按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理 柳州市人民醫(yī)院醫(yī)保辦

1、 按病種臨床路徑定額按病種臨床路徑定額 限額付費(fèi)管理限額付費(fèi)管理 柳州市人民醫(yī)院醫(yī)保辦柳州市人民醫(yī)院醫(yī)保辦 20122012年年2 2月月1616日日 近些年來，臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、單病種付費(fèi)、單病種結(jié)算、按項(xiàng)目結(jié)算等高頻詞不斷出現(xiàn)在各級(jí)衛(wèi)生行政、醫(yī)保及新農(nóng)合管理部門的文件、調(diào)研、檢查等內(nèi)容里 。 臨床路徑、單病種質(zhì)量控制是醫(yī)臨床路徑、單病種質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的方法；療質(zhì)量管理控制的方法；單病種付單病種付費(fèi)、單病種結(jié)算、按項(xiàng)目結(jié)算是費(fèi)費(fèi)、單病種結(jié)算、按項(xiàng)目結(jié)算是費(fèi)用結(jié)算的方式。用結(jié)算的方式。單病種質(zhì)量控制 衛(wèi)生部于2009年5月印發(fā)了第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)(衛(wèi)辦醫(yī)政函20094

2、25號(hào))。制定了急性心肌梗心，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，在全國開展了單病種質(zhì)量管理控制工作 。單病種質(zhì)量控制 2010年12月13日衛(wèi)生部又出臺(tái)了第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，包括圍手術(shù)期預(yù)防感染和肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標(biāo)。供衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作中參照?qǐng)?zhí)行，納入全國單病種質(zhì)量管理控制工作病種信息報(bào)送范圍。 單病種質(zhì)量控制一、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)(一)手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；(二)預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；(三)手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；

3、單病種質(zhì)量控制(四)擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；(五)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。 單病種質(zhì)量控制二、肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標(biāo)(一)住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估；(二)氧合評(píng)估；(三)病原學(xué)檢測(cè)；(四)抗菌藥物使用時(shí)機(jī)； 單病種質(zhì)量控制(五)起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；(六)住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估；(七)抗菌藥物療程(天數(shù))；(八)符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院；(九)療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用病種臨床路徑 2011年6月20日，衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)乳腺良性腫瘤等普通外科21個(gè)病種臨床路徑的通知衛(wèi)辦醫(yī)政字201188號(hào)衛(wèi)生21臨床路徑通知.PDF衛(wèi)

4、生部21個(gè)臨床路徑.doc付費(fèi)制度改革 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合制度的不斷完善，單病種付費(fèi)逐步在國內(nèi)成為研究和推廣的熱點(diǎn)。單病種付費(fèi)支付方式逐步成為控制我國衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)的有效方法。按疾病診斷分類定額預(yù)付 “單病種付費(fèi)”的理念來自國際上目前比較推崇的“疾病診斷相關(guān)分組”的概念，是指按照疾病分類方法，將住院病人的疾病按照診斷分成若干組，每組又根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等分為若干個(gè)級(jí)別，對(duì)每一組不同級(jí)別的病種分別制定不同的價(jià)格，按照該價(jià)格向醫(yī)院支付費(fèi)用。它也稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付。國外的單病種付費(fèi) 1981年，美國對(duì)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者實(shí)施單病

5、種收費(fèi)，即同一病種的住院患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，均由保險(xiǎn)公司按同一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院結(jié)付醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不再按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額支付。其作用是控制每個(gè)病例的醫(yī)療費(fèi)用總額，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。付費(fèi)方式變革的主要思想 能夠合理反映醫(yī)療服務(wù)成本； 保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全； 有效控制醫(yī)療服務(wù)上漲的幅度； 使醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合經(jīng)辦部門和醫(yī)院管理者容易操作等。單病種付費(fèi)改革的目的1、保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。2、合理有效控制某些疾病診療成本；3、降低老百姓的醫(yī)療費(fèi)用；4、達(dá)到因病施治、合理檢查、合理 用藥的目的。臨床路徑與單病種付費(fèi)之關(guān)系 臨床路徑和單病種付費(fèi)兩者之間是相輔相成、缺一不可的。實(shí)施單病種付費(fèi)策略

6、的前提是在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，針對(duì)特定病種按照循證醫(yī)學(xué)的原理制定符合診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑。沒有標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，就已實(shí)行限價(jià)的特定單病種而言，其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將不能得到有效控制和保障。臨床路徑推廣在單病種付費(fèi)中的積極意義1、提高醫(yī)療服務(wù)公平性。無論貧富，均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付特定病種的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2、更好地體現(xiàn)“以病人為中心”的道德理念。3、促使醫(yī)院積極主動(dòng)地開展成本核算與控制。臨床路徑推廣在單病種付費(fèi)中的積極意義4、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員共同恪守道德規(guī)范，自覺提高執(zhí)業(yè)技能，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。5、有助于降低患者醫(yī)療費(fèi)用，增加病人對(duì)醫(yī)院的信任度。改善醫(yī)患關(guān)系。本院的經(jīng)歷一 2005年我院與柳州

7、市醫(yī)保中心簽定了“約定治療項(xiàng)目的協(xié)議”，柳州市職工醫(yī)保病人冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、換瓣術(shù)等42個(gè)項(xiàng)目，按約定特殊疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。也稱為按項(xiàng)目付費(fèi)。本院的經(jīng)歷二 2007年1月，廣西壯族自治區(qū)物價(jià)局、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳聯(lián)合下達(dá)關(guān)于試行單病種限價(jià)有關(guān)問題的通知桂價(jià)費(fèi)20076號(hào)，我院作為六家試點(diǎn)醫(yī)院之一，開展了20個(gè)單單病種限價(jià)服務(wù)。病種限價(jià)服務(wù)。 本院的經(jīng)歷二 試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一最高限價(jià)， 凡選擇單病種限價(jià)治療的患者，治愈出院費(fèi)用未達(dá)限價(jià)的，按實(shí)際治療費(fèi)用結(jié)算； 實(shí)際費(fèi)用超過限價(jià)的，按最高限價(jià)結(jié)算。 本院的經(jīng)歷三 2010年11月8日，我院與柳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽定了柳州市基

8、本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種治療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算管理協(xié)議，開始了臨床路徑與單病付費(fèi)管理的探索。本院的經(jīng)歷三 按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)是指患者從辦理住院，依照病種規(guī)定的臨床路徑診治，最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)診療過程所發(fā)生的各項(xiàng)診治費(fèi)用，包括檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、住院費(fèi)、護(hù)理、藥品、醫(yī)用材料等。（摘自柳州市物價(jià)、衛(wèi)生、人社局2010年10月文件）本院的經(jīng)歷三 單病種定額標(biāo)準(zhǔn)單病種定額標(biāo)準(zhǔn)是指無合并病癥的單一病種患者，從確診入院，經(jīng)檢查治療、用藥、手術(shù)到治愈出院整個(gè)過種中符合單病種治療項(xiàng)目臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（附件）的住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（摘自柳州市醫(yī)保結(jié)算中心協(xié)議）本院的管理方法一、制定單病種付費(fèi)管理實(shí)

9、施方案病種付費(fèi)管理實(shí)施方案柳州市柳州市人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)管理實(shí)施方案人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)管理實(shí)施方案.doc二、制定單病種臨床路徑管理實(shí)施方案柳州市人民醫(yī)院病種臨床路徑管理實(shí)施方案.doc三、設(shè)計(jì)知情告知書模版市人醫(yī)按病種付費(fèi)告知書(實(shí)用版).doc四、公布單病種付費(fèi)工作流程柳州市人民醫(yī)院醫(yī)保單病種付費(fèi)工作流程.doc單病種付費(fèi)工作流程 新入院醫(yī)保病人符合單病種入選的規(guī)定和要求的主管醫(yī)生向患者介紹單病種付費(fèi)辦法患者自愿選擇單病種付費(fèi)方式并在“告知書”上簽字患者繳納應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用主管醫(yī)生填寫柳州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)單病種付費(fèi)審批表，科主任簽字本院醫(yī)保辦初審?fù)ㄟ^信息系統(tǒng)報(bào)市醫(yī)保中心進(jìn)行網(wǎng)上審批本院醫(yī)保

10、辦將審批結(jié)果返回病區(qū)單病種付費(fèi)工作流程 (接上審批同意的按照單病種臨床路徑進(jìn)行診療符合出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者按時(shí)辦理出院手續(xù)本次住院醫(yī)療費(fèi)用按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算費(fèi)用住院處每月3號(hào)前將上月單病種治療病例費(fèi)用明細(xì)臺(tái)帳交院醫(yī)保辦院醫(yī)保辦整理報(bào)送柳州市醫(yī)保中心并負(fù)責(zé)對(duì)帳及核對(duì)撥付。強(qiáng)調(diào)工作要求1、實(shí)施單病種治療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)人員（含骨科醫(yī)護(hù)人員、職能科室人員、財(cái)務(wù)及收費(fèi)人員等），必須熟讀并認(rèn)真履行柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種治療項(xiàng)目管理協(xié)議，并向患者或家屬詳細(xì)介紹。2、因外傷致創(chuàng)傷時(shí)，醫(yī)生填寫柳州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)單病種付費(fèi)審批表時(shí)，必須詳細(xì)記錄外傷原因，不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的，應(yīng)明確告知參保人員，由個(gè)人承擔(dān)

11、全部費(fèi)用。強(qiáng)調(diào)工作要求3 3、各病區(qū)應(yīng)按單病種臨床路徑要求，逐日進(jìn)行電子病歷醫(yī)囑打包，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的規(guī)范化作用，提高工作效率。切實(shí)按規(guī)定的臨床路徑進(jìn)行診療，實(shí)際治療與臨床路徑的符合率，每例均應(yīng)達(dá)到80%。4、結(jié)算員進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，注意掌握單病種付費(fèi)的結(jié)算辦法，認(rèn)真把關(guān)。強(qiáng)調(diào)工作要求5、加強(qiáng)管理。醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)按臨床路徑進(jìn)行診療的檢查和指導(dǎo)，醫(yī)保辦對(duì)每例患者進(jìn)行登記，協(xié)調(diào)實(shí)施過程中存在的問題。6、本流程適用于柳州市職工參保人員，居民及其它醫(yī)?？蓞⒄?qǐng)?zhí)行。 開展單病種付費(fèi)管理工作的效果 我院與柳州市醫(yī)保結(jié)算中心簽訂單病種治療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算協(xié)議后，2010年12月開始正式實(shí)施，截止到2012年1月，實(shí)

12、施了單病種治療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算的職工醫(yī)保病人140例，總費(fèi)用356萬元，均次住院費(fèi)用25470元，藥品比例14%。開展單病種付費(fèi)管理工作的效果一、減輕了本院柳州市醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用預(yù)算及均次費(fèi)用的壓力。二、縮短患者住院天數(shù)。三、降低患者均次住院費(fèi)用。四、進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。五、患者知情權(quán)得到進(jìn)一步體現(xiàn)。 我們將實(shí)施單病種付費(fèi)結(jié)算后病例的平均費(fèi)用和平均住院日與實(shí)施前進(jìn)行比較，除人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和頸椎前路融合術(shù)由于以往開展例數(shù)少，缺乏對(duì)比數(shù)據(jù)以外，其余10個(gè)病種的平均住院日較實(shí)施前下降8.32天，平均費(fèi)用較實(shí)施前下降6448.63元（18.5%）2010-2011年10月實(shí)施病種付費(fèi)前后比較.

13、xls推行單病種付費(fèi)制度的困難1、單病種付費(fèi)只適用于極少數(shù)特定病種。實(shí)行基于臨床路徑的單病種付費(fèi)的病種通常只是那些在技術(shù)可靠、質(zhì)量可控、無并發(fā)癥和合并癥的單一病種。2、由于疾病病種自身固有的復(fù)雜性，單病種成本難以測(cè)算，其限價(jià)水平易于偏離醫(yī)療服務(wù)成本開支實(shí)際情況。推行單病種付費(fèi)制度的困難3、給臨床工作帶來一些程序上的繁瑣，增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。4、標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式和限定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療活動(dòng)不確定性的矛盾，一旦發(fā)生并發(fā)癥以及其他特殊醫(yī)療意外，追加收取費(fèi)用將是一個(gè)難題。包含向病人以及家屬的解釋等。按病種臨床路徑定額限額付費(fèi) 是指新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生行政部門確定的病種臨床路徑治療規(guī)范為參合人員提供醫(yī)療服務(wù)，完成全程治療的醫(yī)藥費(fèi)用按定額限額標(biāo)準(zhǔn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，新農(nóng)合基金、農(nóng)村醫(yī)療求助基金和患者三方按定額限額標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定比例分擔(dān)（摘自衛(wèi)生局文件）院領(lǐng)導(dǎo)工作布置 我院收到衛(wèi)生局關(guān)于做好我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理工作的通知后，分管院領(lǐng)導(dǎo)韋金儒指示：“醫(yī)保辦閱辦，盡快組織各臨床科室報(bào)送材料，二月底完成材料準(zhǔn)備。三月份上報(bào)?！?工作分步驟 落實(shí)柳州市新農(nóng)合按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)管理工作步驟：1