhuǎn)后治療如下： 地塞米松口服，每日34.5毫克。 潑尼松，每天2030毫克，之后，激素緩慢減量至完全停服。 4.抗精神病藥物治療 氯丙嗪，每日口服50150毫克，每日23次。 奮乃靜，824毫克，每日口服23次。 三氟拉嗪，1030毫克，每日3次。 舒必利，100300毫克，每日3次。 維思通，13毫克，每日12次。 5.高壓氧治療每日1次，連續(xù)10次為1個療程，每療程間隔35天。 (二)中醫(yī)治療 1.辨證論治 (1)熱入心包 【主證】突然高熱，頭痛劇烈，嘔吐頻繁，頸后強痛，狂躁不安

13、，神昏譫語，驚厥抽搐，呼吸不勻，喉間痰鳴，舌質(zhì)絳而干，脈細數(shù)或弦滑數(shù)。 【治法】清熱解毒，開竅熄風(fēng)。 【方藥】白虎湯、銀翹散加減：生石膏45克，知母6克，連翹15克，板藍根30克，生地15克，丹皮9克，亦芍9克，郁金10克，菖蒲15克，鉤藤15克，竺黃6克(或加廣角粉3克沖)。 【方解】此為疫毒之邪壅盛，逆?zhèn)餍陌?，熱盛動風(fēng)，治療就需清熱開竅熄風(fēng)。石膏、知母清氣瀉火，生地、丹皮、赤芍、(廣角)清營涼血，菖蒲、郁金、竺黃清熱豁痰開竅，鉤藤鉤平肝熄風(fēng)，連翹、板藍根清熱解毒。 (2)陽氣虛衰 【主證】突然發(fā)病，發(fā)熱不高，神志模糊，面色灰白，四肢發(fā)涼，唇指(趾)青紫，身起紫斑，紫黑成片，舌質(zhì)淡紫，脈微細

14、欲絕。 【治療】益氣回陽救逆。 【方藥】參附湯、生脈散加減：人參6克，炮附子9克，生龍牡各15克。 如四肢驚厥不重，也可用：人參6克，麥冬15克，五味子9克。 【方解】此為疫毒內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫的證候?！坝幸环株枤饩陀幸环稚?，現(xiàn)陽氣將脫，當(dāng)以回陽救逆為急。等到正復(fù)陽回，可能各種熱證再次出現(xiàn)，再隨證治療。方中人參大補元氣，附子回陽救逆，龍牡、麥冬、五味子固脫寧神。 (3)肝腎陰虛 【主證】肢體強直，肌肉萎縮，消瘦，舌紅淡紅，脈細。 【治法】滋補肝腎。 【方藥】二甲復(fù)脈湯加減：生熟地各9克，當(dāng)歸9克，白芍9克，鱉甲9克，玉竹9克，生牡蠣15克，首烏藤9克，雞血藤9克，阿膠9克(熔化)。 【方解】此

15、期純?yōu)檎?，無外邪，治療主要是滋補下焦。生熟地、當(dāng)歸、白芍、鱉甲、玉竹、生牡蠣、阿膠滋陰養(yǎng)血;首烏藤、雞血藤養(yǎng)血活絡(luò)。 (4)疫邪侵衛(wèi) 【主證】發(fā)熱惡寒無汗，頸強不靈活，嘔吐，嗜睡語言不利，智力障礙，手足拘急，小抽顫抖但神智尚清，皮膚可見少數(shù)瘀點(出血點)，舌紅，苔薄白或淡黃，脈浮滑數(shù)。 【治法】清熱解毒，涼營疏表。 【方藥】銀翹散加減：薄荷6克，葛根9克，銀花3克，連翹15克，板藍根6錢，野菊花5錢，鮮茅根1兩，竹葉2錢。 【方解】此為疫邪初侵，邪在衛(wèi)氣為主，但瘀點穩(wěn)現(xiàn)，可見熱邪已迫及營分，病尚不甚深，故治以清透。方中薄荷、葛根解表透邪，葛根還可解痙去項強，銀花、連翹、板藍根、野菊花清熱解毒

16、，鮮茅根、竹葉清熱涼營。 (5)疫毒化火 【主證】壯熱不退，煩躁口渴，嘔吐頻繁，神昏譫語，或有抽搐，皮下出血點，舌紅絳，苔黃，脈滑數(shù)。 【治法】清熱涼營、解毒。 【方藥】清瘟敗飲加減：鮮蘆、茅根各30克，銀花30克，板藍根15克，連翹15克，生石膏30克，知母6克，生地18克，大青葉9克，丹皮9克，竹葉6克。 【方解】此例如氣分熱未解，邪已入營，氣營俱熱，治療就需氣營兩清。生石膏、知母清氣瀉火;鮮茅根、生地、丹皮、竹葉清營涼血;銀花、連翹、大青葉、板藍根清熱解毒;蘆根清熱透邪。 (6)痰蒙清竅 【主證】神識不清，或見癡呆、語言不利，或見失語，吞咽困難，口角流涎，喉間痰鳴，舌質(zhì)胖嫩，舌苔厚膩，脈

17、象濡滑。 【治法】豁痰開竅。 【方藥】滌痰湯加減：膽南星12克，半夏9克，天竺黃9克，菖蒲12克，陳皮10克，郁金9克，枳殼12克，瓜蔞皮15克。 【方解】痰濁內(nèi)閉，清竅被蒙。以神識呆滯，吞咽困難，喉間痰鳴，舌苔厚膩為特征。常用膽南星、半夏、天竺黃、菖蒲化痰開竅;陳皮、郁金、枳殼、瓜蔞皮理皮理氣化痰。 四肢抽搐加全蝎、蜈蚣、僵蠶鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。痰涎壅盛，喉間痰鳴，可用礞石粉2份、月石粉1份、玄明粉1份，混勻，每次服13克，1日3次，以泄?jié)峄怠?(7)痰火內(nèi)憂 【主證】嚎叫哭吵，狂躁不寧，手足躁動，或虛煩不眠，神識不清，咽喉干燥，口渴欲飲，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。 【治法】滌痰瀉火。 【方藥】

18、龍膽瀉肝湯加減：龍膽草9克，黃芩6克，遠志9克，生龍骨15克，天竺黃6克，膽南星6克，青礞石6克，當(dāng)歸12克，生地15克，白芍12克，甘草6克。 【方解】熱郁肝膽，痰熱互結(jié)，擾亂心神。以狂躁不寧，神識不清，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩為特征。常用龍膽草、黃芩瀉火清心;天竺黃、膽南星、青礞石滌痰降氣;當(dāng)歸、生地、白芍、甘草養(yǎng)陰安神。躁擾不眠，加生龍骨、靈磁石、遠志安神定志;狂躁不寧加朱砂(水飛)0.10.2克，每日3次，以鎮(zhèn)驚安神。 2.驗方成藥 (1)清開靈注射液：每次1020毫升，加入10%葡萄注射液100250毫升中靜脈滴注，1日1次。用于急性期各證。 (2)琥珀鎮(zhèn)驚丸：每次服1丸，1日23次，用于

19、急性期痰熱壅盛，神昏抽搐。 (3)安宮牛黃丸：3克/次，2次/日。 (4)紫雪散：1.5克/次，2次/日。 (5)賽金化毒散：0.3克/次，2次/日。用于熱結(jié)胃腸證。 (6)紫金錠散：1.53克/次，2次/日。用于濕熱閉竅證。 五、其他療法 【藥物外治】安宮牛黃丸1粒，大黃蘇打片10片。加入溫水100毫升溶解，做保留灌腸1520分鐘。用于急性期腑實高熱，神昏抽搐。 【推拿療法】 (1)掐天庭，掐人中，掐老虎，掐端正，掐二人上馬，掐精寧，掐威靈，搗小天心，拿曲池，拿肩井，拿昆侖。每日12次，連續(xù)12天。鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。用于急性期高熱抽搐。 (2)清心經(jīng)，清肺經(jīng)，清肝經(jīng)，推上三關(guān)，退六腑，按天突，推天柱

20、，推脊、按豐隆。清熱豁痰，清心開竅。用于急性期神識昏迷。 【針灸療法】 (1)體針：急性期限百會、風(fēng)府、風(fēng)池、大陵、后溪、涌泉、氣海。用瀉法，據(jù)癥情可留針20分鐘;昏學(xué)加十宣、印堂，均刺血，氣海以艾條雀啄灸，直至神志清醒;抽搐加水溝、身柱、合谷、太沖，用瀉法，持續(xù)運針至搐止，并留針24小時以防復(fù)發(fā);呼吸衰竭可深刺會陰、涌泉兩穴，并大幅度捻轉(zhuǎn)提插，持續(xù)運針1520分鐘;循環(huán)衰竭以艾鐘;尿潴留加關(guān)元、曲骨、三陰交，其中關(guān)元可透曲骨穴，反復(fù)施以瀉法，亦可應(yīng)用震顫法，取三陰交穴，平補平瀉法，須針至有尿感后出針。治療間隔視病情而定，輕者每日23次，重者6小時1次。原則上在第一次針刺體溫下降后，再施第二次

21、針灸治療?；謴?fù)期、后遺癥期取大椎、曲池、足三里、四神聰、風(fēng)池。針刺平補平瀉法。舒筋活絡(luò)，行氣化滯。用于肢體不用。 (2)頭針：運動區(qū)、舞蹈震顫區(qū)、語言區(qū)、感覺區(qū)。配合體針：失語加啞門、廉泉、通里;角弓反張加神門、筋縮、內(nèi)關(guān)、大陵、腎俞;肌肉拘攣，肢體癱瘓，針刺曲池透少海，7日為1個療程，間隔23日，再行第二個療程。 【毫針療法】 方法1 取穴：原則是根據(jù)患者臨床癥狀選用不同的治療線。如失語取顳前線，癱瘓取頂顳前斜線，有感覺障礙可取頂顳后斜線，精神失常取額中線等。 針刺方法：用1.5寸毫針沿皮斜刺至帽狀腱膜下層，然后透刺至一定深度，行抽氣手法，持續(xù)13分鐘，行針時，有肢癱者宜配合患肢被動屈伸運動，失語者可囑患者做伸舌等動作。留針30分鐘至1小時。留針期間每隔10分鐘行針1次。每日1次，1015次為1個療程，療程間隔35天。 方法2 取穴：肢體癱瘓取