直腸癌何種情況適合做保留肛門(mén)手術(shù)

1、直腸癌何種情況適合做保留肛門(mén)手術(shù)？在臨床工作中，直腸癌患者和家屬首先最關(guān)心的是肛門(mén)能不能保留？因?yàn)檫@的確決定了患者后半生的生活質(zhì)量，同樣也是困擾腫瘤外科醫(yī)生的一個(gè)問(wèn)題。20年前外科學(xué)教科書(shū)就把保留肛門(mén)的直腸癌的距離定為腫瘤距肛門(mén)10cm。近年來(lái)隨著外科技術(shù)水平地飛速發(fā)展，特別是全系膜切除（TME）理論的提出，雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，以及對(duì)直腸癌逆向浸潤(rùn)距離的新認(rèn)識(shí)，使更低位直腸癌的保留肛門(mén)手術(shù)成為可能。據(jù)相關(guān)報(bào)道有的已經(jīng)可以低到腫瘤距肛門(mén)3cm，這無(wú)疑是外科治療的一大進(jìn)步。目前，高位直腸癌（腹膜反折以上水平）保留肛門(mén)的手術(shù)已無(wú)爭(zhēng)議，而困難最大的卻是低位直腸癌（腹膜反折以下水平），這里面存在著許多不

2、確定因素。那么腫瘤距肛門(mén)的距離是不是保留肛門(mén)手術(shù)唯一的選擇呢？這還要從腫瘤治療的原則說(shuō)起，眾所周知：腫瘤手術(shù)的基本原則首先是保證其根治性，在根治的基礎(chǔ)上還要考慮功能性，具體到直腸癌就是要完整的切除直腸腫瘤及其周?chē)南的そM織，規(guī)范地按站別清掃可能轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，保證上、下切端沒(méi)有癌組織殘留，在此基礎(chǔ)上如果能夠保留肛門(mén)，并保持肛門(mén)功能的完整性是直腸癌保肛手術(shù)的基本原則。影響保留肛門(mén)手術(shù)的因素包括患者病期早晚、腫瘤大小、組織學(xué)分化程度以及年齡、肥瘦、骨盆的大小和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn) 、手術(shù)技巧等等。如果病期較早、腫瘤較小，即使腫瘤距肛門(mén)近一些仍可以考慮保肛。至于下切端距腫瘤多遠(yuǎn)才能保證無(wú)腫瘤殘留，文獻(xiàn)比較一致的觀

3、點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)于肉眼呈限局性生長(zhǎng)，組織學(xué)呈高分化者應(yīng)切除23cm，而浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及分化程度低者應(yīng)適當(dāng)加長(zhǎng)切除距離，也有學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)硬性規(guī)定一個(gè)“cm”數(shù)，應(yīng)視每例具體情況決定更為穩(wěn)妥可行。而傳統(tǒng)觀念則認(rèn)為遠(yuǎn)端切除5cm才安全，TME原則認(rèn)為腸管切除距離腫瘤遠(yuǎn)端2cm已足夠，對(duì)于這個(gè)結(jié)論國(guó)內(nèi)外學(xué)者有著不同的認(rèn)識(shí)，對(duì)于大多數(shù)患者而言逆向浸潤(rùn)不超過(guò)2cm，甚至有的研究顯示絕大多數(shù)逆向浸潤(rùn)不超過(guò)1cm，但是隨著腫瘤的增大，浸潤(rùn)深度的增加和分化程度低等因素影響，特別是較晚期者，往往使逆向浸潤(rùn)超過(guò)2cm，甚至可達(dá)到5cm。近年來(lái)，有人主張根據(jù)腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度和大體、組織學(xué)分型決定遠(yuǎn)切端的距離，并且在吻合之前

4、行下切端的術(shù)中冰凍組織學(xué)檢查，對(duì)于惡性程度高、浸潤(rùn)距離長(zhǎng)者應(yīng)放棄保肛手術(shù)，以免術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)。男性肥胖者、骨盆較小者局部操作困難，手術(shù)難度大，而高齡或全身狀態(tài)較差者往往愈合能力差，容易發(fā)生術(shù)后的吻合口漏，嚴(yán)重的可危及生命，所以不主張保肛。另外，直腸癌保留肛門(mén)手術(shù)后更為重要的是保持肛門(mén)功能的完整。有的醫(yī)生片面追求保肛率，只保留了形式上的肛門(mén)，而忽視肛門(mén)功能，造成術(shù)后不能很好控制肛門(mén)舒縮，大便失禁，給患者造成巨大痛苦和煩惱，更有甚者強(qiáng)烈要求再次造瘺手術(shù)?？傊?，低位直腸癌患者外科治療能否保留肛門(mén)，不單單取決于腫瘤與肛門(mén)之間的距離，還要取決于病期早晚、腫瘤大小、組織學(xué)分化程度以及年齡、肥瘦、骨盆的大

5、小和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平等綜合因素，要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行綜合判斷，達(dá)不到根治的保肛手術(shù)是對(duì)生命的不負(fù)責(zé)任，沒(méi)有功能的保肛手術(shù)是適得其反，給患者生活帶來(lái)更大的不便。（趙 鵬）直腸癌何種情況適合做保留肛門(mén)手術(shù)在臨床工作中，直腸癌患者和家屬首先最關(guān)心的是肛門(mén)能不能保留？因?yàn)檫@決定了患者后半生的生活質(zhì)量，同樣也是困擾腫瘤外科醫(yī)生的一個(gè)問(wèn)題。20年前外科學(xué)教科書(shū)就把保留肛門(mén)的直腸癌的距離定為腫瘤距肛門(mén)10cm。近年來(lái)隨著外科技術(shù)水平地飛速發(fā)展，特別是全系膜切除（TME）理論的提出，雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，以及對(duì)直腸癌逆向浸潤(rùn)距離的新認(rèn)識(shí)，使更低位直腸癌的保留肛門(mén)手術(shù)成為可能。據(jù)相關(guān)報(bào)道有的已經(jīng)

6、可以低到腫瘤距肛門(mén)3cm，這無(wú)疑是外科治療的一大進(jìn)步。目前，高位直腸癌（腹膜反折以上水平）保留肛門(mén)的手術(shù)已無(wú)爭(zhēng)議，而困難最大的卻是低位直腸癌（腹膜反折以下水平），這里面存在著許多不確定因素。那么腫瘤距肛門(mén)的距離是不是保留肛門(mén)手術(shù)唯一的選擇呢？這還要從腫瘤治療的原則說(shuō)起，眾所周知：腫瘤手術(shù)的基本原則首先是保證其根治性，在根治的基礎(chǔ)上還要考慮功能性，具體到直腸癌就是要完整的切除直腸腫瘤及其周?chē)南的そM織，規(guī)范地按站別清掃可能轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，保證上、下切端沒(méi)有癌組織殘留，在此基礎(chǔ)上如果能夠保留肛門(mén)，并保持肛門(mén)功能的完整性是直腸癌保肛手術(shù)的基本原則。影響保留肛門(mén)手術(shù)的因素很復(fù)雜。如果病期較早、腫瘤較小，即

7、使腫瘤距肛門(mén)近一些仍可以考慮保肛。至于下切端距腫瘤多遠(yuǎn)才能保證無(wú)腫瘤殘留，文獻(xiàn)比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)于肉眼呈限局性生長(zhǎng)，組織學(xué)呈高分化者應(yīng)切除23cm，而浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及分化程度低者應(yīng)適當(dāng)加長(zhǎng)切除距離，也有學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)硬性規(guī)定一個(gè)“cm”數(shù)，應(yīng)視每例具體情況決定更為穩(wěn)妥可行。而傳統(tǒng)觀念則認(rèn)為遠(yuǎn)端切除5cm才安全，TME原則認(rèn)為腸管切除距離腫瘤遠(yuǎn)端2cm已足夠，對(duì)于這個(gè)結(jié)論國(guó)內(nèi)外學(xué)者有著不同的認(rèn)識(shí)，對(duì)于大多數(shù)患者而言逆向浸潤(rùn)不超過(guò)2cm，甚至有的研究顯示絕大多數(shù)逆向浸潤(rùn)不超過(guò)1cm，但是隨著腫瘤的增大，浸潤(rùn)深度的增加和分化程度低等因素影響，特別是較晚期者，往往使逆向浸潤(rùn)超過(guò)2cm，甚至可達(dá)到5cm。

8、近年來(lái)，有人主張根據(jù)腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度和大體、組織學(xué)分型決定遠(yuǎn)切端的距離，并且在吻合之前行下切端的術(shù)中冰凍組織學(xué)檢查，對(duì)于惡性程度高、浸潤(rùn)距離長(zhǎng)者應(yīng)放棄保肛手術(shù)，以免術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)。男性肥胖者、骨盆較小者局部操作困難，手術(shù)難度大，而高齡或全身狀態(tài)較差者往往愈合能力差，容易發(fā)生術(shù)后的吻合口漏，嚴(yán)重的可危及生命，所以不主張保肛。另外，直腸癌保留肛門(mén)手術(shù)后更為重要的是保持肛門(mén)功能的完整。有的醫(yī)生片面追求保肛率，只保留了形式上的肛門(mén)，而忽視肛門(mén)功能，造成術(shù)后不能很好控制肛門(mén)舒縮，大便失禁，給患者造成巨大痛苦和煩惱，更有甚者強(qiáng)烈要求再次造瘺手術(shù)。總之，低位直腸癌患者外科治療能否保留肛門(mén)，不單單取決于腫瘤與肛門(mén)之間的距離，還