辨證治療重癥腦血管病并發(fā)急性肺損傷臨床分析

1、辨證治療重癥腦血管病并發(fā)急性肺損傷臨床分析    One cannot get blood from a stone.                       作者：李福海,牛建海,王雪紅,于芳,張波【關(guān)鍵詞】  重癥腦血管?。环螕p傷；辨證論治腦血管病以其高發(fā)病率、高致殘率嚴(yán)重危害人們的健康,而重癥腦血管病并發(fā)急性

2、肺損傷(ALI)則能增加腦血管病的病死率。因此,臨床上如何減輕其肺損傷的程度,對降低重癥腦血管病的病死率、提高重癥腦血管病的救治成功率有積極的意義。2003年11月2006年8月,筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用辨證分型的方法治療重癥腦血管病并發(fā)ALI患者64例,取得較好的效果,并設(shè)對照組進(jìn)行比較。現(xiàn)將結(jié)果報道如下()。Every man has his hobby-horse.  1  臨床資料A useful trade is a mine of gold.  1.1  診斷標(biāo)準(zhǔn)You never know what you can

3、do till you.  You never know what you can do till you.  參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中華神經(jīng)科學(xué)會制訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT證實為腦出血或腦梗死。肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年美歐聯(lián)席會議急性肺損傷(ALI)診斷標(biāo)準(zhǔn)1：急性起病,呼吸頻數(shù)；氧合指數(shù)300 mmHg；X線見兩肺浸潤影；肺動脈楔壓(PAWP)18 mmHg或臨床上無心房壓增高的證據(jù)。If you run after two heares, you will ca.    參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中

4、咳嗽的辨證分型要點,結(jié)合臨床實際,辨證分為兩型。痰熱壅肺型：昏迷,高熱,呼吸急促,面紅目赤,喉中痰鳴或伴咳嗽,咯吐黃色粘痰,大便燥結(jié),舌紅,苔黃,脈弦或滑數(shù)等。風(fēng)痰阻絡(luò)型：神昏,呼吸急促,面色發(fā)黯,言語蹇澀,伴咳嗽,咯痰色白,質(zhì)清稀,舌黯淡,苔白,脈弦滑等。God defend me from my friends; form my enemy I can defend myself.  1.2  納入及排除標(biāo)準(zhǔn)One cannot get blood from a stone.      符合上述診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)

5、準(zhǔn),Glascow昏迷評分12分,列為觀察對象。排除Glascow昏迷評分>12分、合并原發(fā)心肺器質(zhì)性疾病、或有其他嚴(yán)重合并癥、用藥時間未滿療程而無法判斷療效和資料不全的患者。1.3  一般資料    全部病例均為易縣中醫(yī)院腦血管病?？谱≡夯颊?按就診順序隨機(jī)分為治療組和對照組(醫(yī)藥學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。治療組64例,男性37例,女性27例；年齡4372歲,平均(54±21)歲；原發(fā)病為腦梗死48例,腦出血16例；并發(fā)ALI病程14 d。對照組60例,男性34例,女性26例；年齡4174歲,平均(55

6、7;23)歲；原發(fā)病為腦梗死45例,腦出血15例；并發(fā)ALI病程15 d。2組患者性別、年齡、原發(fā)病、病程及中醫(yī)辨證分型等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。2  方法2.1  治療方法    2組均采用重癥腦血管病的常規(guī)治療方法,如降顱壓,補(bǔ)充水、電解質(zhì),抗感染,吸氧等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上依據(jù)辨證分型加用中藥治療。痰熱壅肺型用肺損傷1號方(主要組成為膽南星、瓜蔞、大黃、水蛭、懷牛膝、麻黃、杏仁、生石膏等)；風(fēng)痰阻絡(luò)型用肺損傷2號方(主要組成為天麻、鉤藤、石菖蒲、

7、川芎、茯苓、地龍、陳皮、杏仁、瓜蔞、全蝎等)。每劑煎成300 mL,每8 h口服或鼻飼1次,每次100 mL。對照組則采用對證治療。2組連續(xù)治療3周后評價療效。治療期間2組臨床護(hù)理要求一致。2.2  觀察指標(biāo)與方法   分別于治療前、治療2周及治療3周時觀察2組患者癥狀、體征及呼吸頻率、X線雙肺浸潤影、氧合指數(shù)的變化情況。用MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)2評價臨床療效并進(jìn)行比較。用Glascow昏迷量表對治療前后患者的意識恢復(fù)情況進(jìn)行比較。2.3  統(tǒng)計學(xué)方法  &#

8、160; 所有變量以x±s表示,2組間比較用t檢驗,所有統(tǒng)計均用SAS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。3  結(jié)果First try, and then trust.  3.1  綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)    治愈：癥狀、體征完全消失,氧合指數(shù)>300 mmHg,X線兩肺浸潤影完全消失；有效：癥狀、體征積分于治療后減少70%以上,氧合指數(shù)在300200 mmHg,或X線兩肺浸潤影部分消失；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或死亡者。3.2  2組綜合療效比較 

9、60;  治療后治療組的治愈率和總有效率分別達(dá)到53.1%和92.2%,明顯優(yōu)于對照組的36.7%和70.0%,見表1。在治療中治療組死亡2例,占3.1%,對照組死亡9例,占15.0%,2組病死率比較差異有顯著性意義(P<0.01)。表1  2組患者綜合療效比較例(略)注：與對照組比較,*P<0.01。3.3  2組呼吸頻率變化情況    治療后2組患者呼吸頻率均得到改善,但治療組呼吸頻率積分在治療中和治療后的下降值均明顯優(yōu)于對照組,2組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見

10、表2。表2  2組患者呼吸頻率變化情況(略)注：與對照組比較,*P<0.05(下同)。3.4  2組氧合指數(shù)和肺部X線變化情況    2組患者在治療前均有不程度的氧合指數(shù)和肺部X線異常。治療后各指標(biāo)積分均有下降,但治療組積分的下降明顯優(yōu)于對照組,2組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見表3。表3  2組患者氧合指數(shù)和肺部X線積分比較(略)3.5  2組肺損傷平均恢復(fù)時間    在治愈病例中治療組肺損傷平均恢復(fù)時間為(13

11、.23±4.67)d,而對照組為(19.76±6.21)d,2組間肺損傷平均恢復(fù)時間比較治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。Beg from beggers and you'll never be rich.  3.6  2組Glascow量表評分情況    治療后2組Glascow昏迷評分均明顯升高,組間差異無顯著性意義,但治療中Glascow昏迷評分治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。表4  2組患者Glascow量表評分比較(略)  4

12、60; 討論    ALI是指機(jī)體受到損傷后,出現(xiàn)以彌漫性肺毛細(xì)血管膜損傷、血管通透性肺水腫和肺不張為病理特征,以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為臨床特征的綜合征,是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的前期表現(xiàn),而ARDS一旦形成病死率高達(dá)50%2。近年隨著腦血管病發(fā)病率的迅速上升,重癥腦血管病并發(fā)ALI的病例也隨之增加,而重癥腦血管病一旦并發(fā)ALI則預(yù)后很差,也是重癥腦血管病死率高的重要因素。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療以對癥治療為主,尚缺乏有效的治療手段。因此,探索治療重癥腦血管病并發(fā)ALI的有效方法顯得極為迫切。   &

13、#160;中醫(yī)認(rèn)為,肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降而朝百脈,肺的呼吸和宣降功能直接關(guān)系到百脈之運(yùn)行。重癥腦血管病患者多有痰濁內(nèi)郁,若郁久生熱,痰與熱結(jié),壅阻于肺,肺與大腸相表里,肺失宣降,腑氣不通,而腑氣不通反而加重肺失宣降,進(jìn)而形成肺部的損傷；或有肝風(fēng)內(nèi)動,若邪風(fēng)與宿痰膠結(jié),壅滯肺絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,也可使肺部受到損傷,影響肺的宣降和呼吸功能。據(jù)此,我們將本病分為痰熱壅肺和風(fēng)痰阻絡(luò)兩種證候類型,分別用肺損傷1號方和2號方進(jìn)行治療。痰熱壅肺型治以清熱化痰通腑,方中主要用麻杏石甘湯宣肺氣以治上；星蔞承氣湯清熱化痰通腑以治下,使腸胃火熱積滯迅除,濁氣下降,肺氣得宣,百脈朝肺,氣血敷布,肺損得愈。風(fēng)痰阻絡(luò)型治以熄風(fēng)化痰清肺,方中主要用天麻、鉤藤、全蝎平肝熄風(fēng)；陳皮、石菖蒲、杏仁、瓜蔞化痰清肺；川芎、地龍化瘀通絡(luò),以使肝風(fēng)平,痰濁清,肺絡(luò)通,肺之宣降和呼吸功能復(fù)常。在具體治療上配合重癥腦血管病的常規(guī)治療,也體現(xiàn)了群體化方案與個體化方案相融合的治療思路。    本觀察結(jié)果顯示,中醫(yī)辨證治療重癥腦血管病并發(fā)ALI具有改善臨床癥狀、降低死亡率、縮短肺損傷恢復(fù)時間等作用,大大改善了重癥腦血管病患者的預(yù)后。另外,Glascow昏迷量表評分可反映重癥腦血管病患者的意識水平,在治療后2組患者的評分均有明顯升