安全監(jiān)督備案

1、一、安全監(jiān)督備案所需提供資料：1、工程概況、中標(biāo)施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件。2、施工安全監(jiān)督備案表一式四份。3、建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位及項目負(fù)責(zé)人等主要管理人員一覽表。4、危險性較大分部分項工程清單。5、施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費支付計劃。6、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書。備注：監(jiān)督機構(gòu)收到建設(shè)單位提供的資料后進(jìn)行查驗，對符合要求的，在5個工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放施工安全監(jiān)督告知書。二、安全生產(chǎn)條件現(xiàn)場勘驗監(jiān)督機構(gòu)收到勘驗申請后，在3個工作日內(nèi)到現(xiàn)場進(jìn)行開工前安全生產(chǎn)勘驗。經(jīng)現(xiàn)場勘驗不合格的，應(yīng)立即整改，整改合格后應(yīng)重新安全生產(chǎn)條件現(xiàn)場勘驗

2、。安全生產(chǎn)條件勘驗不合格的施工現(xiàn)場不得動工。建筑施工現(xiàn)場安全監(jiān)督備案表備案編號備案日期中標(biāo)編號項目卡號工程名稱工程地址工程造價結(jié)構(gòu)層數(shù)建筑面積基礎(chǔ)類型及深度腳手架種類及架體高度建設(shè)單位公 章年 月 日現(xiàn)場代表姓名電話監(jiān)理單位公 章年 月 日項目總監(jiān)姓名電話施工單位公 章年 月 日安全生產(chǎn)許可證書號姓名安全生產(chǎn)考核合格證書號電話專職安全管理人員姓 名安全生產(chǎn)能力考核證書號項目 經(jīng)理開工日期竣工日期經(jīng)辦人聯(lián)系電話監(jiān)督機構(gòu)公 章 年 月 日 本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督機構(gòu)各持一份，并加蓋建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位公章。 聯(lián)系電話：施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)有關(guān)資料的交接證明材料表一

3、覽表序號材料名稱份 數(shù)備 注1給水管線2排水污水管線雨水管線雨污合流管線3燃?xì)饷簹夤芫€液化氣管線天然氣管線4工業(yè)乙炔管線石油管線5熱力蒸汽管線熱水管線6電力供電管線路燈管線電車管線交通信號管線7電信電話管線廣播管線有線電視管線光纖管線其他他查明資料情況： 建設(shè)單位（公章）現(xiàn)場代表： 年 月 日資料交接情況： 施工單位（公章）項目經(jīng)理： 年 月 日 本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督機構(gòu)各持一份，并加蓋建設(shè)單位、施工單位公章。施工安全監(jiān)督告知書 （建設(shè)單位名稱）：你單位提供的資料符合相關(guān)要求，同意辦理 （工程名稱）施工安全監(jiān)督手續(xù)。我單位將組織監(jiān)督人員，對施工過程中工程建設(shè)責(zé)任主體

4、的安全生產(chǎn)行為、施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化開展情況進(jìn)行隨機抽查，請予支持、配合。聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話： 。為順利開展施工安全監(jiān)督工作，特告知以下事項：1監(jiān)督人員實施施工安全監(jiān)督時，有權(quán)采取下列措施：要求工程建設(shè)責(zé)任主體提供有關(guān)安全生產(chǎn)文件和資料；要求責(zé)任主體回答有關(guān)安全生產(chǎn)問題；進(jìn)入施工現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)督抽查；對抽查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患，要求責(zé)任主體限期整改或停工整改。2監(jiān)督人員到施工現(xiàn)場實施安全監(jiān)督抽查時，工程建設(shè)責(zé)任主體可要求其出示有效執(zhí)法證書。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)督人員存在濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為，責(zé)任主體可及時向我機構(gòu)舉報投訴，舉報電話： 。（監(jiān)督機構(gòu)蓋章） 年 月 日建設(shè)工程

5、施工現(xiàn)場開工安全生產(chǎn)條件勘驗表安監(jiān)編號: 施工單位: 工程名稱: 建設(shè)單位: 工程地址: 監(jiān)理單位: 序號審查項目名稱審查結(jié)論1建設(shè)單位與施工單位在施工合同總已經(jīng)明確項目安全防護(hù)、文明施工措施費總費用及撥付計劃。2建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位已制定建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，已明確本單位施工現(xiàn)場安全管理人員。3施工單位已建立健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底制度等規(guī)章制度和操作規(guī)程，已簽訂安全文明施工承諾書。4施工單位已結(jié)合工程特點編制了施工組織設(shè)計和專項施工方案，并按規(guī)定程序?qū)徟戤?施工單位已為工程項目制定了重大危險點源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。6施工現(xiàn)場臨時用電符合規(guī)范要求。7建

6、設(shè)工程施工現(xiàn)場環(huán)境和衛(wèi)生符合規(guī)范要求。8施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料的交接證明材料。9施工單位已按要求為作業(yè)人員購買意外傷害保險。10施工現(xiàn)場已設(shè)置了高度不低于2.2米，厚度不小于0.24米的實體材料圍墻或裝配式圍擋，打圍嚴(yán)密。已懸掛尺寸為1.4×0.9米的“六牌一圖”。已懸掛尺寸為1.8×1.0米的“重大危險點源公示牌”。施工現(xiàn)場已設(shè)置了防銹鐵花大門；進(jìn)出口地坪和主要道路已經(jīng)采用砼或瀝青砼硬化；沖洗設(shè)備、污水沉淀池已配備完成；大門出入口及道路通行區(qū)、材料堆放區(qū)、材

7、料加工區(qū)已設(shè)置黃線。施工現(xiàn)場“三通一平”已完成。工作區(qū)域和生活區(qū)域分開設(shè)置，并保持一定的安全距離。民工宿舍、食堂、廁所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求。審查意見： 審查人員： 年 月 日 監(jiān)督機構(gòu)業(yè)務(wù)專用章 年 月 日復(fù)查意見： 審查人員： 年 月 日 監(jiān)督機構(gòu)業(yè)務(wù)專用章 年 月 日工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱工程地點合同開工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)/層次建筑面積 m2工程造價 萬元建設(shè)單位名 稱地 址法定代表人組織機構(gòu) 代碼證項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話見證取樣人聯(lián)系電話監(jiān)理單位名 稱地 址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人組織機構(gòu) 代碼證

8、項目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話資格證書號總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話資格證書號監(jiān) 理 單 位監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號監(jiān)理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號監(jiān)理員姓 名姓 名資格證書號資格證書號監(jiān)理員姓 名姓 名資格證書號資格證書號設(shè)計單位名 稱地 址法定代表人組織機構(gòu) 代碼證單位技術(shù)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格證 書及編號建筑設(shè)計負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格證書及編號結(jié)構(gòu)設(shè)計負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格證書及編號其他專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格證書及編號其他專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格證書及編號勘察單位名 稱地 址法定代表人組織機構(gòu) 代碼證單位技術(shù)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格證書及編號項目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格證書

9、及編號地質(zhì)勘察負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格證書及編號施工總承包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號專 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負(fù)責(zé)

10、人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務(wù)分包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號擬進(jìn)場的大型機械設(shè)備情況：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量12345我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。建設(shè)單位（公章） 年 月 日意 見施工單位（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層數(shù)施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施時間一、

11、基坑支護(hù)、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程。 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程。二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 。 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/m以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量

12、在10KN及以上的起重吊裝工程。 采用起重機械進(jìn)行安裝的工程。 起重機械設(shè)備自身 安裝、拆卸。五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 附著式整體和分片提升腳手架工程。 懸挑式腳手架工程。 吊籃腳手架工程。 自制卸料平臺、移動操作平臺工程。 新型及異型腳手架工程。六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。七、其 他 建筑幕墻安裝工程。 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。 人工挖擴孔樁工程。 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。 預(yù)應(yīng)力工程。 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程。安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽

13、字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程。 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工

14、程。二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 。 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上。三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程。 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。四、腳手架工 程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。 架體高度20m及

15、以上懸挑式腳手架工程。五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程。 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程。 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程。 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工

16、程。安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”工程安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書 單位名稱：工程名稱建設(shè)規(guī)模（承擔(dān)內(nèi)容）合同價(萬元）第一責(zé)任人第一責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，認(rèn)真履行第一責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患和事故時，愿意接受責(zé)任追究和處罰。單位： （公章） 姓名：（簽字）聯(lián)

17、系電話號碼： 日期： 年 月 日 直接責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：1、嚴(yán)格執(zhí)行工程監(jiān)理規(guī)范；2、將安全生產(chǎn)納入監(jiān)理的范圍，在監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理細(xì)則中明確工程建設(shè)安全監(jiān)理的目標(biāo)、任務(wù)和實施意見，配備與工程規(guī)模相適應(yīng)并具備安全管理知識和能力的安全監(jiān)理人員。3、審查施工組織設(shè)計、專項施工方案，總、分包單位資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證，各類人員資格和施工單位安全保證體系等。4、參與確定施工現(xiàn)場危險性較大的分部分項工程范圍及管理措施，并對其施工進(jìn)行旁站監(jiān)理，及時發(fā)現(xiàn)并督促施工單位消除安全隱患。5、參與施工機械、安全設(shè)施的驗收，督促施工單位對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，及時消除隱患。6、在檢查過程中，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患下達(dá)監(jiān)理通

18、知書，向建設(shè)單位報告，對拒不整改安全隱患的行為向監(jiān)督機構(gòu)報告。7、履行其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。單位： （公章） 姓名：（簽字）聯(lián)系電話號碼： 日期： 年 月 日 工程安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書 單位名稱：工程名稱建設(shè)規(guī)模（承擔(dān)內(nèi)容）合同價(萬元）第一責(zé)任人第一責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，認(rèn)真履行第一責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患和事故時，愿意接受責(zé)任追究和處罰。單位： （公章） 姓名：（簽字）聯(lián)系電話號碼： 日期： 年 月 日 直接責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：1、與施工總承包單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議；直接發(fā)包的專業(yè)工程，建設(shè)單位、專業(yè)承包單位要與

19、施工總承包單位簽訂施工現(xiàn)場統(tǒng)一管理協(xié)議，明確各方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。2、在建設(shè)工程施工招標(biāo)文件中將安全文明施工費單列，不將其納入招投標(biāo)競標(biāo)范圍，并嚴(yán)格按照規(guī)定撥付。3、成立施工現(xiàn)場安全文明施工施工管理機構(gòu)，制定安全文明施工管理制度及考核辦法，明確總包、分包單位的職責(zé)，定期牽頭組織相關(guān)單位開展安全文明施工檢查，及時督促、組織相關(guān)單位消除安全隱患。4、向施工單位提供真實、準(zhǔn)確的施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，毗鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料。對因工程施工對毗鄰的建（構(gòu)）筑物、道路、橋梁、隧道、重要設(shè)施、地下管線等造成安全隱患的，組織相關(guān)單位采取有效措施，確保人員安全，并及時委托專業(yè)檢測機構(gòu)或鑒定機構(gòu)對受損的建（構(gòu)）筑物、道路、重要設(shè)施、地下管線等進(jìn)行安全性鑒定，排查安全隱患。5、不得壓縮合同約定的工期，不得強行指令施工單位購買或使用不合格的安全防護(hù)用具及機械設(shè)備。6、履行其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。單位： （公章） 姓名：（簽字）聯(lián)系電話號碼： 日期： 年 月 日 工程安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書 單位名稱：工程名稱建設(shè)規(guī)模（承擔(dān)內(nèi)容）合同價(萬元）第一責(zé)任人第一責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，認(rèn)真履行第一責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患和事故時，愿意接受責(zé)