室性早搏的定位診斷與鑒別ppt課件

1、室性早搏的定位診斷與鑒別診斷室性早搏的定位診斷與鑒別診斷室性早搏室性早搏定義：定義：心室異位起搏點心室異位起搏點提早發(fā)放激動產(chǎn)生提早發(fā)放激動產(chǎn)生的早搏。的早搏。心電圖特征：心電圖特征：1.1.提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的QRSQRS波群寬大畸形，時間波群寬大畸形，時間 0.12s 0.12s，其前無相關(guān)的心房其前無相關(guān)的心房PP波，波，T T波與主波方向相反。波與主波方向相反。2.2.多數(shù)伴完全代償間歇。多數(shù)伴完全代償間歇。室性早搏室性早搏SAA-VV=SAA-VV=代償間期代償間期聯(lián)律間期聯(lián)律間期2 2倍竇性間期倍竇性間期室早分類室早分類 根據(jù)起源部位不同而分類：根據(jù)起源部位不同而分類：（1 1）室

2、間隔早搏）室間隔早搏 （2 2）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等 （3 3）右束支）右束支型型早搏早搏 （4 4）左束支）左束支型型早搏早搏 （5 5）左前分支）左前分支型型早搏早搏 （6 6）左后分支）左后分支型型早搏早搏 （7 7）心室前壁早搏）心室前壁早搏 （8 8）心室后壁早搏）心室后壁早搏室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷: 1.室間隔早搏室間隔早搏:早搏起自室間隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性QRS波群。（一）心電圖特征1、竇性心律竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRST波形、振幅及時間均正常，而伴發(fā)的早搏

3、形狀與室上性QRST波形大同小異，QRS時間小于110ms。2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏波形反呈“正?；?。（二）發(fā)生機制發(fā)源于室間隔的早搏激動通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達左右束支，引起兩側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。整個心室除極程序和時間與竇性激動在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時，下傳的QRST波形寬大畸形；而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形“正?；钡氖倚栽绮＃ㄈ┬碾妶D診斷目前心電圖學(xué)專著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷

4、依據(jù)：基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRST波形基本相同?；拘穆捎惺覂?nèi)傳導(dǎo)異常時，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。過早發(fā)生的QRS之前無相關(guān)的心房波。室間隔早搏室間隔早搏起源于室間隔上部，起源于室間隔上部，QRSQRS形態(tài)接近室上性形態(tài)接近室上性QRSQRS波群波群室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷:2.右室流出道早搏右室流出道早搏（一）心電圖特征：室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正?；蛴移?。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的時間120ms。（二）發(fā)生機制右室早搏激動沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大Q

5、RS向量環(huán)指向下后方，II、III、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。（三）心電圖診斷主要根據(jù)：胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。右室流出道早搏右室流出道早搏室性早搏類似左束支阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。室性早搏類似左束支阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)高大導(dǎo)聯(lián)高大R R波，波，V5V5、V6V6呈呈R R型型室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷:3.右束支型早搏右束支型早搏:早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（一）心電圖特征室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：I、aVL、V5

6、、V6呈單向?qū)挻驲波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸小于110。早搏起自右束支近端者，QRS時間可小于120ms，發(fā)自遠端者，QRS時間120ms。（二）發(fā)生機制右束支發(fā)出的早搏激動，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個QRS環(huán)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻驲波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額

7、面QRS電軸正?；蜃笃?。右束支型早搏右束支型早搏室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷:4. 左束支型早搏左束支型早搏（一）心電圖特征室性早搏呈右束支阻滯圖形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波寬鈍；額面QRS電軸正常；室性早搏時間120ms（激動起自左束支主干近端）或120ms（激動起自左束支遠段），左、右束支除極時間差別大于40ms。（二）發(fā)生機制由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)

8、阻滯圖形，若40ms時，將出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；額面室性早搏電軸正常。室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷:左前分支型早搏左前分支型早搏 （一）心電圖特征胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸110。（二）發(fā)生機制左前分支所發(fā)出的早搏激動：一方面循左前分支下傳激動左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻

9、滯圖形。額面室性早搏電軸右偏110,呈左后分支阻滯圖形。左前分支型早搏左前分支型早搏胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I I、aVLaVL呈呈rSrS型，型，IIII、IIIIII、aVFaVF呈呈qRqR，電軸，電軸110110； 室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷:左后分支型早搏左后分支型早搏：（一）心電圖特征1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1呈rsR型。V5、V6的S波寬鈍不增深。2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45以上。（二）發(fā)生機制

10、起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。QRS時間大于120ms，一般小于140ms。左后分支型早搏左后分支型早搏室性早搏電軸顯著左偏，室性早搏電軸顯著左偏，IIII、IIIIII、aVFaVF呈呈rSrS型，型，aVLaVL呈呈qRqR型；型；V1V1呈呈rsRrsR、rRrR型。型。V5V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波增寬增深。

11、波增寬增深。 QRSQRS時間大于時間大于120ms120ms，一般小于，一般小于140ms140ms。室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷:心室前壁早搏心室前壁早搏（一）心電圖特征胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF主波向下。（二）發(fā)生機制發(fā)自左室前壁的早搏，引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。（三）心

12、電圖診斷依據(jù)V1V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向下這一條即可作出診斷。室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷:心室后壁早搏心室后壁早搏：V1V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上。波主波均向上。（一）心電圖特征V1V6導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部，II、III、aVF主波向下。（二）發(fā)生機制發(fā)自左室后壁的早搏，引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成以R波為主的QRS波群。若激動起源于心室后上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成以R波為主的QRS波群；若是起自后下部

13、，則除極向量指向上方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷依據(jù)V1V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作出診斷。左室后壁肌性早搏左室后壁肌性早搏室性早搏的鑒別診斷：室性早搏的鑒別診斷：室性早搏應(yīng)與房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)室性早搏應(yīng)與房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)進行鑒別。進行鑒別。室性早搏應(yīng)與交界性早搏伴室內(nèi)差異傳室性早搏應(yīng)與交界性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)進行鑒別。導(dǎo)進行鑒別。鑒別項目鑒別項目 房性早搏伴實相性室房性早搏伴實相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)內(nèi)差異性傳導(dǎo) 室性早搏室性早搏早搏前周期早搏前周期 較長較長 不一定，繼發(fā)性室不一定，繼發(fā)性室早可相對較長早可相對較長 P P

14、pp聯(lián)率聯(lián)率 短，短，pp波多在波多在T T頂峰頂峰或后支上或后支上無無p p 有關(guān)的逆有關(guān)的逆p p 常無常無 在在QRSQRS后，后， 聯(lián)率間期聯(lián)率間期 短短不一定短不一定短 代償間歇代償間歇 多數(shù)不完全多數(shù)不完全 多數(shù)完全多數(shù)完全 前周期前周期-聯(lián)律間期聯(lián)律間期-代償間歇關(guān)系代償間歇關(guān)系 長長- -短短-不完全不完全 不定不定-短短-完全完全 V1V1的的QRSQRS波形波形 多呈三相的右束支阻多呈三相的右束支阻滯圖形（滯圖形（rsRrsR） 多呈單相或雙相的多呈單相或雙相的qRqR或或R R波波 QRSQRS時間時間 120140ms 120140ms 120140ms 120140m

15、s QRSQRS波易變性波易變性 大大?。ǔ舛嘣矗┬。ǔ舛嘣矗?成對早搏成對早搏 往往第往往第1 1個早搏有差異個早搏有差異傳導(dǎo)，第傳導(dǎo)，第2 2個則無個則無 兩個早搏均寬大畸兩個早搏均寬大畸形形 室性融合波室性融合波 無無 可有（多發(fā)于舒張可有（多發(fā)于舒張晚期室早）晚期室早） 房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別成對成對APC-RBBB鑒別項目鑒別項目 交界性性早搏伴實相交界性性早搏伴實相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)性室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 室性早搏室性早搏早搏前周期早搏前周期 較長較長 不一定，繼發(fā)性室不一定，繼發(fā)性室早可相對較長早可相對較長 提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)有有P-波，波，P-R0.12S 無相關(guān)無相關(guān)P波波聯(lián)率間期聯(lián)率間期 短短不一定短不一定短 代償間歇代償間歇 不完全不完全 、完全、