論“辨證元”計(jì)量診斷模型的基礎(chǔ)

1、論“辨證元”計(jì)量診斷模型的基礎(chǔ)    摘要：對(duì)量表學(xué)方法在中醫(yī)研究中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。認(rèn)為目前量表學(xué)方法在中醫(yī)研究中還存在隨意性，不重視信度和效度評(píng)價(jià)、資料總結(jié)及統(tǒng)計(jì)方法等問(wèn)題。鑒于此,認(rèn)為在中醫(yī)研究中首先應(yīng)保證量表內(nèi)容的全面完整；其次,要按量表學(xué)的要求和方法編制量表,研究中醫(yī)量表學(xué)問(wèn)題,重視信度和效度檢驗(yàn)。此外,還應(yīng)重視對(duì)資料的總結(jié)與分析,采取合適的統(tǒng)計(jì)分析方法,更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐步提高中醫(yī)量表研究的水平,促進(jìn)中醫(yī)研究質(zhì)量的提高。關(guān)鍵詞： 量表 中醫(yī)診斷 療效評(píng)價(jià)量表學(xué)方法是指應(yīng)用量表解決社會(huì)、心理、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域中需要定量化研究的方法。量表學(xué)方法在人口

2、、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、資源、心理等領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用,如用于人口調(diào)查、經(jīng)濟(jì)普查、企業(yè)管理分析，及用于心理研究的記憶量表、抑郁量表等。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,量表的使用越來(lái)越多,如用于評(píng)價(jià)生存質(zhì)量以及進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查等。近10多年來(lái),中醫(yī)研究領(lǐng)域也逐步開(kāi)始探索運(yùn)用量表學(xué)方法,如對(duì)證候客觀化的研究以及療效評(píng)價(jià)研究等，但存在使用不當(dāng)或被錯(cuò)誤運(yùn)用等問(wèn)題。筆者試對(duì)中醫(yī)研究中量表運(yùn)用存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并探討其對(duì)策。1中醫(yī)研究中使用量表存在的問(wèn)題由于中醫(yī)診斷的對(duì)象是主觀的癥狀及定量較困難的體征,因此,對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的把握以及治療效果的評(píng)價(jià)等,都面臨如何使其客觀化、準(zhǔn)確化的難題。于是,一些專家、學(xué)者開(kāi)始借鑒在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、心理學(xué)中運(yùn)用

3、較多的量表方法,以使診斷和療效判斷量化表述1。這種研究方法確實(shí)適合中醫(yī)的實(shí)際情況,且在中醫(yī)研究領(lǐng)域中取得了一些成果,但在越來(lái)越多運(yùn)用量表的研究課題(尤其是研究生的課題)或雜志上發(fā)表的論文中,存在不少量表使用不當(dāng)或被錯(cuò)誤使用的問(wèn)題。1.1量表設(shè)計(jì)隨意在有些申報(bào)的研究課題中,設(shè)計(jì)中提到量表方法,但大多數(shù)并未提供設(shè)計(jì)量表的具體思路；一些碩士、博士研究生課題的量表,無(wú)論格式,或內(nèi)容結(jié)構(gòu)、問(wèn)題設(shè)計(jì)、評(píng)分賦值等都較混亂,甚至不合理,不具可行性。這都說(shuō)明研究者對(duì)量表的設(shè)計(jì)與制作較隨意，主要表現(xiàn)在：(1)內(nèi)容結(jié)構(gòu)不完善。有的觀察研究,從始至終竟然換了幾個(gè)格式或內(nèi)容不相同的觀察量表；有的觀察項(xiàng)目?jī)?nèi)容欠推敲,模糊

4、不清,或重復(fù)設(shè)問(wèn),或遺漏重要信息,或有陽(yáng)性指標(biāo)卻忽略陰性指標(biāo),或未考慮診斷和鑒別診斷的依據(jù),對(duì)量表結(jié)構(gòu)順序的考慮、編排存在不足等。(2)條目設(shè)計(jì)和評(píng)分賦值較混亂。條目設(shè)計(jì)和評(píng)分賦值是量表編制的技術(shù)關(guān)鍵,常見(jiàn)的問(wèn)題是患者自評(píng)量表的條目難理解,或有歧義性,或觀察量表內(nèi)容含糊,易致不一致的判斷結(jié)果等。這其中既有條目的語(yǔ)言表述不當(dāng),也有條目分解不合理等原因。評(píng)分賦值中常見(jiàn)的問(wèn)題是評(píng)分等級(jí)不一,或不協(xié)調(diào)、不對(duì)稱,或?qū)Φ燃?jí)判斷的解釋混亂,解釋內(nèi)容不能反映等級(jí)差別,甚至有的等級(jí)的解釋內(nèi)容與問(wèn)題脫節(jié),表述內(nèi)容與問(wèn)題含義不一致等。1.2信度、效度評(píng)價(jià)及總結(jié)、統(tǒng)計(jì)欠缺制定量表的要求是能客觀、真實(shí)地反映研究問(wèn)題,通

5、常需要對(duì)量表的信度和效度進(jìn)行檢驗(yàn),但這個(gè)環(huán)節(jié)在很多中醫(yī)研究課題中,均未得到足夠重視。在研究生論文或期刊發(fā)表的相關(guān)論文中,很多都不提信度、效度檢驗(yàn),或沒(méi)有信度、效度檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)結(jié)果,或檢驗(yàn)方法不準(zhǔn)確。常見(jiàn)的問(wèn)題還包括研究樣本量少,研究結(jié)果難以重復(fù),以及上述各種表格設(shè)計(jì)的錯(cuò)誤等,這是導(dǎo)致信度不高及效度低的重要原因。量表總結(jié)是研究工作的收尾。在對(duì)量表進(jìn)行總結(jié)時(shí),應(yīng)對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的整理、核對(duì)。但這項(xiàng)工作,很多研究者不重視,有的怕麻煩,干脆交給熟悉統(tǒng)計(jì)的其他無(wú)關(guān)人員去整理總結(jié)。這樣就容易導(dǎo)致數(shù)據(jù)脫落、混亂,或?qū)φ{(diào)查研究中出現(xiàn)的問(wèn)題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決,或信息取舍錯(cuò)誤,或選擇的統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)?。常?jiàn)的問(wèn)

6、題還包括總結(jié)的結(jié)果與量表內(nèi)容不一致,符合研究結(jié)果的就取,不符合的就棄,甚至有的隨意修改量表數(shù)據(jù),使總結(jié)的結(jié)果不能全面、準(zhǔn)確地反映研究情況。統(tǒng)計(jì)問(wèn)題也不少,主要是選用統(tǒng)計(jì)方法不正確。中醫(yī)量表指標(biāo)多為定性或半定量描述,且經(jīng)常既有定性(不能分級(jí))指標(biāo),又有半定量(可以分級(jí))的指標(biāo),因此,統(tǒng)計(jì)處理時(shí)選擇方法很重要,有的盡管是同一個(gè)問(wèn)題,但需要采用不同的方法來(lái)分析處理。常見(jiàn)問(wèn)題是簡(jiǎn)單模仿或套用別人的統(tǒng)計(jì)方法,或輸入計(jì)算機(jī)后,用軟件方法,但又不能對(duì)軟件處理的結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確客觀解釋,或?qū)浖皇煜?隨意使用,對(duì)數(shù)據(jù)隨意取舍等。2中醫(yī)研究中使用量表的對(duì)策隨著中醫(yī)研究的不斷深入和全面開(kāi)展,量表學(xué)方法在中醫(yī)研究中的

7、應(yīng)用越來(lái)越廣泛,問(wèn)題也更多地暴露出來(lái),由此提示中醫(yī)科研人員必須重視量表學(xué)研究,盡量完善量表,使之具有更高的信度和效度,更好地為中醫(yī)臨床及相關(guān)科研服務(wù)。要用好量表學(xué)方法,首先,要保證量表內(nèi)容的全面和完整。在中醫(yī)研究領(lǐng)域,量表主要用于診斷和療效評(píng)價(jià)。診斷方面,要考慮診斷的陽(yáng)性指標(biāo),兼顧陰性指標(biāo)；要有證候的指標(biāo),有時(shí)還需兼顧疾病的指標(biāo),這些內(nèi)容在量表里都不能遺漏。又如療效評(píng)價(jià),既要考慮能反映療效變化的指標(biāo),同時(shí)還應(yīng)注意治療效應(yīng)發(fā)揮的特點(diǎn),以及是否有療效之外的效應(yīng)(包括副作用等)。這些都是內(nèi)容方面的要求。內(nèi)容設(shè)計(jì)很重要,內(nèi)容錯(cuò)漏的失誤常常是難以彌補(bǔ)的。其次,要按量表學(xué)的要求和方法編制量表。包括條目設(shè)計(jì)

8、和信度、效度檢驗(yàn)等。設(shè)計(jì)條目時(shí),對(duì)條目的表述應(yīng)盡量應(yīng)用通俗的語(yǔ)言,避免語(yǔ)言的歧義或模糊難懂,以及避免問(wèn)題重復(fù)或遺漏,并且應(yīng)該注意問(wèn)題呈現(xiàn)的方式和順序,以保證信度和效度。在使用量表時(shí)，要學(xué)會(huì)使用統(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)量表的信度和效度。信度是使用該量表進(jìn)行本項(xiàng)研究的可靠程度,即評(píng)價(jià)測(cè)試結(jié)果是否穩(wěn)定可靠。若同一套測(cè)試(量表)在對(duì)同一測(cè)試對(duì)象(即受試者本身無(wú)變化)進(jìn)行數(shù)次測(cè)試中,受試者分?jǐn)?shù)忽高忽低,說(shuō)明該測(cè)試缺乏信度，通常用相關(guān)系數(shù)表示,相關(guān)系數(shù)越大,則信度越高。信度系數(shù)可以用重測(cè)法、交替形式法或?qū)Π敕ㄓ?jì)算,對(duì)中醫(yī)的很多研究,重測(cè)和對(duì)半法都可以選用。測(cè)試效度亦稱測(cè)試的有效性,即一套測(cè)試(量表)是否達(dá)到其預(yù)定的目

9、的及要測(cè)量的內(nèi)容，包括表面效度、內(nèi)容效度、編制效度和經(jīng)驗(yàn)效度,當(dāng)然也可以計(jì)算相關(guān)系數(shù),或用差異顯著性檢驗(yàn)來(lái)判斷。影響中醫(yī)研究效度的因素包括：量表內(nèi)容、量表的表述、測(cè)試過(guò)程及量表資料總結(jié)與分析,因此,提高效度是一個(gè)綜合、全面的問(wèn)題,需嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S來(lái)保證其效度。測(cè)試的信度與效度有著密切關(guān)系。一般說(shuō)來(lái),信度較高的測(cè)試其效度也較高,但效度較高未必能保證信度也較高。因?yàn)闇y(cè)試信度主要涉及試題本身的可靠性和評(píng)分的可靠性,而試題本身是否可靠主要取決于試題的范圍、數(shù)量、試題的區(qū)分度等因素,評(píng)分是否可靠則要看評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是否客觀和準(zhǔn)確。如中醫(yī)癥狀的分解、癥狀等級(jí)評(píng)分等都是應(yīng)該重視的問(wèn)題。此外,還應(yīng)針對(duì)中醫(yī)辨證的特殊性,規(guī)范癥狀評(píng)分及證與癥的對(duì)應(yīng)關(guān)系,將診斷與鑒別的思想體現(xiàn)在量表中2。資料總結(jié)與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)是中醫(yī)研究較薄弱的環(huán)節(jié)。中醫(yī)科研工作者需要學(xué)習(xí)更多統(tǒng)計(jì)方法,對(duì)統(tǒng)計(jì)軟件要能熟練應(yīng)用,并熟悉軟件的特點(diǎn)和各種統(tǒng)計(jì)方法的使用范圍。這樣才能保證量表研究結(jié)果的準(zhǔn)確和客觀,提高中醫(yī)研究的水平?？偨Y(jié)資料的過(guò)程可發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題和方向,有時(shí)還可能得到意外收獲。因此,最后的總結(jié)研究和統(tǒng)計(jì)處理很重要,應(yīng)該將它與研究計(jì)劃和實(shí)施過(guò)程放到同樣重要的高度。中醫(yī)開(kāi)展量表研究的歷史還不長(zhǎng),研究經(jīng)驗(yàn)不足,但只要善于學(xué)習(xí),總結(jié)經(jīng)驗(yàn),量表學(xué)方法對(duì)中醫(yī)研究的作用將逐步顯現(xiàn),中醫(yī)研究課題的水平及論文