附表1麻疹疫苗強化免疫活動摸底與接種情況登記表分年齡分社區(qū)分班級

1、附表1 麻疹疫苗強化免疫活動摸底與接種情況登記表(分年齡、分社區(qū)、分班級) 省 市(地、州) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會) 摸底登記員： 登記時間： 年 月 日 接種員：編號家長姓名兒童姓名出生日期1（年/月/日）現(xiàn)住址（聯(lián)系電話）居住狀態(tài)2既往麻疹疫苗免疫史(劑次)3本次接種日期本次未種原因4備注本地流動210不詳1出生日期：為公歷。 2居住狀態(tài)：根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標準。本地劃；流動者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3；3既往免疫史：在查漏補種活動時，既往免疫史做為確定接種對象的依據(jù)，在強化免疫活動中可以省略。免疫史以接種證為準，無證者以接種卡或既往補充免疫記錄為準

2、，以上均無者視為不詳；包括各種含麻疹成分疫苗；在相應(yīng)欄內(nèi)打“”。4未種原因：接種時外出=1，接種禁忌=2，家長拒絕接種=3，在其它門診接種=4， 其他=5請注明。5為便于接種時的查找、登記和后期統(tǒng)計匯總，摸底時在同一村（居民委）可將相同出生年份的兒童登記在一起。附表2 麻疹疫苗強化免疫活動摸底與接種情況匯總統(tǒng)計表（省、地市、縣、鄉(xiāng)各級通用） 省 市（地、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 填表人： 填表日期： 年 月 日兒童出生年份本次強化免疫應(yīng)種本次強化免疫實種本地兒童流動兒童合計本地兒童流動兒童合計200920082007200620052004200320022001200019991998

3、1997199619951994合計鄉(xiāng)級人員從附表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)填寫于本表，鄉(xiāng)以上逐級匯總上報至國家級疾病預(yù)防控制中心。附表3麻疹疫苗強化免疫活動前期準備現(xiàn)場評價表被督導(dǎo)單位：_省_市(地、州)_縣(區(qū))_鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_(接種點)單位負責(zé)人：內(nèi) 容結(jié)果一、組織領(lǐng)導(dǎo)1是否成立麻疹強化免疫領(lǐng)導(dǎo)小組（或由麻疹項目領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)）？(以領(lǐng)導(dǎo)小組的人員名單為準)2領(lǐng)導(dǎo)小組成員是否參加了具體活動？（領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)強化免疫準備、實施過程的協(xié)調(diào)，為現(xiàn)場工作人員提供后援保障，解決實施過程中出現(xiàn)的各種問題）3在強化免疫開展之前是否已經(jīng)完成了部門協(xié)調(diào)、協(xié)作？(目前有教育、衛(wèi)生行政及其它部門已經(jīng)明確各自部門的職責(zé))4是

4、否有足夠的人員參加麻疹疫苗的強化免疫活動？(根據(jù)現(xiàn)場了解和登記的人員名單)5工作經(jīng)費落實情況：本級經(jīng)費：_元，上級經(jīng)費_元。二、社會動員6是否召開了有政府官員和其它各部門參加的麻疹疫苗強化免疫的社會動員會？(以動員會的會議記錄和政府發(fā)布的文件為準)7是否進行了電視、廣播和報紙宣傳（任意一項均可記錄）？(以相關(guān)實物為準）8是否分發(fā)（或在接種點張貼）強化免疫有關(guān)的宣傳畫或宣傳單？(以宣傳畫或宣傳單的分發(fā)記錄為準，接種點以宣傳畫的張貼和宣傳單的發(fā)放為準)9是否在本級懸掛橫幅和張貼標語？（以相關(guān)實物為準）10群眾是否知曉麻疹疫苗強化免疫的具體時間和目標人群？ (根據(jù)該接種點位置，在城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或市場等地

5、隨機詢問5人，如果5人都能夠正確回答強化免疫的具體日期和目標人群，有關(guān)人員有無進行摸底調(diào)查，則選“是”；至少有1人不能夠正確回答則選“否”)三、實施計劃11是否已制訂了明確的實施計劃? （實施計劃的內(nèi)容包括目標兒童數(shù)量、疫苗數(shù)量、參加人員、交通工具、冷鏈、安全注射以及廢棄物的管理）12. 是否該單位按照既定實施計劃的時間安排完成各項內(nèi)容？13是否針對邊遠地區(qū)（城鄉(xiāng)結(jié)合部）或特殊人群的目標兒童做好充分的接種安排？ (應(yīng)根據(jù)實際工作，首先確定邊遠地區(qū)或特殊人群的范圍，并結(jié)合實際情況制訂相關(guān)措施，確保強化免疫在該范圍內(nèi)能獲得高接種率)14強化免疫所需資金是否充足？(比較實施計劃中的預(yù)算和實際最終收到

6、的經(jīng)費數(shù)額)四、人員培訓(xùn)15是否在規(guī)定的時間內(nèi)完成了本級參與強化免疫活動人員培訓(xùn)（以培訓(xùn)會議簽到簿名單為準）？ 培訓(xùn)后，區(qū)衛(wèi)生局是否對培訓(xùn)的臨時人員授予預(yù)防接種資質(zhì)？ 16是否在規(guī)定的時間內(nèi)完成了下級工作人員關(guān)于強化免疫的培訓(xùn)？（以培訓(xùn)會議簽到簿名單為準）17培訓(xùn)內(nèi)容是否遵照實施方案的內(nèi)容？五、物資分配18是否麻疹疫苗和配套數(shù)量的稀釋液已經(jīng)分發(fā)完畢？(以疫苗領(lǐng)發(fā)登記中麻疹疫苗和稀釋液的記錄、及接種單位實際麻疹疫苗和稀釋液的安瓿數(shù)量為準)19冰箱、冰柜是否有完整的、正確的溫度記錄？20是否就麻疹疫苗強化免疫過程中交通工具進行充分的安排?(包括疫苗運輸、更換冰排、督導(dǎo))21根據(jù)實施計劃和各種材料的

7、實際數(shù)量填寫下表。物資供應(yīng)情況實際數(shù)量是否充足?1) 冰箱2) 冷藏包 3) 冷藏箱4) 一次性注射器5) 麻疹疫苗強化免疫接種登記表6) 麻疹疫苗強化免疫接種匯總表7) 告家長通知書8) 宣傳單數(shù)量22關(guān)于冰排的重新凍制是否已經(jīng)做好充分的安排？23使用后的自毀型或一次性注射器、其它醫(yī)療廢棄物的處理，是否已經(jīng)做好充分安排？(各級都應(yīng)根據(jù)工作的需要制訂廢棄物管理的計劃，對指定的廢棄物集中回收、處理單位，要安排專人，培訓(xùn)合格后，完成該項工作)六、摸底、現(xiàn)場布置等24接種點的布置是否符合要求？25是否成立強化免疫接種副反應(yīng)處理小組？26接種點是否準備急救藥品？27是否向下級派出足夠的強化免疫活動督導(dǎo)

8、員？28是否對應(yīng)種兒童進行了挨家挨戶摸底調(diào)查登記？29是否對下級強化免疫摸底質(zhì)量進行了評估，且結(jié)果達到要求？督導(dǎo)意見: 督導(dǎo)員 工作單位 督導(dǎo)日期 年 月 日附表4麻疹疫苗強化免疫活動接種現(xiàn)場評價表被督導(dǎo)單位：_省_市(地、州)_縣(區(qū))_鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_(接種點)接種點負責(zé)人： 工作人員數(shù)：內(nèi) 容是否一、冷鏈1如果麻疹疫苗和稀釋液儲存在冰箱中，查看該接種單位最近一個月的溫度記錄表，確認麻疹疫苗是否儲存在2oC8oC？2.如果麻疹疫苗和稀釋液儲存在冷藏箱或冷場包中，查看冰排是否處于未溶化狀態(tài)? 二、疫苗、器材的供應(yīng)情況 完成下表疫苗和器材現(xiàn)有可用數(shù)量1) 麻疹疫苗數(shù)量（人份） 2) 一次性注射

9、器數(shù)量3) 免疫接種登記表4) 安全盒5) 強化免疫所剩時間(包括當天)接種人數(shù)和疫苗使用量人數(shù)、使用量和系數(shù)6）截至目前的接種人數(shù)7）截至目前疫苗的使用量8）疫苗損耗系數(shù)3 根據(jù)接種計劃，接種點有足夠的麻疹疫苗和專用稀釋液4一次性注射器的數(shù)量與麻疹疫苗的人份數(shù)量基本相等5安全盒數(shù)量等于或大于 (注射器數(shù)量/80)三、接種點的組織6該接種點空間、采光、取暖等硬件是否符合接種基本要求？現(xiàn)場是否擁擠？ 7是否安排巡回檢查組/督導(dǎo)員負責(zé)該接種點的工作？8接種點分工是否合理?9該接種點是否有足夠的桌椅供參與人員使用？ 10接種點是否張貼接種禁忌癥的通知？ 四、接種記錄 11.接種點前期是否開展摸底登記

10、？是否挨家挨戶摸底？12該接種點能否正確登記兒童麻疹疫苗強化免疫的接種信息？（核實原始登記的內(nèi)容）五、免疫副反應(yīng)的監(jiān)測 13在該接種點是否有疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的登記表格?14該接種點的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)登記員是否知曉何種類型的副反應(yīng)需要報告？15接種點的醫(yī)生是否準備了腎上腺素或氫化可的松等急救藥品？16接種點的醫(yī)生是否知曉如何處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)?17工作實施期間是否發(fā)生了疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)？ 若有，是否按規(guī)定及時上報？六、安全接種 18接種點的醫(yī)生能否正確使用注射器?（觀察至少2名兒童的免疫接種過程）19注射器使用后，是否出現(xiàn)回蓋針冒的現(xiàn)象?20接種前是否詢問兒童的健康情況，并對可

11、疑發(fā)熱兒童測量體溫？七、接種過程 21接種部位消毒是否正確?（尤其不允許用碘酒消毒）22開啟疫苗操作是否正確？是否準確吸取和注射0.5 ml的麻疹疫苗?23注射部位是否是上臂三角肌? 疫苗是否經(jīng)皮下注射?24接種后是否觀察15-30分？八、 廢棄物的管理 25安全盒無破損或變形26沒有針頭刺穿安全盒或暴露在盒外27安全盒中除了帶有針頭的注射器，不再裝有其它物品28安全盒裝物容積不超過整體容積的8029安全盒放置在遠離服務(wù)對象的安全位置30用過的安全盒要封口，做好用過的標記，放置在安全位置31衛(wèi)生工作人員知曉如何處理用過的安全盒？九、宣傳動員32接種點處是否有明顯的強化免疫的標志？33接種點處至

12、少有一幅宣傳畫或宣傳標語34兒童家長是否被提醒在麻疹疫苗強化免疫后，繼續(xù)完成常規(guī)免疫其它疫苗的接種?(觀察接種完成后，兒童家長是否被提醒，或在接種證上預(yù)約下次接種的時間)35該社區(qū)是否利用各種宣傳媒介通知了強化免疫開展的時間、地點、目的等? 十、家長知曉率36根據(jù)該接種點位置，在城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或市場等地隨機調(diào)查5名兒童家長對強化免疫知曉情況（針對疾病、接種時間地點、獲得信息途徑、活動的意義等）如果5人都能夠正確回答則選“是”，至少有1人不能夠正確回答則選“否”督導(dǎo)意見：督導(dǎo)員 工作單位 督導(dǎo)日期 年 月 日附表5 麻疹疫苗強化免疫活動組織及人員情況統(tǒng)計表 省 市（地、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

13、填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日單位培訓(xùn)鄉(xiāng)村級人員接種點數(shù)（個)接種/督導(dǎo)活動投入人員數(shù)量（人）村級鄉(xiāng)級村醫(yī)鄉(xiāng)衛(wèi)生員其他巡回固定臨時固定村級接鄉(xiāng)級人員縣級人員地級單位數(shù)單位數(shù)人員搜索組接種點接種點種人員督導(dǎo)接種督導(dǎo)接種督導(dǎo)合計說明：從鄉(xiāng)級以村為單位開始逐級匯總上報。附表6麻疹疫苗強化免疫活動組織實施情況統(tǒng)計表（市、區(qū)通用）填表單位（蓋章）：_省_市(地、州)_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）填表人： 填表日期： 年 月 日項 目本 級下 級總 計宣傳動員會議（次）政府領(lǐng)導(dǎo)參與（人次）領(lǐng)導(dǎo)人廣播講話（次）有關(guān)部門參與（部門數(shù)）報刊、廣播電視通知（次）使用告家長通知書（張）張貼宣傳畫（副）張貼

14、宣傳單（張）張貼橫幅（幅）出版畫、墻報（版次）培訓(xùn)專業(yè)人員（人）培訓(xùn)臨時人員（人）現(xiàn)場的接種人員（人）現(xiàn)場的臨時人員（人）督導(dǎo)員（人）活動經(jīng)費（元）疫苗用注射器供應(yīng)量（支）稀釋用注射器供應(yīng)量（支）疫苗供應(yīng)量（人份）疫苗實際使用數(shù)（人份）動用車輛數(shù)（輛）注：從鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級開始匯總上報附表7 麻疹疫苗強化免疫活動接種率快速評估調(diào)查表調(diào)查地點: 省 市 縣 鄉(xiāng) 村 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查人： 調(diào)查地點類型 1.農(nóng)村 2.城區(qū) 3.學(xué)校_ 4.集貿(mào)市場 5.其它 序號姓名出生日期年齡分組居住狀態(tài)本次強化是否接種本次強化免疫前麻疹免疫史(劑次)本次接種地點/接種單位本次未接種原因本地流動ABC是否0

15、12不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否012不詳ABC是否0

16、12不詳1年齡分組：A：8個月2歲 B：36歲 C：714歲2居住狀態(tài)根據(jù)戶籍是否在本縣區(qū)作為判定標準，本地劃；流動者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3；3入戶調(diào)查7歲以下兒童需要查證、卡；免疫史以證、卡、學(xué)校查驗記錄為準，無卡證為不詳。非入戶調(diào)查以詢問為準4未接種原因：不知道要接種 不知道地點 沒時間 拒絕接種 接種點太遠 外出 接種禁忌 其它請注明附表8 麻疹疫苗強化免疫活動接種狀況快速調(diào)查匯總表單位： 省 市（地、州） 縣（區(qū)） 填表人： 填表日期： 年 月 日單位兒童分組本地流動合計備注調(diào)查兒童數(shù)本次接種數(shù)既往免疫史調(diào)查兒童數(shù)本次接種數(shù)既往免疫史調(diào)查兒童數(shù)本次接種數(shù)既往免疫史01

17、2不詳012不詳012不詳鄉(xiāng)鎮(zhèn)入戶調(diào)查8個月2歲36歲合計街道入戶調(diào)查8個月2歲36歲合計城區(qū)學(xué)校學(xué)齡兒童農(nóng)村學(xué)校學(xué)齡兒童市場等非入戶調(diào)查8個月2歲36歲714歲合計總計 注：入戶調(diào)查中，714歲未上學(xué)兒童計入36歲組附件1漢陽區(qū)2009年麻疹疫苗強化免疫活動領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組名單一、漢陽區(qū)2009年麻疹疫苗強化免疫活動領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：潘 濤 漢陽區(qū)人民政府副區(qū)長副組長：施惠芳 漢陽區(qū)人民政府辦公室副主任 張 蕾 漢陽區(qū)衛(wèi)生局副局長唐漢臣 漢陽區(qū)教育局副局長俞紅霞 漢陽區(qū)財政局副局長成 員：彭坤才 漢陽區(qū)衛(wèi)生局疾控科科長 孫建武 漢陽區(qū)教育局體衛(wèi)藝長站長周正華 漢陽區(qū)財政局社?？瓶崎L二、漢

18、陽區(qū)2009年麻疹疫苗強化免疫活動技術(shù)指導(dǎo)小組組 長：李 林 漢陽區(qū)疾控中心主任 主管醫(yī)師副組長：徐 焜 漢陽區(qū)疾控中心副主任 副主任醫(yī)師成 員：艾運生 漢陽區(qū)疾控中心傳防科科主任 主管醫(yī)師鄒玲莉 漢陽區(qū)疾控中心疾控科 醫(yī)師夏江鳳 漢陽區(qū)疾控中心疾控科 主管醫(yī)師潘虹偉 漢陽區(qū)疾控中心疾控科 主管醫(yī)師附件2漢陽區(qū)麻疹疫苗強化免疫活動實施時間表（初步）時間內(nèi)容2009年8月制定、下發(fā)漢陽區(qū)麻疹強化免疫活動實施方案（以區(qū)衛(wèi)生局、教育局和財政局三家聯(lián)合下發(fā)）。制定全區(qū)實施時間表、接種點分布圖、人員安排、督導(dǎo)以及物質(zhì)分配計劃9月2日上午區(qū)政府組織召開工作會，區(qū)衛(wèi)生局、教育局和財政等部門領(lǐng)導(dǎo)參加。9月9日

19、區(qū)政府組織召開全區(qū)各街道負責(zé)人參加的工作會9月10日舉辦全區(qū)各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心麻疹強化免疫工作動員會和培訓(xùn)班，參與人員主要有各中心主任、公共衛(wèi)生科科長和免疫規(guī)劃工作負責(zé)人。9月11日舉辦全區(qū)各托幼機構(gòu)、小學(xué)、中學(xué)麻疹強化免疫培訓(xùn)班。9月21-22日對轄區(qū)內(nèi)所有參加強化活動人員的培訓(xùn)，同時進行預(yù)防接種異常反應(yīng)專家組培訓(xùn)班，并發(fā)給接種實施人員臨時接種上崗證。9月24-25日前各個街道上報接種實施時間表、接種點分布圖、人員安排表。漢陽區(qū)麻疹疫苗強化免疫活動接種點人員情況統(tǒng)計表，9月25-26日將各種報表、公告(通知)、宣傳畫、宣傳單、接種通知單等宣傳品分發(fā)到各街道9月20-28日全區(qū)開展摸底調(diào)查和

20、群眾性宣傳動員，確定目標兒童數(shù)，并再次確認疫苗需求量9月25-10月10日全區(qū)通過麻疹疫苗強化免疫公告(通知)、橫幅、社區(qū)通知、宣傳專欄、宣傳畫、宣傳單、標語、開展現(xiàn)場咨詢、發(fā)放接種通知、手機短信群發(fā)等開展宣傳活動9月28日前各接種點領(lǐng)取疫苗、注射器和報表9月28日-10月13督導(dǎo)員到達責(zé)任單位，評估前期準備工作和指導(dǎo)下一步工作。巡回督導(dǎo)組對全區(qū)前期工作開展監(jiān)督檢查。10月14日-10月21日全區(qū)各個強化免疫接種點實施接種10月1310月21日麻疹強化免疫定點督導(dǎo)、巡回督導(dǎo)10月2225日開展考核評估，接種單位上報報表和總結(jié)資料10月2531日全區(qū)統(tǒng)計麻疹強化免疫資料和總結(jié)資料10月31日前收

21、集、統(tǒng)計上報麻疹強化免疫資料、總結(jié)，上報市局和市疾控中心附件3 武漢市漢陽區(qū)2009年麻疹疫苗強化免疫活動總結(jié)提綱一、開展強化免疫活動背景情況：街道面積、在漢陽區(qū)位置、人口、學(xué)校幼兒園數(shù)、社區(qū)數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生中心工作人員、本街道麻疹發(fā)病簡況等等二、強化免疫活動前期準備工作，包括（一）政府支持、政府參與程度、動員各部門參加和支持情況，本級及上級強化免疫各項工作經(jīng)費落實及使用情況。（二）技術(shù)指導(dǎo)小組成立、組成，及在整個強化免疫期間的活動情況（三）強化免疫活動前后常規(guī)免疫運轉(zhuǎn)要求及具體安排（四）社會宣傳動員情況（方式、落實情況，效果評估）（五）培訓(xùn)工作：開展方式、培訓(xùn)內(nèi)容、效果（六）目標兒童摸底登記情況對散居及輟學(xué)兒童、學(xué)校及幼兒園學(xué)生、流動兒童、廠礦企業(yè)駐地兒童摸底登記實施方法。（七）疫苗采購、分發(fā)情況、實際損耗系數(shù)，冷鏈運轉(zhuǎn)、分發(fā)和使用情況，尤其是本省免疫規(guī)劃系統(tǒng)冷鏈有缺口時采取的措施。三、強化免疫現(xiàn)場實施（一）接種方式、接種點設(shè)置及人員分工運