腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯與硬膜外阻滯用于可活動分娩鎮(zhèn)痛的比較

1、腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯與硬膜外阻滯用于可活動分娩鎮(zhèn)痛的比較 腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯與硬膜外阻滯用于可活動分娩鎮(zhèn)痛的比較摘要 目的 通過腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯與硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的比較，評價兩種方法在可活動分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用中的安全性和可行性。方法 選擇自愿接受分娩鎮(zhèn)痛單胎足月初產(chǎn)婦120例，隨機(jī)分為兩組，A組：腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛組（n=60），L2-3腰硬聯(lián)合穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.1%羅哌卡因2ml含芬太尼10g，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，必要時硬膜外追加0.1%羅哌卡因(含芬太尼2g/ml )；B組：硬膜外鎮(zhèn)痛組（n=60），L2-3硬膜外穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，注射0.1%羅哌卡因(含芬太尼2g

2、/ml )10-15ml。采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估鎮(zhèn)痛效果，記錄鎮(zhèn)痛起效時間；用改良的Bromage標(biāo)準(zhǔn)評定宮口開全時雙下肢活動功能；記錄兩組鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)程時間、分娩方式、新生兒Apgar評分；觀察記錄兩組鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦均獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，A組起效時間明顯短于B組（P 0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率A組高于B組(P 0.05)；兩組均無發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 0.1%羅哌卡因+芬太尼在腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯和硬膜外阻滯下均可安全有效地用于可活動分娩鎮(zhèn)痛, 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯起效更快, 硬膜外阻滯不良反應(yīng)發(fā)生率較低。關(guān)鍵詞 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯 硬膜外阻滯 可活動分

3、娩鎮(zhèn)痛Comparative evaluation of combined spinal-epidural analgesia and epidural analgesia for ambulatory or walking labor analgesiaAbstract Objective To evaluate the feasibility and safety of combined spinal-epidural analgesia (CSEA) and epidural analgesia (EA) for ambulatory or walking labor analgesia

4、. Methods 120 full-term primigravidas were randomly divided into two groups：CSEA group (A, n=60) and EA group (B,n=60) . CSEA group received spinal administration with 0.1% ropivacaine 2ml with fentanyl 10g； EA group got 0.1% ropivacaine combined with fentanyl 2g/ml 10-15ml. Catheterized through epi

5、dural L2-3 toward head. The intensity of pain was evaluated by patients using visual analogue scale (VAS) and motor function was assessed using modified Bromage score. The vital signs,fetal heart rate (FHR),labor process, mode of delivery, Apgar score of neonates were recorded and compared. Resultst

6、 Both group A and B showed good effects on relief of labor pain. The onset of analgesia was significantly faster in group A than that in group B (P0.05). Side effects was significantly increased in group A than that in group B (P0.05). Severe side effects were not observed in both groups. Conclusion

7、s Both CSEA and EA with 0.1% ropivacaine combined with fentanyl can be applied safely and effectively to ambulatory or walking epidural analgesia in labor. The onset of analgesia of CSEA was significantly faster than that EA one but has more side effects.Key words Combined spinal-epidural analgesia；

8、 Epidural analgesia；Ambulatory or walking Labor analgesia可活動或稱可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛（Ambulatory or walking epidural analgesia in labor）即通過應(yīng)用新技術(shù)及合理的藥物配伍來達(dá)到最小的運(yùn)動神經(jīng)阻滯，是力圖做到改善鎮(zhèn)痛效果而不影響產(chǎn)婦的活動能力，以確定提供滿意鎮(zhèn)痛的同時，達(dá)到最小的運(yùn)動阻滯以及對產(chǎn)婦產(chǎn)程產(chǎn)力最少干擾，減少器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率，不降低新生兒Apgar評分，減少不良反應(yīng)，從而使產(chǎn)婦更為滿意。本文2004年1月至2005年1月，用0.1%羅哌卡因(含芬太尼2ug/ml )分別在腰麻-

9、硬膜外聯(lián)合阻滯和硬膜外阻滯下用于可活動分娩鎮(zhèn)痛，觀察比較兩種方法在臨床上應(yīng)用的安全性與可行性，現(xiàn)報告如下。資料和方法1一般資料 選擇自愿要求分娩鎮(zhèn)痛足月初產(chǎn)婦120例，ASA I 級，均為單胎頭先露，無產(chǎn)科并發(fā)癥，隨機(jī)分為兩組：A組腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）組和B組硬膜外阻滯（EA）組，每組60例。于產(chǎn)程活躍期（宮口開2-3cm時）A組：選擇L2-3腰硬聯(lián)合穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.1%羅哌卡因2ml(含芬太尼10ug)，隨后拔除腰穿針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，根據(jù)視覺模擬疼痛評分（VAS）必要時繼續(xù)硬膜外注射0.1%羅哌卡因(含芬太尼2ug/ml)5-10 ml；B組：選擇L2-3硬膜外

10、穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，硬外注射0.1%羅哌卡因(含芬太尼2ug/ml) 10-15ml。兩組均使VAS降至2分以下。對所有分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦均實(shí)施助產(chǎn)士與產(chǎn)婦“一對一”助產(chǎn)責(zé)任制，根據(jù)產(chǎn)婦VAS評分及要求，鎮(zhèn)痛過程間斷由助產(chǎn)士每次行硬膜外注射0.1%羅哌卡因(含芬太尼2ug/ml)混合藥液3-8 ml，宮口近全或開全時停止給藥。兩組產(chǎn)婦根據(jù)產(chǎn)程需要決定點(diǎn)滴催產(chǎn)素。2觀察項(xiàng)目 （1）鎮(zhèn)痛效果 疼痛程度采用視覺模擬疼痛（VAS）評分，以0-10分計(jì)，記錄鎮(zhèn)痛起效時間；（2）雙下肢活動能力評定 在宮口開全時采用改良的Bromage評分方法，評價雙下肢運(yùn)動阻滯程度；（3）記錄兩組鎮(zhèn)痛后至宮

11、口開全、第二、第三產(chǎn)程時間、分娩方式、新生兒Apgar評分；（4）觀察記錄產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)。3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)表準(zhǔn)差( s)表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P0.05為顯著性差異。結(jié)果1兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高均無顯著性差異；產(chǎn)程時間、分娩方式無顯著性差異，見表1、2；新生兒Apgar評分5分鐘均達(dá)10分。表1產(chǎn)程時間（min）產(chǎn)程A組B組鎮(zhèn)痛后至宮口開全1904819855第二產(chǎn)程55176123組間比較P=0.396 P=0.134表2分娩方式組別例數(shù)順產(chǎn)器械助產(chǎn)剖宮產(chǎn)A組6056（93%）1（1.6%）3（

12、5%）B組6053（88%）1（1.6%）6（10%）2鎮(zhèn)痛效果 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前均感重度疼痛，VAS評分為70分以上。給予鎮(zhèn)痛后，兩組VAS評分逐漸降低，A組鎮(zhèn)痛起效平均時間明顯較B組短，A組與B組比較差異顯著（ P0.05，見表3）。表3產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間 （min）組別例數(shù)鎮(zhèn)痛起效（min）A組602.90.9B組6010.82.7組間比較P=0.0000.05）。鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦體位活動自如,至宮口開全，全部產(chǎn)婦改良Bromage評分6分，無下肢活動障礙。4.不良反應(yīng)發(fā)生率A組高于B組，A組與B組比較有顯著差異(P0.05，見表4)，CSEA組兩例腰穿失敗改硬外阻滯。表4 鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生不良

13、反應(yīng)例數(shù)組別例數(shù)眩暈嗜睡皮膚搔癢惡心肌顫總數(shù)A組6041218B組6011002 組間比較P0.05討論近年來，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)師要求的不再是分娩“麻醉”而是“鎮(zhèn)痛” 1。因此，可活動分娩鎮(zhèn)痛2成為了臨床研究熱點(diǎn)，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物方面的大量研究旨在探討新的鎮(zhèn)痛藥物和新的給藥途徑，力圖改善鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)?？苫顒臃置滏?zhèn)痛要在足夠的鎮(zhèn)痛與最小的運(yùn)動阻滯之間取得平衡選擇藥物及其濃度很重要，臨床上常用0.1%0.25%的羅哌卡因復(fù)合一種阿片類藥物持續(xù)硬膜外給藥用于分娩鎮(zhèn)痛3，在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用芬太尼主要是復(fù)合局麻藥通過硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給藥，復(fù)合用藥可以降低局麻藥濃度并改善鎮(zhèn)痛效果

14、4。本研究采用0.1%羅哌卡因(含芬太尼2ug/ml)混合液腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯和硬膜外阻滯下用于可活動分娩鎮(zhèn)痛，并配合“一對一”助產(chǎn)責(zé)任制，由一位助產(chǎn)人員全程陪伴一位產(chǎn)婦分娩，根據(jù)產(chǎn)婦VAS評分及要求，由助產(chǎn)人員協(xié)助進(jìn)行硬膜外注射鎮(zhèn)痛藥液，用首次劑量使VAS評分達(dá)20分以下后，大多數(shù)產(chǎn)婦都在90 min以后才開始要求加鎮(zhèn)痛藥，因此按產(chǎn)婦要求間斷用藥的方法可盡量使鎮(zhèn)痛藥液用至最少，更適用于可活動分娩鎮(zhèn)痛，其可避免持續(xù)給藥或按時間定時給藥使產(chǎn)婦用藥量可能超過其實(shí)際需要量，使硬膜外腔的局麻藥產(chǎn)生“堆積”作用，影響下肢運(yùn)動神經(jīng)功能。本研究中兩組實(shí)施可活動分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦生命體征均平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果滿意，

15、雙下肢活動無明顯阻滯，至宮口開全，全部產(chǎn)婦改良Bromage評分6分，產(chǎn)婦均能自己下病床步行上產(chǎn)床。CSEA組鎮(zhèn)痛起效明顯快于EA組，因此CSEA特別適用于要求迅速鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。由于蛛網(wǎng)膜下腔用藥起效快，疼痛突然緩解，CSEA組產(chǎn)婦感到眩暈、困倦、嗜睡、惡心等不適發(fā)生率高于EA組，但無需特殊處理，產(chǎn)婦無發(fā)生呼吸抑制，新生兒無一例窒息。0.1%羅哌卡因(含芬太尼2ug/ml)混合液CSEA和EA下用于可活動分娩鎮(zhèn)痛，可明顯降低器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)率，兩組順產(chǎn)率為88-93%，高于其他可行走分娩鎮(zhèn)痛臨床研究所報道的60-65% 5。 綜上所述，采用0.1%羅哌卡因(含芬太尼2ug/ml)混合

16、液CSEA和EA下用于分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好、雙下肢運(yùn)動阻滯輕且不影響產(chǎn)程、產(chǎn)力，對產(chǎn)婦和新生兒無不良影響，是一種安全可靠的較為理想的可活動分娩鎮(zhèn)痛方法。兩種方法比較，CSEA起效更快, EA不良反應(yīng)發(fā)生率較低。參考文獻(xiàn)1.David J.Birnbach.Obstetric anesthesiology in the new millennium.Anesth Analg,2000;90:1241-1243.2.鄒冬玲，劉琴湘，邵兵，等.可活動分娩鎮(zhèn)痛臨床研究.現(xiàn)代醫(yī)院，2004；4（9）：17-19.3.Malachy o.Columb,Gordon Lyons.Determination of the Minimum Local Analgesic Concentrations of Epidural Bupivacaine and Lidocaine.Anesth Analg,1995;81:833-7. 4.Chestnut DH,Owen CL,Bates JN