室速的診斷與鑒別診斷

1、.室速的診斷與鑒別診斷室速的診斷與鑒別診斷鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文黃振文.一一. 室速診斷要點(diǎn)室速診斷要點(diǎn)心電圖基本特征心電圖基本特征 連續(xù)連續(xù)3次以上的快速室性搏動(dòng)次以上的快速室性搏動(dòng), QRS波波 寬大畸形寬大畸形(時(shí)間時(shí)間0.12s)頻率頻率150200次次/min, 心室律可略不齊心室律可略不齊突然發(fā)作、突然中止突然發(fā)作、突然中止.n節(jié)律節(jié)律(R-R間期間期) 室速室速R-R略不齊略不齊, 但相差常但相差常40ms而室上速而室上速R-R絕對(duì)規(guī)整絕對(duì)規(guī)整,相差相差30ms), V6呈呈qR或或QR: 室速室速 aVR出現(xiàn)起始出現(xiàn)起始R波波: 室速室速.nQRS波寬

2、度波寬度 呈呈RBBB型者型者QRS波波140ms, 呈呈LBBB型者型者QRS波波160ms, 高度提示室速。高度提示室速。 起源點(diǎn)接近室間隔可低于上述標(biāo)準(zhǔn)起源點(diǎn)接近室間隔可低于上述標(biāo)準(zhǔn).n心電軸心電軸 電軸電軸90180(“無(wú)人區(qū)無(wú)人區(qū)”): 室速室速RBBB型時(shí)電軸在型時(shí)電軸在 9060， LBBB型時(shí)電軸在型時(shí)電軸在+120180: 室速室速電軸正常電軸正常, 室上速可能性大室上速可能性大.n房室分離房室分離 房室分離房室分離(包括室性?shī)Z獲和室性融合包括室性?shī)Z獲和室性融合 波波),診斷室速特異性診斷室速特異性100%,但不常見(jiàn)但不常見(jiàn).n胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性波同向性 Vl V

3、6 QRS均負(fù)向均負(fù)向: 室速室速 均正向均正向: 不排除室上速伴旁路前傳不排除室上速伴旁路前傳 應(yīng)結(jié)合平時(shí)應(yīng)結(jié)合平時(shí)ECG判斷判斷.VT ?-Vl V6的的QRS主波均為負(fù)向，提示室速主波均為負(fù)向，提示室速.室速室速? ? 均為正向波不排除室上速伴旁道前傳均為正向波不排除室上速伴旁道前傳, ,平時(shí)平時(shí)A A型預(yù)激型預(yù)激.Brugada四步診斷法四步診斷法 n所有胸導(dǎo)均無(wú)所有胸導(dǎo)均無(wú)RS波形波形: 室速；否則室速；否則n胸導(dǎo)胸導(dǎo)RS型型, RS100ms, 確診確診VT, 否則否則n有房室分離有房室分離: 室速；否則室速；否則nVl /V6呈室速圖形呈室速圖形: 室速室速; 否則室上速伴差傳否

4、則室上速伴差傳.任意一胸導(dǎo)聯(lián)任意一胸導(dǎo)聯(lián)R波起始到波起始到S波最低點(diǎn)波最低點(diǎn)100ms，提示室速；提示室速；.Andras四步診斷法四步診斷法 n有房室分離有房室分離: 室速；否則，室速；否則，naVR有初始有初始R波波: 室速；否則室速；否則nQRS不像束支或分支阻滯不像束支或分支阻滯: 室速室速; 否則否則n同一雙向或多向同一雙向或多向QRS波起始波起始40ms電電 壓壓/終末終末40ms電壓電壓1: 室速；否則室速；否則 室上速。室上速。.二二. 室速的鑒別診斷室速的鑒別診斷 束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯室室 室內(nèi)差異傳導(dǎo)室內(nèi)差異傳導(dǎo) 室室上上 預(yù)激旁道前傳預(yù)激旁道前傳 速速 高血鉀高血鉀

5、速速 藥物影響藥物影響.QRSQRS形態(tài)符合旁道形態(tài)符合旁道(B型型)附著位置附著位置; R-R絕對(duì)整齊絕對(duì)整齊,200次次/ /min預(yù)激旁道前傳預(yù)激旁道前傳.預(yù)激綜合征合并房顫預(yù)激綜合征合并房顫室顫室顫房顫經(jīng)旁路前傳房顫經(jīng)旁路前傳轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)-顫動(dòng)顫動(dòng)QRS寬窄不等寬窄不等,R-R絕絕對(duì)不齊對(duì)不齊,頻率頻率210/min轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)-顫動(dòng)顫動(dòng).預(yù)激預(yù)激(A型型) )合并房顫合并房顫.三三. 特殊類型室速特殊類型室速n特發(fā)性室速特發(fā)性室速n尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速nBrugada綜合征綜合征n雙向性室速雙向性室速.n 特發(fā)性室速特發(fā)性室速.特特發(fā)發(fā)性性室室速速診斷

6、是基礎(chǔ)診斷是基礎(chǔ)理解更重要理解更重要起源于右室流出道的特發(fā)性室速起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1)特特發(fā)發(fā)性性室室速速.心律平心律平 維拉帕米維拉帕米 ATP ATP 阻滯劑阻滯劑起源于右室流出道的特發(fā)性室速起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2).心律平心律平 維拉帕米維拉帕米 ATP ATP 阻滯劑阻滯劑起源于左室流出道的特發(fā)性室速起源于左室流出道的特發(fā)性室速(3).維拉帕米維拉帕米 心律平心律平起源于左室間隔面的特發(fā)性室速起源于左室間隔面的特發(fā)性室速(4).n 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速.尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsade de Points)獲得性獲得性QTQT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng):

7、 : 繼發(fā)低血鉀繼發(fā)低血鉀.尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsade de Points)先天性先天性: : 特發(fā)性長(zhǎng)特發(fā)性長(zhǎng)QTQT綜合征綜合征.根據(jù)根據(jù)QT間期鑒別間期鑒別: :n形態(tài)上和形態(tài)上和Tdp相似相似, , 但不伴但不伴QT間期間期 延長(zhǎng)的延長(zhǎng)的VT, 歸類于歸類于PMVTn基礎(chǔ)心律基礎(chǔ)心律有QT或或QTu間期延長(zhǎng)或間期延長(zhǎng)或 LQTS者，則為者，則為TdpnTdp是一種特殊的是一種特殊的PMVT多形性室速多形性室速( (PMVT)/ /扭轉(zhuǎn)型室速扭轉(zhuǎn)型室速?.病例病例1 男男, 46歲歲, 冠心病陳舊前壁心梗冠心病陳舊前壁心梗, CABG術(shù)后術(shù)后 3d, IABP輔助循環(huán)。

8、反復(fù)暈厥輔助循環(huán)。反復(fù)暈厥, 心電示波多形心電示波多形 性室速性室速, 需反復(fù)電除顫。非發(fā)作期需反復(fù)電除顫。非發(fā)作期, HR 90- 100次次/ /分分, BP 100/60mmHg。血鉀血鉀4.0 mmol/L。心電圖未見(jiàn)急性缺血。靜脈胺心電圖未見(jiàn)急性缺血。靜脈胺 碘酮碘酮900mg/24h, 同時(shí)靜脈艾司洛爾、補(bǔ)鉀、同時(shí)靜脈艾司洛爾、補(bǔ)鉀、 補(bǔ)鎂。室速不能控制補(bǔ)鎂。室速不能控制, , 仍反復(fù)發(fā)作。因胺碘酮仍反復(fù)發(fā)作。因胺碘酮 無(wú)效無(wú)效, 疑為疑為Tdp, , 擬停胺碘酮。擬停胺碘酮。.病例病例1 1n發(fā)作前后沒(méi)有發(fā)作前后沒(méi)有QT延長(zhǎng)延長(zhǎng)n沒(méi)有短沒(méi)有短長(zhǎng)長(zhǎng)短特征短特征n發(fā)作前心率偏快發(fā)作前

9、心率偏快n往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速 診斷診斷: 多形性室速多形性室速.病例病例1 1處理處理: :n增加胺碘酮?jiǎng)┝吭黾影返馔獎(jiǎng)┝? , 最大最大3600mg/24h, 靜脈維持用藥達(dá)靜脈維持用藥達(dá) 6dn靜脈加口服靜脈加口服 受體阻滯劑受體阻滯劑n補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂, , 保持血鉀保持血鉀4.5mmol/L 多形室速得到控制多形室速得到控制.病例病例2n女女, 43歲歲, 風(fēng)心病風(fēng)心病, 二尖瓣置換術(shù)后二尖瓣置換術(shù)后1月月, 心心 功能功能級(jí)。級(jí)。10d前發(fā)熱輸注克林霉素前發(fā)熱輸注克林霉素7d, 反反 復(fù)暈厥復(fù)暈厥3d。血鉀。血鉀3.9mmol/L,

10、LVEF47%. 心電監(jiān)測(cè)如下心電監(jiān)測(cè)如下: :.心源性心源性 心律失常心律失常( (完全心臟阻滯，緩慢性心律失常完全心臟阻滯，緩慢性心律失常) )、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低體溫、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低體溫代謝性代謝性 酗酒，可卡因或有機(jī)磷中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂酗酒，可卡因或有機(jī)磷中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂( (低鉀血癥低鉀血癥, , 低鎂血癥低鎂血癥, , 低鈣血癥低鈣血癥) )，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷腦損傷，自主神經(jīng)疾病腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷腦損

11、傷，自主神經(jīng)疾病, ,人類免疫缺陷疾病人類免疫缺陷疾病藥源性藥源性 心臟用藥：心臟用藥：奎尼丁奎尼丁 普魯卡因胺普魯卡因胺 雙異丙吡胺雙異丙吡胺 索他洛爾索他洛爾 伊布利特伊布利特 胺碘酮胺碘酮 苯胺苯胺 芐普地爾芐普地爾 多多 菲菜德菲菜德 氟卡尼氟卡尼 壽必山壽必山 依拉地平依拉地平 莫昔普利莫昔普利 尼卡地平尼卡地平 非心臟用藥：非心臟用藥： 紅霉素紅霉素 克林霉素克林霉素 左氟沙星左氟沙星 斯帕沙星斯帕沙星 噴他脒噴他脒 金剛烷胺金剛烷胺 氯喹氯喹 酚噻嗪酚噻嗪 氟哌氟哌 啶醇啶醇 特非那定特非那定 阿司咪唑阿司咪唑 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑 丙丁酚丙丁酚 酮色林酮色林 西沙比得

12、西沙比得 地昔帕明地昔帕明 冬眠靈冬眠靈 多多 拉司瓊拉司瓊 氟哌利多氟哌利多 苯丙氨酯苯丙氨酯 氟西汀氟西汀 膦甲酸膦甲酸 磷苯妥英磷苯妥英 鹵泛群鹵泛群 米怕明米怕明 左醋美沙朵左醋美沙朵 美美 索達(dá)嗪索達(dá)嗪 那拉曲坦那拉曲坦 奧曲肽奧曲肽 帕羅西汀帕羅西汀 匹莫齊特匹莫齊特 歸他品歸他品 利培酮利培酮 沙美特羅沙美特羅 舍曲林舍曲林 舒舒 馬曲坦馬曲坦 他莫昔芬他莫昔芬 硫利達(dá)嗪硫利達(dá)嗪 替托尼定替托尼定 頑發(fā)克星頑發(fā)克星 佐帕司通佐帕司通 佐米曲坦佐米曲坦 三環(huán)抗抑郁藥三環(huán)抗抑郁藥 罌罌 粟堿粟堿 免疫抑制劑免疫抑制劑 蒽環(huán)類化療藥蒽環(huán)類化療藥 三氧化二砷三氧化二砷 等等 獲得性長(zhǎng)獲得性長(zhǎng)QTQT綜合征綜合征.病例病例2n本例患者符合本例患者符合Tdp特點(diǎn)特點(diǎn)n考慮獲得性考慮獲得性LQTn停用引起停用引起QT延長(zhǎng)藥物延長(zhǎng)藥物克林霉素克林霉素n經(jīng)過(guò)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂經(jīng)過(guò)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂, 靜滴異丙腎緩解靜滴異丙腎緩解.n Brugada