開辦藥品零售企業(yè)籌建申請書

1、開辦藥品零售企業(yè)籌建申請書填表日期： 年 月 日(蓋章)申 辦 人郵政編碼擬 辦 企業(yè) 名 稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)擬辦企業(yè)倉庫地址經(jīng)營方式零 售經(jīng)營范圍（在具體品種后中打）二類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品；生物制品（不含預(yù)防性生物制品）；中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、診斷藥品。擬辦企業(yè)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱文化程度擬辦企業(yè)負(fù) 責(zé) 人職務(wù)技術(shù)職稱文化程度擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限年技術(shù)職稱文化程度擬辦企業(yè)專職質(zhì)管員職務(wù)技術(shù)職稱文化程度聯(lián)系人電話手機(jī)人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任藥師副主任藥

2、師主管藥師藥師藥士其他倉庫面積（平方米）總建筑面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護(hù)室面積在填報本申請書同時，應(yīng)提交如下資料：1.填報擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人個人簡歷表，并附報其學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明原件、復(fù)印件及專業(yè)技術(shù)人員資格證書、聘書；2.擬經(jīng)營藥品的范圍（填于本表）；3.擬設(shè)營業(yè)場所、倉儲設(shè)施、設(shè)備情況填報企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表；4.鄂州市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料。特別申明：1.依據(jù)行政許可法規(guī)定，申請人應(yīng)當(dāng)對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，違者依藥品管理法第83條處理。2.我局未批準(zhǔn)籌建前，不得自行籌建藥店開業(yè)，違者依法按無證經(jīng)營藥品查處。受理編號

3、:藥品經(jīng)營許可證申請審查表擬辦企業(yè)名稱:申請人:填報日期: 年 月 日受理部門:受理日期: 年 月 日填 表 說 明1. 申請人完成企業(yè)籌建工作后,填寫封面和表1,報鄂州市食品藥品監(jiān)督管理局。2. 填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3. 報送申請書及其他申請材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4. 其他申請材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。5申請人填報本表時應(yīng)附如下申報材料：（1）工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)核準(zhǔn)證明文件；（2）營業(yè)場所、倉庫平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；（3）依法經(jīng)過資格認(rèn)定

4、的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書及聘書；（4）擬辦企業(yè)質(zhì)量管理文件及主要設(shè)施、設(shè)備目錄；（5）市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料。表1：企 業(yè) 基 本 情 況企 業(yè) 名 稱注 冊 地 址經(jīng) 營 范 圍經(jīng)營方式倉 庫 地 址法定代表人職 務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱質(zhì) 量 管 理部門負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限技術(shù)職稱聯(lián) 系 人電 話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師/藥士其他/設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計算機(jī)（臺）配備總量購進(jìn)記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復(fù)核用表2：現(xiàn) 場 驗 收

5、 記 錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結(jié)論受鄂州市食品藥品監(jiān)督管理局的委派,檢查組依照湖北省藥品零售企業(yè)(含乙類非處方藥零售企業(yè))驗收實施標(biāo)準(zhǔn)對該藥店（大藥房、藥柜）進(jìn)行了現(xiàn)場檢查驗收，綜合評定如下：該藥店（大藥房、藥柜）人員配置 符合規(guī)定；場所設(shè)施 達(dá)到要求；質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)與職責(zé) 建立；管理制度 完善。該藥店（大藥房、藥柜）檢查項目38項，其中合理缺項 項（ ），現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)不合格項目 項，經(jīng)檢查組討論：該藥店（大藥房、藥柜） 符合湖北省藥品零售企業(yè)(含乙類非處方藥零售企業(yè))驗收實施標(biāo)準(zhǔn)。檢查組長簽字： 年 月 日表3：審 批 意 見公示情況公示時間公示

6、形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)對檢查組提交的現(xiàn)場檢查記錄進(jìn)行審查，該藥店（大藥房、藥柜） 符合湖北省藥品零售企業(yè)(含乙類非處方藥零售企業(yè))驗收實施標(biāo)準(zhǔn)，建議 頒發(fā)藥品經(jīng)營許可證，有效期為5年。 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見審批人： 年 月 日許可的內(nèi)容及事項企業(yè)名稱注冊地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至： 年 月 日個 人 簡 歷 表企業(yè)名稱： 填表日期：200 年 月 日姓 名性 別身 份證 號文 化程 度所 學(xué)專 業(yè)執(zhí) 業(yè)資 格技術(shù)職稱擬任現(xiàn)職前工

7、 作 單 位所 任職 務(wù)從事藥品經(jīng)營年限 年擬任現(xiàn)職工作單位擬 任職 務(wù)工作分工詳細(xì)住址聯(lián) 系電 話手機(jī)號碼個人簡歷（自上學(xué)至現(xiàn)在）：違反藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的情況說明：當(dāng)事人簽名：對所提供資料真實性申明： 當(dāng)事人簽名：說明：此表由申請人在申辦或變更藥品經(jīng)營許可證時由企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量負(fù)責(zé)人分別填報，并附報相應(yīng)任職證明文件或聘書和學(xué)歷證書、執(zhí)業(yè)資格證書或職稱證書及身份證復(fù)印件。藥品零售企業(yè)從業(yè)人員情況表填報單位： 填報日期： 年月日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）復(fù)印件附后。 2、表中的“職務(wù)”應(yīng)分別填報企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員、藥品驗收員、處方審核員、藥品養(yǎng)護(hù)員、藥品保管員、營業(yè)員等。3、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、駐店藥師、從業(yè)藥師應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位： 填報日期： 年月日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)場所用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注 m2 m2 m2藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積 m2 m2 m2 m2 m2驗收養(yǎng)護(hù)室面積儀器、設(shè)備備注m2其他中藥飲片臨方炮制場所面積中藥飲片臨方炮制輔料名稱 中藥飲片