東莞生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流東莞生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表.精品文檔.東莞市生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表基本情況姓名身份證號(hào)碼年齡聯(lián)系電話性別參保單位/村(居)委會(huì)名稱生育/計(jì)劃生育時(shí)間 年 月 日未就業(yè)配偶就醫(yī)登記確認(rèn)配偶姓名： 配偶身份證號(hào)： 配偶性別： 預(yù)產(chǎn)期： 年 月 日就醫(yī)確認(rèn)醫(yī)院： 生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)類別生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼 產(chǎn)前檢查 分娩住院 妊娠并發(fā)癥、合并癥生育產(chǎn)假津貼 順產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 難產(chǎn) 生育嬰兒數(shù) 個(gè)計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼 流產(chǎn)（懷孕未滿4個(gè)月） 流產(chǎn)（懷孕滿4個(gè)月） 取出宮內(nèi)節(jié)育器 放置宮內(nèi)節(jié)育器(含皮下埋植術(shù)) 施行輸卵管結(jié)扎 施行輸精管結(jié)扎 施行輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)計(jì)

2、劃生育手術(shù)休假津貼 流產(chǎn)（懷孕未滿4個(gè)月） 流產(chǎn)（懷孕滿4個(gè)月） 取出宮內(nèi)節(jié)育器 放置宮內(nèi)節(jié)育器 施行輸卵管結(jié)扎 施行輸精管結(jié)扎 施行輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)用人單位墊付情況本單位已按規(guī)定墊付參保職工 （身份證號(hào)： ）的本次生育產(chǎn)假津貼/計(jì)劃生育手術(shù)休假津貼。業(yè)務(wù)流水號(hào) 填表日期： 年 月 日銀行匯款賬戶信息待遇項(xiàng)目銀行賬號(hào)開戶銀行名稱開戶人姓名參保人社?？ń鹑谫~戶1.待遇項(xiàng)目填寫編號(hào)，可單選或復(fù)選，復(fù)選如+，則表示和的待遇費(fèi)用匯入同一賬號(hào)。生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼；生育津貼；計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼；計(jì)劃生育津貼。2.銀行賬號(hào)勾選“參保人社?？ń鹑谫~戶”的，不需要填寫“銀行賬號(hào)”、“開戶銀行名稱”、“開戶

3、銀行名稱”。本人(單位) 保證以上填寫的內(nèi)容真實(shí)，若與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的信息項(xiàng)目前的“”里打勾后簽名（蓋章）。未就業(yè)配偶就醫(yī)登記確認(rèn)生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)項(xiàng)目用人單位墊付情況生育保險(xiǎn)待遇銀行匯款賬戶信息參保人確認(rèn)簽名： 參保單位/村(居)委會(huì)確認(rèn)： (蓋章) 年 月 日 年 月 日說明：1.以上所有填寫的信息均需參保人簽名確認(rèn)。 2.職工辦理領(lǐng)取生育產(chǎn)假津貼、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼或計(jì)劃生育手術(shù)休假津貼的，需由參保單位蓋章確認(rèn)。3.城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員領(lǐng)取計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼或計(jì)劃生育津貼的，需由村（居）委會(huì)蓋章確認(rèn)。4.辦理未就業(yè)配偶就醫(yī)登記或領(lǐng)取生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼不需要參保單位/村（居）委會(huì)蓋章確認(rèn)。 5.生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼及城鄉(xiāng)居民生育津貼原則上匯入本人銀行賬戶資料，特殊情況可匯入監(jiān)護(hù)人或單位銀行賬戶資料。 6. 職工生育津貼及職工計(jì)劃生育津貼原則上匯入?yún)⒈挝汇y行賬戶（須由參保人及參保單位確認(rèn)）。特殊情況可匯入?yún)⒈Ｂ毠ゃy行賬戶。7. 銀行匯款賬戶信息中的“開戶銀行名稱”欄，需詳細(xì)填寫至支行一級(jí)或以下。如