透析患者高血壓治療

1、血液透析患者高血壓治療血液透析患者高血壓治療 血液凈化中心血液凈化中心透析患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查透析患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查v 全國(guó)28個(gè)省市自治區(qū)的44家醫(yī)院血液透析患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，血液透析患者中高血壓的比率達(dá)81.51%。這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人高血壓的發(fā)生率。中國(guó)血液凈化中國(guó)血液凈化 2005.05透析患者的主要死亡原因透析患者的主要死亡原因心腦血管心腦血管 53%53%其它其它 21%21%感染感染 11%11%不確定不確定 10%10%惡性腫瘤惡性腫瘤 5%5%（HEMO study）高血壓對(duì)透析患者的危害高血壓對(duì)透析患者的危害v 研究證實(shí)：高血壓是透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)病率和死

2、亡率增加的獨(dú)立影響因子。血壓變異性（BPV）：一定時(shí)間內(nèi)血壓的變異程度增加，尤其是清晨高血壓會(huì)顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)v 高血壓是心腦血管病第一危險(xiǎn)因素高血壓是心腦血管病第一危險(xiǎn)因素心血管疾病心血管疾病卒中卒中高血壓是個(gè)多系統(tǒng)病高血壓是個(gè)多系統(tǒng)病GFR降低降低CCr降低降低血肌酐升高血肌酐升高尿蛋白增高尿蛋白增高高血壓性視網(wǎng)膜病變高血壓性視網(wǎng)膜病變 GFR：腎小球?yàn)V過率：腎小球?yàn)V過率 Ccr：內(nèi)生肌酐清除率：內(nèi)生肌酐清除率高血壓久了，心肌肥厚了高血壓久了，心肌肥厚了 心臟負(fù)擔(dān)加重心臟負(fù)擔(dān)加重 心臟收縮力度代償性增大心臟收縮力度代償性增大心肌心肌細(xì)胞增生細(xì)胞增生排列紊亂排列紊亂纖維增加纖維增加心

3、肌肥厚心肌肥厚高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚高血壓造成的器官損害高血壓造成的器官損害致密的腎盂,X線影像腎動(dòng)脈硬化左心室肥大右心室肥大高血壓與心力衰竭高血壓與心力衰竭l由于要長(zhǎng)期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲由于要長(zhǎng)期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；勞；l 久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡 高血壓病與腦卒中高血壓病與腦卒中 血管狹窄阻塞血管狹窄阻塞腦梗塞腦梗塞血管硬化出血血管硬化出血腦出血腦出血高高血血壓壓卒中卒中35-40%心肌梗塞心肌梗塞心衰心衰43%20-25%血壓血壓控制控制Stratton IM, et al. UKPD

4、S 35. BMJ. 2000;321:405-12.降壓治療可以給你帶來降壓治療可以給你帶來血壓控制的重要性血壓控制的重要性 因此，控制透析患者血壓=延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、降低死亡率、提高患者生活質(zhì)量。透析患者高血壓發(fā)生原因透析患者高血壓發(fā)生原因v容量依賴性容量依賴性 水鈉潴留水鈉潴留v腎素依賴性腎素依賴性 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)v交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)v依賴內(nèi)皮細(xì)胞的血管擴(kuò)張作用受限依賴內(nèi)皮細(xì)胞的血管擴(kuò)張作用受限v毒素血癥（非對(duì)稱性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸）毒素血癥（非對(duì)稱性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸）vEPO的副作用的副作用v繼發(fā)性甲狀

5、旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)v鈣攝入鈣攝入/透析液鈣濃度過高透析液鈣濃度過高透析患者高血壓發(fā)生原因透析患者高血壓發(fā)生原因v腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄v動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降v降壓藥物清除降壓藥物清除v透析處方透析處方腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制 腎髓質(zhì)細(xì)胞腎髓質(zhì)細(xì)胞PGA2、PGE2生成生成腎臟疾病腎臟疾病鈉水潴留鈉水潴留腎血液灌流量腎血液灌流量腎素分泌腎素分泌血管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力高血壓高血壓腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞GFR鈉水排出鈉水排出血容量血容量心輸出量心輸出量 血液透析患者控制血壓的措施血液透析患者控制血壓的措施v確定合適的干體重，并逐漸達(dá)到干體重

6、高血容量是長(zhǎng)期接受血液透析患者高血壓的主要因素，大約50%的患者在一定程度上為容量依賴性v采取措施限制鈉的攝入：2-3g/d 限制水的攝入v充分透析延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率其他：可調(diào)鈉透析、序貫透析、血容量監(jiān)測(cè)等 血液透析患者控制血壓的措施血液透析患者控制血壓的措施v腎素依賴性v血鈣水平？PTH?調(diào)整透析液鈣離子濃度，維持透前及透后血鈣在目標(biāo)值范圍（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）調(diào)整治療用藥：含鈣制劑及維生素Dv與EPO治療相關(guān)？減量 停藥v腎動(dòng)脈狹窄？v交感神經(jīng)興奮？至關(guān)重要的環(huán)節(jié)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)降壓藥降壓藥降壓藥種類降壓藥種類利尿劑-阻滯劑-阻滯劑鈣拮抗劑ACEI

7、ARB藥物選擇藥物選擇v長(zhǎng)效、穩(wěn)定、依從性好v不易被透析清除v聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)資料循證醫(yī)學(xué)資料v 強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時(shí)，強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的種或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)藥物使血壓達(dá)標(biāo)v 慢性腎病高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)慢性腎病高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物需要聯(lián)合用藥方案需要聯(lián)合用藥方案 Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用降

8、壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿劑ARBACEI-阻滯劑-阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑長(zhǎng)效二氫吡啶長(zhǎng)效二氫吡啶CCBCCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)的專家共識(shí)長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB 是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一并高血壓最常用的選擇之一如果存在如果存在ACEI或或ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該使用禁忌時(shí)，應(yīng)該選用選用CCB長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB 降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位治療中具有重要地位Chinese General Practice, 2006. 20.CCB治療腎性高血壓治療腎性高血壓v尤其適用于老年高

9、血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。v常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。v沒有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。v硝苯地平 氨氯地平 非洛地平ACEI全面保護(hù)腎臟事件鏈全面保護(hù)腎臟事件鏈ACEI治療腎性高血壓治療腎性高血壓副作用：咳嗽副作用：咳嗽 血鉀升高血鉀升高 其它其它 偶有過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管偶有過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管 性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減少等）少等）影響影響EPO療效療效禁忌：禁忌： 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 頑固高鉀血癥頑固高鉀血癥 妊娠

10、婦女妊娠婦女 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 被那普利被那普利ARB與ACEI的區(qū)別ARBARBACEIACEI作用機(jī)理作用機(jī)理與與AT1AT1受體結(jié)合受體結(jié)合, , 具有高度的選擇性具有高度的選擇性抑制抑制 ACEACE的作用的作用 ,AII,AII 的生成存在非的生成存在非ACEACE的的途徑途徑選擇性選擇性高度的選擇性高度的選擇性 , , 副作用小副作用小選擇性低選擇性低, , 同時(shí)抑制緩激肽的降解同時(shí)抑制緩激肽的降解降壓作用降壓作用明確明確明確明確副作用副作用發(fā)生率低發(fā)生率低 同安慰劑相似同安慰劑相似咳嗽發(fā)生率咳嗽發(fā)生率 , 2030%, 2030%血血K K+ + 的影響的影響很

11、少發(fā)生高鉀血癥很少發(fā)生高鉀血癥易引起高鉀血癥易引起高鉀血癥對(duì)對(duì)GFRGFR 的影響的影響較小較小引起引起 GFRGFR下降下降對(duì)尿酸的影響對(duì)尿酸的影響其中科素亞有降尿酸其中科素亞有降尿酸不明確不明確對(duì)對(duì)ATAT2 2的作用的作用刺激刺激 ATAT2 2的作用的作用- -ARBv 厄貝沙坦v 替米沙坦v 纈沙坦v 氯沙坦ARB的降壓作用特點(diǎn)的降壓作用特點(diǎn)l 安全有效l 可長(zhǎng)期使用l 可與多種降壓藥合用達(dá)到理想降壓目標(biāo)l 可對(duì)靶器官起保護(hù)作用l 無不良代謝作用v 同時(shí)阻滯、受體協(xié)同降壓v 副作用因同時(shí)存在另一受體的阻滯效應(yīng)減輕l既具有擴(kuò)張血管、降低周圍血管阻力、減少既具有擴(kuò)張血管、降低周圍血管阻力

12、、減少 心搏出量、抑制腎素釋放的作用心搏出量、抑制腎素釋放的作用l又具備抑制反射性心動(dòng)過速、改善胰島素抵又具備抑制反射性心動(dòng)過速、改善胰島素抵 抗、不加重脂代謝紊亂等優(yōu)點(diǎn)抗、不加重脂代謝紊亂等優(yōu)點(diǎn) /受體阻滯劑優(yōu)勢(shì)受體阻滯劑優(yōu)勢(shì)/受體阻滯劑禁忌癥受體阻滯劑禁忌癥v 心功能級(jí) v -度房室傳導(dǎo)阻滯v HR50次/分v 心源性休克 v 病竇綜合征 v 嚴(yán)重低血壓v 哮喘哮喘v 伴有支氣管痙攣的伴有支氣管痙攣的COPDCOPD v 肝功能異常（肝功能異常（2 2倍以上）倍以上）v 對(duì)藥物過敏對(duì)藥物過敏 -受體阻滯劑受體阻滯劑v 適應(yīng)癥：伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以

13、及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。v 不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。v 禁忌癥：高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；糖脂代謝異常時(shí)一般不首選b受體阻滯劑；v 撤藥綜合征：長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。-受體阻滯劑受體阻滯劑v適應(yīng)癥：高血壓伴前列腺增生患者，難治性高血壓v開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。v禁忌癥：體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。透析過程中藥物的清

14、除透析過程中藥物的清除藥物名稱透析清除率阿替洛爾75%索他洛爾50%雷米普利30%伊那普利35%氨氯地平不清除患者在治療期間出現(xiàn)明顯的血壓升高，必須考慮到透析對(duì)降壓藥物的清除這個(gè)因素，并相應(yīng)的調(diào)整降壓藥物的種類和用量為什么透析水分清除充分、足量降壓藥仍不能控制血壓呢？為什么透析水分清除充分、足量降壓藥仍不能控制血壓呢？血液透析只能透出小分子的毒素血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在體內(nèi)蓄積中大分子毒素在體內(nèi)蓄積,很多毒素可引起高血壓很多毒素可引起高血壓哪些毒素？哪些毒素？怎么辦？怎么辦？血液透析也不能有效清除腎素等物質(zhì)血液透析也不能有效清除腎素等物質(zhì)v 腎素（腎素（PRA） 分子量：分子量：40KDv 血管緊張素血管緊張素（Ang ） 分子量：分子量：1042.2 Dv 醛固酮（醛固酮（ALD） 分子量：分子量：360.4D腎素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除Ang II能力有限分子量太大D：道爾頓ChinJ Hypertension，2008，16(3)：331-4.