腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)優(yōu)勢與進(jìn)展

1、腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)優(yōu)勢與進(jìn)展         10-05-09 09:51:00     作者：劉祖定 劉中寧    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡 結(jié)直腸癌 手術(shù)優(yōu)勢 1990年10月美國醫(yī)生PatrickLeahy進(jìn)行世界上首例腹腔鏡直腸癌超低位前切除術(shù)后，腹腔鏡逐漸被運(yùn)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)自身的不斷完善以及業(yè)界對該技術(shù)的更好運(yùn)用與掌握，特別是超聲刀、腔內(nèi)切割閉合器等高科技器械的出現(xiàn)

2、，使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)有了更好的發(fā)展，并取得較好的臨床療效，其手術(shù)安全性、可行性、腫瘤根治性及近遠(yuǎn)期療效已得到美國關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的隨機(jī)對照試驗 (RCT)結(jié)果的證實1。該研究證實腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)5年總生存與無瘤生存率相同。這不僅解決了腹腔鏡手術(shù)的腫瘤根治原則問題，而且為腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌外科治療領(lǐng)域中鞏固了地位。    1  腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的優(yōu)點    目前已有RCT顯示了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)的諸多優(yōu)點2。更小的手術(shù)切口顯著減少了術(shù)后疼痛及切口相關(guān)并發(fā)癥并能增加美容效果。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)

3、后更快的切口愈合有助于結(jié)直腸癌患者早期進(jìn)行輔助化療。腹腔鏡術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率更少，住院時間更短，恢復(fù)日?；顒痈?。盡管有研究認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)時間較長，但對患者安全無任何影響，況且隨技術(shù)的進(jìn)一步成熟，手術(shù)時間與開腹手術(shù)并無差異甚至更短。研究表明：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)并發(fā)癥、再次手術(shù)率、死亡率以及再次住院率相似或發(fā)生率更低。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的短期優(yōu)勢在老年人中更能得到體現(xiàn)，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥顯著降低、住院時間縮短、生命質(zhì)量更高及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價更有優(yōu)勢。在直腸癌TME治療原則上，Delaney等報道腹腔鏡TME治療中下段直腸癌與傳統(tǒng)開腹TME相比有以下優(yōu)勢

4、：出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；對盆筋膜臟、壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確；腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)作用更確切；腹腔鏡下超聲刀可達(dá)狹窄的小骨盆各部，可以更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜3。    2  腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的根治性    開腹手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡手術(shù)必須達(dá)到和開腹手術(shù)一樣的腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)才能被認(rèn)可，即達(dá)到足夠的切緣距腫瘤的距離和淋巴結(jié)清掃的范圍及數(shù)量。美國COST研究組1一項包含48個中心872例結(jié)腸癌病例的RCT結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)腸

5、癌手術(shù)組切除標(biāo)本的平均遠(yuǎn)切端距離和近切斷距離與開腹組相比差異均無顯著意義，中位淋巴清掃數(shù)兩組均為12枚。Leung等4的腹腔鏡乙結(jié)腸癌手術(shù)結(jié)果亦顯示腫瘤遠(yuǎn)端切緣平均4.5 cm，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)11.1枚，與開腹組無差異。而另一項包含19901999年公開發(fā)表的具有清掃淋巴結(jié)數(shù)目與切緣距離數(shù)據(jù)的35個研究(3935例患者)的薈萃分析結(jié)果顯示,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目比開腹組多0.32.14枚，平均遠(yuǎn)切端距離為4.6 cm5。對于腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)的研究，Bretagnol等6報道了包含144例腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的前瞻性研究，88%切除標(biāo)本能保持系膜的完整性，淋巴清掃數(shù)目為1

6、0(042)枚，腫瘤距下切端距離20(580) mm,98%下切緣鏡檢陰性。腫瘤環(huán)周切緣(CRM)平均7(030) mm，94%鏡檢陰性?？偟溺R檢陰性率(下切緣與環(huán)周切緣均陰性)93%。Dulucq等7也有相似的結(jié)論。而Breukink等8關(guān)于腹腔鏡與開腹直腸癌TME術(shù)的臨床對照研究則顯示腹腔鏡組在下切端距離35(10100)mm、腫瘤周邊切緣5(130) mm、淋巴清掃數(shù)目8(125)枚以及達(dá)到R0根治的比例(92.7%)均與開腹組的30(580) mm、10(130) mm、8(220)枚以及(87.8%)無顯著差異。因此，可以認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)符合腫瘤的根治性原則。此外，腹腔鏡探查還

7、可發(fā)現(xiàn)臨床和其它檢查不能發(fā)現(xiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移，并與開腹手術(shù)一樣很容易確認(rèn)并進(jìn)行活檢，從而避免不必要的開腹探查，對術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定的肝臟病變，術(shù)中腹腔鏡超聲完全可以彌補(bǔ)腹腔鏡不能觸摸的缺點，達(dá)到與術(shù)中超聲和觸摸同樣的效果9。這些表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的根治效果與開腹手術(shù)是相同的。    在手術(shù)的遠(yuǎn)期效果方面，國外多名學(xué)者作過回顧或?qū)φ昭芯?。Barlehner對394例腹腔鏡手術(shù)患者(其中194直腸癌患者，200例結(jié)腸癌患者)進(jìn)行隨訪，平均隨訪45個月(0.3135個月)，發(fā)現(xiàn)平均5年生存率直腸癌患者76.9%，腸癌患者91.3%，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)組在生存率方面至少不

8、比開腹組差10。Patankar對奧蘭多結(jié)直腸臨床中心的172例腹腔鏡手術(shù)患者及172例開腹手術(shù)患者進(jìn)行對比研究,認(rèn)為腹腔鏡組與開腹組術(shù)后生存率無顯著性差異11。Patankar 2004年對medline數(shù)據(jù)庫中已公開發(fā)表的有關(guān)結(jié)直腸切除的臨床研究做回顧性研究，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后生存率至少不差于開腹組12。    3  腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性    目前主要有兩個方面的研究：氣腹環(huán)境對腫瘤生物學(xué)特性的影響和腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)切口腫瘤種植問題。二氧化碳(CO2)氣腹是否會促進(jìn)腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散國內(nèi)外有不同報道，Jac

9、obi等認(rèn)為腹腔內(nèi)氣腹壓力增高可抑制腫瘤生長13。但也有實驗報道CO2氣腹明顯促進(jìn)直腸惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且隨氣腹次數(shù)的增加轉(zhuǎn)移率升高14。Evard等人發(fā)現(xiàn)氣腹后CO2氣腹吸收可對淋巴細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用和直接抑制5。一般認(rèn)為2 kPa氣腹壓力是安全的16。    關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)切口腫瘤種植復(fù)發(fā)，最早Berends等17報道, 14例中3例(21% )切口復(fù)發(fā)，盡管例數(shù)少卻引起了很大的關(guān)注。當(dāng)時認(rèn)為是氣腹改變了腫瘤的播散方式和切口生物學(xué)特性所致。此后國外很多報告都描述腹腔鏡術(shù)后的切口復(fù)發(fā)問題。然而，大宗病例的研究表明,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的切口復(fù)發(fā)率02.4%,與開腹手術(shù)的切口復(fù)發(fā)率(0.9%3.3%)無明顯差別，甚至比開腹手術(shù)還低18。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的切口復(fù)發(fā)原因與早期術(shù)中腫瘤操作和標(biāo)本處理不當(dāng)有關(guān)，而不是氣腹作用和腹腔鏡技術(shù)本身欠缺所致19。切口復(fù)發(fā)不是腹腔鏡手術(shù)特有的，最近有關(guān)腹腔鏡對比開腹手術(shù)切口復(fù)發(fā)問題的前瞻性隨機(jī)研究證明了此點。Stage等20隨訪108例腹腔鏡手術(shù)和106例開腹手術(shù)患者,中位時間為14個月，切口和戳口均無復(fù)發(fā)。La