免疫健全者自然感染原發(fā)性肺隱球菌病四例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).docx

1、doi:10.3969/j.issn.l003-6350.2016.10.056短篇道免疫健全者自然感染原發(fā)性肺隱球菌病四例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)蘇鑫，顧恒瓊，李慧靈(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院呼吸科，海南?？?72000)【關(guān)鍵詞】免疫健金者:原發(fā)隱I在性肺炎;肺隱球隋病;超聲支氣管鏡【中圖分類號】R378.I【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】D【文章編號】10036350(2016)10170603肺隱球菌病(Pulmonarycryptococcosis,PC)指新生隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺真菌病，昇期文獻(xiàn)認(rèn)為是免疫缺陷患者常見并發(fā)癥之一,近年身體健康無免疫缺陷者發(fā)病率呈上升趨勢.因起病隱匿.臨床癥狀不典型

2、,影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎型，易誤診及漏診,2014年1月至2015年12月解放軍總醫(yī)院海南分院呼吸科收治4例原發(fā)性肺隱球菌病患者.本文回顧性分析該組患者的診斷和治療經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點，現(xiàn)結(jié)報道如下：1臨床資料病例一:女性.59歲，農(nóng)民.既往體健，主因.胸悶、氣促伴左胸痛1個月”于2014年8月24日入院。查體:體溫(T)36.9無.心率(P)66次/min.呼吸(R)18次/min,血壓(BP)140/80mmHgdmmHg=0.133kPa)。頸軟,左肺可聞及濕性啰音。心腹檢查未見異常。四肢肌力、肌張力正常.病理征陰性。血、尿、便常規(guī)正常。CD368.11%.

3、CD37CD454.21%.CD3/CD8.13.39%,CD4/CD8*4.05%o紅細(xì)胞沉降率24mmh。C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6未見異常.細(xì)胞免疫正常。痰培無細(xì)菌生長PPD試驗陰性。G、GM試驗陰性，血隱球菌莢膜多糖抗原陽性，肺部CT提示：右肺中葉、雙卜肺多處斑片密度增高影，左下肺見實變影。縱隔內(nèi)見多個略增大淋巴結(jié)影，院外給予多西環(huán)索左氧氟沙星、頭弛孟多酯治療,癥狀無改善。入院查肺部CT提示:右肺中葉、雙下肺多處斑片密度增高影，右下肺斑片影較前增多。支氣管鏡檢查見左肺下葉背段支氣管充血、腫脹，管腔通暢，未見新生物:，于左下葉背段行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺穿刺活檢術(shù)。病理回報:

4、凝血組織中散在肉芽腫成分，伴炎性細(xì)胞浸潤及單核與多核吞喉細(xì)胞反應(yīng).其胞漿內(nèi)可見圓形病原體聚集,菌體淡染透明.PAS染色(+)、抗酸染色(-)。符合隱球菌感染。確診為隱球菌肺炎，給予氟康哩2周后患者癥狀明顯改善.復(fù)查肺部CT提示雙肺斑片影大部分吸收,隨訪6周.復(fù)查肺部CT提示肺部病灶基本吸收病例二：男性.56歲，因“左胸痛4d”于2014年5月15日入院，既往體健?；颊?d前無誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛伴心慌門服硝酸甘油未見明顯緩解,急診心電圖檢查未見明顯異常。血常規(guī)、降鈣素原、腫瘤標(biāo)志物等未見異常痰反復(fù)抗酸桿菌陰性，結(jié)核抗體陰性,結(jié)核桿菌特異性免疫反應(yīng)監(jiān)測陽性o肺部CT檢查：左下肺多發(fā)團(tuán)片及結(jié)節(jié)狀密

5、度增高影邊緣模糊,部分病灶見支氣管充氣征，最大結(jié)節(jié)約2.1cmx2.2cm,局部胸膜粘連，頭泡哌酮舒巴坦、左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療10d效果欠佳。行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢提示：肺組織呈慢性肉芽腫性炎改變.可見隱球菌.PAS染色(+)、抗酸染色(-)。符合隱球菌病給予氟康嗖治療9個月后隨診病灶吸收完全。病例三:男性,60歲，農(nóng)民.因“反復(fù)氣短7個月”于2015年4月29日入院，既往體健?；颊?個月前聞刺激性油漆味后出現(xiàn)氣短、胸悶，后逐漸咳嗽、咳少雖黏液白痰。院外先后給予頭抱他喘、青輯素、奧硝哩、阿米卡星、左釵氟沙星治療.均不少于I周。肺部CT提示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影最大結(jié)節(jié)約1cm.部分結(jié)節(jié)周邊見

6、暈征。雙肺查體未見明顯異常。血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、支原體抗體、血腫瘤標(biāo)志物均為無異常。血清AIDS、梅毒抗體均陰性.血隱球菌莢膜多糖抗原陽性行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢,病理提示穿刺組織呈慢性肉芽腫性炎改變,PAS特染顯示其間見多量弛子樣結(jié)構(gòu)，PAS染色(+),抗酸染色(-).符合隱球菌病。后查顱腦核磁未見異常，給予氟康嗖治療癥狀明顯改善7個月后患者復(fù)查肺部CT病灶完全吸收，病例四：男性,44歲，軍人，因“發(fā)現(xiàn)右下肺陰影1個月”于2015年11月8。入院。既往體健?；颊?015年10月10H體檢查肺部CT發(fā)現(xiàn)右下肺楔形實變、不規(guī)則斑片影，及散在結(jié)節(jié)影.左肺上葉片狀磨玻璃密

7、度影，病灶形態(tài)多樣。血常規(guī):白細(xì)胞9.27X109/L,中性粒細(xì)胞0.75。血腫瘤標(biāo)志物、降鈣素原未見明顯異常。血隱球菌莢膜多糖抗原陽性，顱腦核磁無異常。行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理提示非壞死性肉芽腫性炎.多核巨細(xì)胞呈現(xiàn)空泡狀，町見圓形、界限清楚的菌體，菌體圓形、有界限清楚且淡染的藍(lán)灰色的壁.PAS染色(+)，符合隱球菌病。氟康哩治療I個月后復(fù)查肺部CT右下肺病灶明顯縮小.左肺斑片影吸收。2結(jié)果基金項目：海南省1*1然科學(xué)基金函號：814323)；海南省社會發(fā)展科技專項基金(編號:SF2OI425)通訊作者:李慧靈E-mail4例原發(fā)性肺隱球菌病患者均為成人，既往

8、體健.無基礎(chǔ)疾病。無明確鳥禽類接觸史。臨床表現(xiàn)為亞急性起病,2例臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶.2例胸痛.有1例伴隨咳嗽、咳痰癥狀，臨床表現(xiàn)均無畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。查體1例可聞及肺部濕性啰音,3例杳體陰性，查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)檢查均未見明顯異常.4例中3例血腫瘤標(biāo)志物無異常.其中1例血癌胚抗原升高肺部CT均有肺部浸潤表現(xiàn)，肺部表現(xiàn)多樣.可見結(jié)節(jié)、暈征、斑片影、楔形實變.3例兩側(cè)肺部病灶均有異常.病灶以卜.肺多見.靠近胸膜.有1例楔形實變。3例圖1鏡下病理圖片（x200）注:A：病例一.可見多個卵圓形隱球菌.PAS染色（+）;B：病例二肺組織慢性肉芽腫性炎改變.可見多個卵圓形隱球ffi.PAS染色（+）:

9、C：病例三.肺組織慢性肉芽腫性炎改變.可見多個卵圓形隱球菌.PAS染色（+）;D：病例四.肺組織非壞死性肉芽腫性炎.多核巨細(xì)胞呈現(xiàn)空泡狀.可見多個卵圓形隱球菌.PAS染色（+）,圖1鏡下病理圖片（x200）注:A：病例一.可見多個卵圓形隱球菌.PAS染色（+）;B：病例二肺組織慢性肉芽腫性炎改變.可見多個卵圓形隱球ffi.PAS染色（+）:C：病例三.肺組織慢性肉芽腫性炎改變.可見多個卵圓形隱球菌.PAS染色（+）;D：病例四.肺組織非壞死性肉芽腫性炎.多核巨細(xì)胞呈現(xiàn)空泡狀.可見多個卵圓形隱球菌.PAS染色（+）,圖2病例一（左圖）起病:右肺中葉、雙下肺多發(fā)斑片影，左下肺實變;（右圖）治療后:

10、治疔后病灶完全吸收圖3病例二（左圖）起?。菏倦p肺多發(fā)斑片影;（右圖）治療后:治療后病灶完全吸收圖4病例三（左圖）起病:示右下肺楔形實變、不規(guī)則斑片影;（右圖）治療后:治療后病灶明顯變小圖5病例四（左圖）起?。菏咀笙路味喟l(fā)團(tuán)片及結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣模;（右圖）治療后:治療后病灶完全吸收3討論肺隱球菌病是由隱球菌感染引起的急性、亞急性或慢性肺真菌病.多在機(jī)體免疫力低卜-者呈機(jī)會性致病，除HIV患者外多種基礎(chǔ)疾病如糖尿病、惡性腫痛、風(fēng)濕免疫性疾病、肺部疾病、腎衰竭血液透析等也是原發(fā)性肺隱球菌病易感因素.20%30%可能自然感染免疫功能1E常的健康人a%肺隱球萌病中沒有任何肺原發(fā)病和肺結(jié)構(gòu)異常稱為原

11、發(fā)性肺隱球菌病.H：中有報道原發(fā)肺隱球菌病患者鴿子接觸史占13.5%E.大多數(shù)患者沒有通過接觸鴿子或禽類起病,4例患者中2例無接觸史.其中2例為農(nóng)民.1例為戰(zhàn)士,1例為地產(chǎn)商人，病史中沒有接觸禽類.4例患者均有接觸病原體土壤的可能.不能排除患者是否接觸有帶有隱球菌病原的土壤臨床上患者既無引發(fā)該病的基礎(chǔ)也無易感因素.提示原發(fā)性肺隱球菌病起病的夏雜性，為臨床診斷造成困難原發(fā)性肺隱球曲病臨床表現(xiàn)無特異性,輕者可以無任何呼吸道癥狀，各文獻(xiàn)報道臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰最多.其次是發(fā)熱.無癥狀肺炎占18.75%w文獻(xiàn)報道肺隱球菌病臨床表現(xiàn)多與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān).分為無癥狀型、慢性型及急性型機(jī)體免疫力越低下臨床表

12、現(xiàn)越嚴(yán)重。3例患者亞急性起病,2例不同程度氣促、胸悶.1例無臨床癥狀.而1例急性起病,其中1例有急性肺部滲出實變體征，意味著免疫正?；颊咭矔r能出現(xiàn)較為嚴(yán)重肺炎.原發(fā)性肺隱球菌病臨床表現(xiàn)多樣性也可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生診斷和治療更為棘手肺隱球菌病不同發(fā)展階段有不同病理改變.導(dǎo)致影像多樣性。文獻(xiàn)報道影像病變類型與宿主免疫狀態(tài)有關(guān).免疫正常者常形成干骼性肉芽腫性病變,巨噬細(xì)胞內(nèi)含有被吞噬的隱球菌.表現(xiàn)為孤Z性肉芽腫型.形成壞死、空洞，也可表現(xiàn)為多個肺葉受累.典型的為雙肺多發(fā)、成簇目.有暈征的結(jié)節(jié)網(wǎng)免疫功能低F或長期應(yīng)用免疫抑制劑者常見粟粒肉芽腫及肺炎抗生素治療無效.其中1例未使用抗細(xì)菌治療4例腦核磁均未發(fā)現(xiàn)

13、腦隱球菌血行播散。3例經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷.1例經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管內(nèi)穿刺活檢明確診斷。所有病例均對M康嗖治療敏感.療程分別為1個月、6周、7個月、9個月，預(yù)后良好。見圖1圖5。型表現(xiàn)，免疫受損后不能很好限制病變擴(kuò)張，不易見到肉芽腫形成.很快形成肺內(nèi)播散，累及多個肺炎，呈廣泛肺泡實變、胸腔積液.在肺泡腔中充滿隱球菌抱子,炎癥細(xì)胞少見，壞死和空洞少見。我們病例中有典型雙肺多發(fā)、單發(fā)成簇且有暈征的結(jié)節(jié),2例合并斑片狀肺泡滲出，其中1例病理提示炎性細(xì)胞浸潤及單核與多核吞噬細(xì)胞反應(yīng),4例中雖有不同形態(tài)影像學(xué)改變，但仍以暈征結(jié)節(jié)為主.其中以肺部浸潤影為表現(xiàn)形式的影像學(xué)改變可能是原發(fā)

14、性肺隱球菌病多樣性特點之一。痰和卜,呼吸道標(biāo)本涂片、培養(yǎng)陽性率不高日.無特異性國內(nèi)文獻(xiàn)報道免疫正常人群中隱球菌莢膜多糖抗原(LA)陽性率低于免疫缺陷者，我們病例中3例患者LA陽性.呈較高陽性率，與國外文獻(xiàn)報道敏感性和特異性相符。對于LA陽性率低患者，免疫健全者中常出現(xiàn).提示醫(yī)生對于LA陰性時應(yīng)細(xì)致排除PC。隱球菌病依賴于病理診斷，病理表現(xiàn)見肉芽腫多見，未見肉芽腫病例多數(shù)合并基礎(chǔ)疾病.無肉芽腫者病理缺乏炎細(xì)胞浸潤:故診斷多依靠侵襲性檢查獲得標(biāo)本病理表現(xiàn)臨床報道經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺隱球菌病是一種快速和有效的診斷方法網(wǎng).但對于支氣管肺門旁病變往往有局限性，我們病例中3例通過經(jīng)皮肺穿刺活檢明確.1例通過

15、超聲支氣管鏡穿刺活檢明確，超聲支氣管鏡主要為中央型肺腫瘤憐查手段之一,對肺門、縱隔及縱隔旁病灶有較高診斷價值II有臨床指征.可以增加肺隱球菌病診斷率。治療分為藥物及手術(shù)治療，根據(jù)2010年美國感染協(xié)會隱球菌病臨床時間指南和中國隱球菌感染診治專家共識，無癥狀免疫功能健全患者，觥康嗖200-400mg/d,療程36個月.有呼吸系統(tǒng)癥狀無其他系統(tǒng)受累.建議400mg/d:中樞系統(tǒng)受累、確診播散性和重度患者.建議兩性霉素B、5-氟胞嗜陡聯(lián)合2周.再予氟康哩400mg/d維持治療。敏康哩不能使用可改為其他哩類藥.如伊曲康哩、伏立康哩等：手術(shù)指征為明確診斷且正規(guī)抗真菌治療3W個月病灶無明顯縮小或病灶增大者

16、。上述病例均為免疫健全患者.氟康哩治療好轉(zhuǎn)病灶吸收改善時間長短不一致.故對于隱球菌治療時間文獻(xiàn)報道至少3個月,建議治療至影像學(xué)提示肺部病灶完全吸收。綜上所述，免疫健全原發(fā)性肺隱球菌病，臨床表現(xiàn)多以亞急性起病.無特異性，甚至無癥狀隱匿起病.體格檢查無重要發(fā)現(xiàn)，多數(shù)無炎癥指標(biāo)異常表現(xiàn).普通抗菌素治療無效.影像學(xué)多樣性，甚至有肺炎型表現(xiàn),臨床資料無效時應(yīng)考慮病原學(xué)和組織學(xué)診斷，了解本病特殊表現(xiàn).提高對原發(fā)性肺隱球菌病的認(rèn)識。參考文獻(xiàn)1 顧煙直.黃紹薛,盧水華.肺隱球菌病的診治進(jìn)展J.中國全科醫(yī)學(xué).2009,12(9):1746-1748.2 AntinoriS.NewinsightsintoHIV/

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