MR引導(dǎo)下經(jīng)皮硬化治療低流速血管畸形.docx

1、MR-guidedpercutaneoussclerotherapyinpatientswithlow-flowvascularmalformationZHUXian-jin,WANGWu(DepartmentofRadiologytheChina-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)_Abstract_Treatmentoflow-flowvascularmalformationsisdifficult.Percutanoussclerotherapyisnowsuggestedastheeffectivetreatment.MRIhasm

2、oreadvantagesasguidanceofpercutaneoussclerotherapyinpatientswithlow-flowmalformationsthanX-rayandCTbecauseofitsexcellentsoft-tissueresolutionandmultipleplaneimaging._KeywordsVascularmalformations;Sclerotherapy;MagneticresonanceimagingMR引導(dǎo)下經(jīng)皮硬化治療低流速血管畸形朱先進(jìn)綜述，王武”審校（衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院放射科，北京100029）摘要低流速血管畸形治療非常困

3、難.經(jīng)皮硬化治療是目前推養(yǎng)度較高的治療方法由于軟組織MR1分辨率高.能進(jìn)行多平面成像，使得MRI作為引導(dǎo)手段的硬化治療應(yīng)用卜低流速血管畸形.更加具有優(yōu)勢(shì),.關(guān)鍵詞血管畸形；硬化治療；磁共振成像中圖分類號(hào)R445.2；R543文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1672-8475（2009）01-0018-05血管畸形是由于胚胎肢芽?jī)?nèi)原始血管的發(fā)育異常所致的先天性病變，其臨床表現(xiàn)不一。為了診斷和治療，首先要將血管痛及血管畸形進(jìn)行鑒別n：。血管痛在最初兩年內(nèi)快速增殖.隨后便進(jìn)入到退化期.一般經(jīng)歷57年；而血管畸形沒有退化期.隨著年齡的增長(zhǎng)逐步長(zhǎng)大，逐漸出現(xiàn)疼痛、功能障礙、出血、呼吸道阻塞或?qū)е旅娌咳菝驳淖兓劝Y狀

4、.需要進(jìn)行有效治療。不同血管畸形具右不同的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn).因此需要選擇不同的治療方法。1血管畸形的分類及診斷根據(jù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的生物學(xué)特性育先將傳統(tǒng)意義上的血管痛分為血管瘤和血管畸形兩大類：具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖者為血管瘤否則為血管畸形。血管痛在增生期內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂表現(xiàn)活躍，而血管作者簡(jiǎn)介朱先進(jìn)（1979-）.男.山東滕州人.碩土.主治醫(yī)師。研究方向：MR介入E-mail:zhuO632O632yahoo,通訊作者王武.中日友好醫(yī)院放射科.100029.E-mail：cjr.wangwu收稿日期2008-09-12修回日期2008-11-26畸形內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂活性表現(xiàn)正常。在此基礎(chǔ)上.根據(jù)病

5、變血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)將血管畸形進(jìn)一步分為口：高流速血管畸形,包括動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘦等；低流速血管畸形.包括毛細(xì)血管畸形、靜脈血管畸形、淋巴管畸形及混合性血管畸形等。傳統(tǒng)意義上的其狀血管痛屬于動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管痛屬于靜脈畸形，鮮紅斑痣（葡笥酒色斑）屬于毛細(xì)血管畸形。MR檢查是常用于血管畸形的診斷和分類的非侵入性影像手段r，-7高流量血管畸形在SE序列上可以看到流空現(xiàn)象,在流入補(bǔ)償GRE序列上可見流入性相關(guān)增強(qiáng).表現(xiàn)為高信號(hào)。低流鼠血管畸形沒有擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，在SE圖像中無流空現(xiàn)象，在T2WI及T2W抑脂像表現(xiàn)為高信號(hào),T1W1為中等信號(hào).增強(qiáng)掃描血管成分強(qiáng)化.邊界可清晰,也可向深部侵

6、犯（圖13）。2血管畸形的治療方法的選擇低流速血管畸形治療非常困難。目前不主張單純手術(shù)切除.因?yàn)槭中g(shù)可能會(huì)因大量失血及切除不完全而失敗，復(fù)發(fā)也很常見。其他方法包括類固醇注射、激光凝固治療和經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)，成功率也很低。經(jīng)皮注入硬化劑治療低流速血管畸形是目前比較推薦的治療方法“捋新。本病以往常由皮膚科、整形科及骨科等科室治療.方法比較簡(jiǎn)單：采用盲穿剌入畸形血管團(tuán)，回血后即注入硬化劑、地塞米松及利多卡因合劑，其用所僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而定。對(duì)于體積較大的病變，術(shù)者無法判斷硬化劑用量；而對(duì)于體積較小或位置較深的病變又無法通過盲穿準(zhǔn)確刺入病變；還有一部分病變血腔不豐富，在穿刺回抽時(shí)抽不到回血.使得常規(guī)治療方法很難

7、將適缺硬化劑準(zhǔn)確注射到病變中，治療效果差，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。MR能進(jìn)行多平面、多方位成像。近年來開放式MR掃描儀性能的提高以及適用于穿刺介入的多功能線圈的研制成功.使得利用MR圖像作為引導(dǎo)手段對(duì)血管畸形進(jìn)行定位及硬化治療成為可能c,0.在MR引導(dǎo)下治療低流速血管畸形，不論病變大小、深淺，均可將穿剌針準(zhǔn)確插入病變中心，在MR圖像監(jiān)控下成功注入適量硬化劑.特別是對(duì)于體積較大或有分隔的病變，僅在一點(diǎn)進(jìn)行穿刺注入硬化劑容易導(dǎo)致藥物分布不均，影響治療效果.而在MR的監(jiān)控下可以進(jìn)行多點(diǎn)進(jìn)針、多點(diǎn)注射硬化劑.保證病變?yōu)橛不瘎┧涮?。目前MR引導(dǎo)多在低磁場(chǎng)開放式掃描儀下進(jìn)行，其磁體和線圈的設(shè)計(jì)已有很多改進(jìn)以

8、利于進(jìn)行介入手術(shù)。3MR引導(dǎo)介入的優(yōu)勢(shì)S5圖13低流速肝脈血管畸形的MR】表現(xiàn)為同一病變不同序列圖像.表現(xiàn)為右側(cè)股骨前方肌肉間類圓形異常信號(hào).邊界尚清晰.T1W圖像為等信號(hào)（箭頭）,T2W圖像為高信號(hào)（箭頭J.T2W抑祈圖像為高信號(hào)箭頭）在各種序列圖像中均未見血管流空現(xiàn)象.診斷為低流速靜脈血管畸形MR1有良好的軟組織分辨率和空間分辨率.能分辨出CT平掃時(shí)無法分辨的等密度病灶，特別是對(duì)于肌肉間血管畸形.病灶密度和周圍肌肉的密度相似，MRI與CT.DSA相比有很大優(yōu)勢(shì)。MRI能明確顯示和分辨病變相鄰的重要血管結(jié)構(gòu)。血管結(jié)構(gòu)在SE序列圖像中呈流空現(xiàn)象；在GRE序列中呈高信號(hào)。為了判斷針尖位置及提高治

9、療效果.在注射硬化劑前往往要回抽病變內(nèi)的血液，通過MR檢查能有效避開血管結(jié)構(gòu)，避免介入手術(shù)時(shí)誤入血管而導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。同時(shí).MR1可提供多方位、多層面圖像,可根據(jù)病變位置及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系而選擇不同的成像方向。如對(duì)位于頸根胸廓入口部的低流速靜脈血管畸形，選擇冠狀位有利于同時(shí)顯示病變及其下方的肺組織，在穿刺過程中防止穿刺針刺入肺內(nèi)，從而避免氣胸的發(fā)生。硬化治療血管畸形所使用的藥物為平陽霉素（pingyang-mycin.PLM）,是一種化療藥物，雖然藥效相對(duì)平和，但對(duì)正常組織特別是一些重要的血管和神經(jīng)仍具有一定破環(huán)作用，故要求注射硬化劑時(shí)準(zhǔn)確定位。MR1能同時(shí)清晰顯示血管畸形及穿刺針，保證穿刺點(diǎn)位于

10、理想位置，同時(shí)可觀察硬化劑在病變的整體分布情況，及時(shí)了解病變是否已經(jīng)被對(duì)比劑所充滿，有無對(duì)比劑外溢等（圖4.5）.4MRI引導(dǎo)下穿剌針的偽影MRI引導(dǎo)下穿刺針的偽影是需要特別注意的問題。穿刺針偽影的大小直接影響到穿刺過程中的精確度，穿刺針偽影過大.雖易觀察針的位置.但是對(duì)于比較小的病變，容易掩蓋病灶而不合適；穿刺針偽影過小又不易觀察針的位置，特別是針尖的位置。所以要根據(jù)具體情況來選擇。穿刺針直徑偽影的大小與下列因素有關(guān)：穿剌針方向與MR掃描機(jī)主磁場(chǎng)方向的成角大小、磁場(chǎng)強(qiáng)度、脈沖序列、回波時(shí)間、穿剌針的方向與掃描層面的射頻編碼方向的關(guān)系及穿刺針的合成材料當(dāng)穿刺針和主磁場(chǎng)B0平行時(shí).穿剌針的偽影明

11、顯變小，并且在針尖的部位呈一橢圓形的偽影；當(dāng)穿刺針和主磁場(chǎng)B0垂直時(shí).穿剌針的偽影明顯變大.但是針尖部位的偽影并沒有變大，甚至?xí)兊蒙阅：５痛艌?chǎng)MR掃描時(shí)穿剌針直徑偽影較高磁場(chǎng)掃描時(shí)要小。不同序列下穿刺針的偽影不同.快速平衡穩(wěn)態(tài)（fast圖4T2W圖像.可見穿剌針（箭頭）準(zhǔn)確剌入病變中心，病變?yōu)榈托盘?hào)，為對(duì)比劑的順磁效應(yīng)所致圖STlWffl像，可見病變?yōu)楦咝盘?hào)硬化劑對(duì)比劑混合物所充填（箭頭）很小，但含有一定的鐵性成分時(shí)，偽影變大。目前穿刺針一般為純鈦或純銘制作，偽影很小。有時(shí)為了在圖像中觀察到穿刺針而人為制造偽影，制造商專門制作了含有一定鐵成分的針芯供選擇使用。5硬化劑的選擇常用的硬化劑有平

12、陽霉素PLM、無水乙醇、5%魚肝酸油鈉等。國(guó)內(nèi)多采用PLM作為硬化劑，國(guó)外一般采用無水乙孵。PLM是國(guó)產(chǎn)新型抗腫瘤抗生素，有效成分為博來霉素A5。臨床實(shí)驗(yàn)證明，PLM對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有生長(zhǎng)抑制作用，并且作用強(qiáng)弱與細(xì)胞的增殖程度有關(guān)所以imagingemployingsteady-stateacquisition.FIES-TA）序列是一種新開發(fā)的序列國(guó)是最近序列研究的熱點(diǎn).其提供的圖像質(zhì)量符合介入治療要求，同時(shí)用FIESTA序列進(jìn)行穿刺針定位時(shí)，穿刺針的偽影大小合適,因此.常被應(yīng)用在穿刺過程中監(jiān)控穿剌針的位置。穿剌針的方向與掃描層面的射頻編碼方向的關(guān)系是影響穿刺針偽影大小的另一個(gè)重要因素。當(dāng)穿

13、剌針的方向與頻率編碼的方向平行時(shí)，穿刺針的偽影變小,特別是針尖顯示欠清晰；當(dāng)穿剌針的方向與頻率編碼的方向垂直時(shí).穿剌針的偽影變大（圖69）。MR穿刺針是MR兼容性穿刺針，即非鐵磁性穿刺針。當(dāng)穿刺針完全不含有鐵性成分時(shí)，穿刺針偽影圖69穿刺針在不同序列下偽影的大小不同在FIESTA序列（圖6）及GRE序列（圖7）中偽影最大.在SE序列中（圖8、9）偽影最小，傾率編碼方向與穿刺針的方向的關(guān)系對(duì)穿刺針的偽影大小也有影響，當(dāng)頻率編碼方向與穿剌針方向垂直時(shí)，偽影最大（圖8）.當(dāng)頻率照碼方向與穿剌針方向平行時(shí).偽影最?。▓D9）PLM對(duì)血管畸形病變中的內(nèi)皮細(xì)胞的抑制作用強(qiáng)于對(duì)正常血管內(nèi)皮的抑制作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證

14、明，PLM可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成、纖維化,8,9o硬化治療的效果與病變部位、大小、血流交通情況、注射劑量、濃度、藥物在痛腔內(nèi)的滯留時(shí)間以及注射方法等因素有關(guān)注射硬化劑時(shí).為了直接在MR圖像上觀察到硬化劑在病變中的分布，可在硬化劑中加入少量的對(duì)比削牡噴酸茄胺注射液（magnevist,Gd-DTPA）.少量對(duì)比劑既能達(dá)到在MR圖像上顯示的目的，又不會(huì)降低硬化劑濃度而影響硬化效果。一般在每1ml硬化劑中加入0.1ml的對(duì)比劑Gd-DTPA即能保證硬化劑在MR-T1W圖像上呈高信號(hào)。此外.由于Gd-DTPA鰲合物的鱉合力特別大，在生理pH值及硬化劑pH值（pH值89）下，

15、不會(huì)發(fā)生自由Gd釋放的危險(xiǎn)】。6MR引導(dǎo)下硬化治療低流速血管畸形效果的評(píng)價(jià)以往低流速血管畸形治療效果的評(píng)價(jià)相對(duì)簡(jiǎn)單.僅根據(jù)患者對(duì)于癥狀的描述而判斷為無效果，缺乏科學(xué)的定性及定量分析。MR作為檢及引導(dǎo)手段彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，對(duì)效果的評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確。利用機(jī)器的測(cè)量軟件測(cè)量病變術(shù)前、術(shù)后大小的變化,計(jì)算出縮小率,結(jié)果更具有說服力。同時(shí)，低流速血管畸形在硬化治療后部分病變無明顯縮小.但病變內(nèi)血管血栓形成、纖維化，信號(hào)明顯降低MR通過測(cè)餓對(duì)比信噪比的變化.也能有效地進(jìn)行拭化評(píng)估（圖10）o國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告使用乙醇作為硬化劑治療低流速血管畸形有效率為74%100%”蹌：國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告使用PLM作為硬化劑有效率在41%

16、100%3】，Boll等在MR監(jiān)控下使用油酸敏基乙醇作為硬化劑治療15例患者76處病變，治療后病變均變小.在T2W圖10同一病變治療前后的圖像A.治療前病變體枳較大.信號(hào)較高（箭頭）；B.硬化治療后，病變體枳變小.信號(hào)降低（箭頭）圖像中的信號(hào)相對(duì)于治療前明顯降低，取得了很好的效果。7MR引導(dǎo)下硬化治療低流量血管畸形的并發(fā)癥在注射硬化劑后患者會(huì)有疼痛和腫脹覺，可使用冰塊冷敷及口服對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行對(duì)癥治療。有文獻(xiàn)報(bào)告治療后如出現(xiàn)明顯軟組織腫脹，病變恢復(fù)較慢，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也較高。硬化治療低流速血管畸形的常見嚴(yán)重并發(fā)癥有皮膚壞死、周圍神經(jīng)損傷、肌肉萎縮或攣縮、深靜脈血栓、肺梗死及彌漫性血管內(nèi)凝血

17、等。并發(fā)癥發(fā)生率主要與所用硬化劑的類型有關(guān),使用無水乙醇時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高，為015%2刁。由于無水乙醇具有神經(jīng)毒性，在使用乙薛作為硬化劑時(shí)，應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離神經(jīng)主干。Boll等在MR監(jiān)控下使用油酸氨基乙醇作為硬化劑進(jìn)行硬化治療，沒有出現(xiàn)上述并發(fā)癥，考慮與MR引導(dǎo)監(jiān)控技術(shù)的準(zhǔn)確性等有關(guān)。MR引導(dǎo)下硬化治療低流速血管畸形是一項(xiàng)安全、有效的技術(shù)，能夠準(zhǔn)確定位、有效治療，并發(fā)癥發(fā)生率低是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。參考文獻(xiàn)1_DuboisJ.SoulezG.OlivaVL.etal.Soft-tissuevenousmalformationsinadultpatients：imagingandtherapeut

18、icissues.Radiographics,2001,21(6):1519-1531.2JHuJH,ZhaoW,WangT,etal.Interventionaltreatmentofthelowerextremititesvascularanomalyinchildren.ChinJIntervImagingTher.2007,4(3):213-216.胡繼紅，趙衛(wèi)，王滔.等兒童下肢血管畸形的介入治療.中國(guó)介入影像與治療學(xué).2007.4(3):213-216.3-PerskyMS,YooHJ.BcrenKtcinA.Managementofvascularmalformationsofth

19、emandibleandmaxilla.Laryngoscope,2003,113(11):1885-1892.4 BollDT,MerkleEM,LewinJS.Low-flowvascularmalformations：MR-guidedpercutaneoussclerotherapyinqualitativeandquantitativeassessmentoftherapyandoutcome.Radiology,2004.233(2):376-384.5 MayabkG.CauserPA,DerekA.Venousmalformationinpedi-atricpatient:co

20、mparisonofresultsofalcoholsclerotherapywithproposedMRimagingclassification.Radiology,2002,223(3):639-644.6 BreugemCC,MassM.ReekersJA.ctal.Useofmagneticresonanceimagingfortheevaluationofvascularmalformationofthelowerextremity.PlasticandReconstructiveSurgery,2001.108(4):870-876.7 RinkerB.KarpNS,Margio

21、ttaM,etal.Theroleofmagneticresonanceimaginginthemanagementofvascularmalformationsofthetrunkandextremities.PlasticandReconstructiveSurgery,2003,112(2):504-510.8jYoungHC.MoonHH.KwonOK.etal.Craniofacialcavernousvenousmalformations：percutaneoussclerotherapywithuseofethanolamineoleate.JVaseIntervRadiol,2

22、002,13(5):475-482.9BurrowsPE,MasonKP.Percutaneoustreatmentoflowflowvascularmalformations.JVaseIntervRadiol.2004,15(5):431-445.L10JLewinJS,NourSG,DuerkJL.Magneticresonanceimage-guidedbiopsyandaspiration.TopicsinMagneticResonanceImaging.2000,11(3):173-183.11 LinZY,WuLB.LiCL.etal.Applicationsvalueofint

23、erventionalMR-guidedbiopsyinmusculoskeletallesions,ChinJRadiol.2005,39(5):493-496.林征宇.武樂斌.李成利.等.介入性MR引導(dǎo)骨骼肌肉耕變活檢的應(yīng)用價(jià)值.中華放射學(xué)雜志,2005.39(5):493-496.12 RobertoBS,LiCL,LinZY.Magneticresonanceimagingandintervention.JMedImaging.2002,12(2):87-88.RobertoBS.李成利.林征宇.豪共振成像與介入.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,12(2):87-88.13MerkleEM,

24、LewinJS,AschoffAJ,etal.Percutaneousmagneticresonanceimage-guidedbiopsyandaspirationintheheadandneck.TheLaryngoscope,2000,110(3pt1):382-385.14 ZhangXZ.InitialclinicalapplicationwithMRI-guidedintervern-tionalprocedures.ChinJRadiol,2002.36(3):258-260.張雪哲MR引導(dǎo)介入技術(shù)的臨床應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志.2002,36(3):258-260.15 Zhang

25、XZ,LuY,WangW,etal.MRI-guidedtranscutaneousaspirationbiopsyofliverlesions.ChineseMeelicalJourual,2001,81(16):968-970.張雪哲.盧延.王武.等.磁共振成像引導(dǎo)肝臟穿剌活檢.中華隊(duì)學(xué)雜志.2001.81(16):968-970.16 YueYL,HanHB.Theprincipleandapplicationofthetruesteady-statefreeprocessionimagingtechnology.ChinJRadiol,2007.41(6):659-662.岳云龍，仲河

26、賓.苴實(shí)稀態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列成像技術(shù)的原理及應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志,2007.41(6):659-662.17 KongWD,LiYH,ZengQL.ctal.Effectofpingyangmycinonthegrowthandcellcycleofhumanvascularendothelialcells.JournalofFirstMilitaryMedicalUniversity,2003,23(8):830-836.孔偉東，李彥豪，管慶樂.等.平陽莓素對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)抑制作用和細(xì)胞周期的影響.第一軍法大學(xué)學(xué)報(bào).2003.23(8):830-836.18 ZengQL,LiYH,Chen

27、Y.etal.Theexperimentalstudyofintra-arterialinfusionofpingyangmycin-lipiodolemulsioninrabbits.JournalofClinicalRadiology.2000.19(6):376-379.曾慶樂，李彥豪，陳勇.等.平陽卷素碘油乳劑兔耳動(dòng)脈渣注的試粒研究.臨床放射學(xué)雜志,2000,19(6):376-379.19ZengQL,LiYH,ChenY,etal.Pingyangmycinlipiodolemulsionintracavitaryinjectioninthetreatmentofsuperfici

28、alvenousmalformations.JournalofInterventionalRadiology,2001,10(5):274-276.曾慶樂，李彥豪，陳勇，等.平陽每素碘油乳削治療體表靜脈畸形介入放射學(xué)雜志,2001,10(5):274-276.20 ZhangB.GuanCC,MaoLM.etal.Theclassificationandcombinedtreatmentofthehemangiomasandvascularmalformationsintheoralandmaxillofacialregions.JournalofHarbinMedicalUniversity,2004,38(2):210-214.張斌