東莞生育保險待遇申請表

1、【精品文檔】如有侵權，請聯(lián)系網站刪除，僅供學習與交流東莞生育保險待遇申請表.精品文檔.東莞市生育保險待遇申請表基本情況姓名身份證號碼年齡聯(lián)系電話性別參保單位/村(居)委會名稱生育/計劃生育時間 年 月 日未就業(yè)配偶就醫(yī)登記確認配偶姓名： 配偶身份證號： 配偶性別： 預產期： 年 月 日就醫(yī)確認醫(yī)院： 生育保險待遇申請類別生育醫(yī)療費補貼 產前檢查 分娩住院 妊娠并發(fā)癥、合并癥生育產假津貼 順產 剖宮產 難產 生育嬰兒數 個計劃生育醫(yī)療費用補貼 流產（懷孕未滿4個月） 流產（懷孕滿4個月） 取出宮內節(jié)育器 放置宮內節(jié)育器(含皮下埋植術) 施行輸卵管結扎 施行輸精管結扎 施行輸卵管或輸精管復通手術計

2、劃生育手術休假津貼 流產（懷孕未滿4個月） 流產（懷孕滿4個月） 取出宮內節(jié)育器 放置宮內節(jié)育器 施行輸卵管結扎 施行輸精管結扎 施行輸卵管或輸精管復通手術用人單位墊付情況本單位已按規(guī)定墊付參保職工 （身份證號： ）的本次生育產假津貼/計劃生育手術休假津貼。業(yè)務流水號 填表日期： 年 月 日銀行匯款賬戶信息待遇項目銀行賬號開戶銀行名稱開戶人姓名參保人社?？ń鹑谫~戶1.待遇項目填寫編號，可單選或復選，復選如+，則表示和的待遇費用匯入同一賬號。生育醫(yī)療費用補貼；生育津貼；計劃生育醫(yī)療費用補貼；計劃生育津貼。2.銀行賬號勾選“參保人社?？ń鹑谫~戶”的，不需要填寫“銀行賬號”、“開戶銀行名稱”、“開戶

3、銀行名稱”。本人(單位) 保證以上填寫的內容真實，若與實際情況不相符，愿承擔相關法律責任。請在確認的信息項目前的“”里打勾后簽名（蓋章）。未就業(yè)配偶就醫(yī)登記確認生育保險待遇申請項目用人單位墊付情況生育保險待遇銀行匯款賬戶信息參保人確認簽名： 參保單位/村(居)委會確認： (蓋章) 年 月 日 年 月 日說明：1.以上所有填寫的信息均需參保人簽名確認。 2.職工辦理領取生育產假津貼、計劃生育醫(yī)療費補貼或計劃生育手術休假津貼的，需由參保單位蓋章確認。3.城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員領取計劃生育醫(yī)療費補貼或計劃生育津貼的，需由村（居）委會蓋章確認。4.辦理未就業(yè)配偶就醫(yī)登記或領取生育醫(yī)療費用補貼不需要參保單位/村（居）委會蓋章確認。 5.生育醫(yī)療費用補貼、計劃生育醫(yī)療費用補貼及城鄉(xiāng)居民生育津貼原則上匯入本人銀行賬戶資料，特殊情況可匯入監(jiān)護人或單位銀行賬戶資料。 6. 職工生育津貼及職工計劃生育津貼原則上匯入參保單位銀行賬戶（須由參保人及參保單位確認）。特殊情況可匯入參保職工銀行賬戶。7. 銀行匯款賬戶信息中的“開戶銀行名稱”欄，需詳細填寫至支行一級或以下。如