《肝硬化診治指南》（2019）要點匯總

1、肝硬化診治指南（2019）要點1前言肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外 血管增殖為特征的病理階段 ，代償期無明顯臨床癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能嚴重損傷為特征，患者常因并發(fā)腹水、 消化道出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征和癌變等導致多臟器功能衰竭而死亡。近年，隨著基礎與臨床研究的進展，對肝硬化臨床診治等方面有了進一步的認識。2病因及病理生理 2.1 病因 引起肝硬化的常見病因有：HBV和HCV感染；酒精性肝?。环蔷凭灾?肪性肝?。蛔陨砻庖咝愿尾?，包括原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性膽管炎）（PBC）、自身免疫性肝炎和原發(fā)性硬化性膽管炎等；遺傳、代謝性疾病，

2、主要 包括肝豆狀核變性、血色病、肝淀粉樣變、遺傳性高膽紅素血癥、 a1-抗胰蛋 白酶缺乏癥、肝性卟啉病等；藥物或化學毒物等；寄生蟲感染、華支睪吸蟲病 等； 循環(huán)障礙所致，常見的有布-加綜合征和右心功能衰竭；不能明確病因的 肝硬化（表）。 大多數(shù)肝硬化只有一個病因，也有多個病因同時作用。2.2 病理生理2.2.1 肝纖維化和代償期肝硬化2.2.2 失代償期肝硬化2.2.3 肝硬化常見并發(fā)癥的病理生理3肝功能及門靜脈高壓評估 3.1 肝功能及代償能力評估3.2 肝功能分級評估3.2.1 Child-Pugh評分3.2.2 終末期肝病模型（MELD）及MELD-Na評分 3.2.3 吲哚氰綠 （IC

3、G）排泄試驗3.3 影像學評估3.3.1 腹部B超 3.3.2 肝臟硬度測定（LSM）或瞬時彈性成像（TE）3.3.3 CT3.3.4 MRI及磁共振彈性成像（MRE）3.4 肝組織學評估3.5 門靜脈高壓癥的評估3.5.1 內(nèi)鏡檢查3.5.2 肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定 3.6 營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)不良評估4診斷4.1 代償期肝硬化的診斷依據(jù)（下列四條之一）（1）組織學符合肝硬化診斷； （2）內(nèi)鏡顯示食管胃靜脈曲張或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門靜脈高壓； （3）B超、 LSM或CT等影像學檢查提示肝硬化或門靜脈高壓特征：如脾大、門靜脈1.3cm，LSM測定符合不同病因的肝硬化診斷界

4、值；（4）無組織學、內(nèi)鏡或影像學檢查者，以下檢查指標異常提示存在肝硬化（需符合4條中2條）：1）PLT100109/，且無其他原因可以解釋； 2）血清白蛋白35g/L，排除營養(yǎng)不良或腎臟疾病等其 他原因； 3）INR1.3或PT延長（停用溶栓或抗凝藥7以上）； 4）AST/PLT比率指數(shù)（APRI）：成人APRI評分2。需注意降酶藥物等因素對APRI的影響。4.2 失代償期肝硬化的診斷依據(jù) 在肝硬化基礎上，出現(xiàn)門靜脈高壓并發(fā)癥和（或）肝功能減退。（1）具備 肝硬化的診斷依據(jù)；（2）出現(xiàn)門靜脈高壓相關并發(fā)癥：如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、膿毒癥、 肝性腦病、肝腎綜合征等。 4.3 肝硬化再代償

5、和（或 ）逆轉(zhuǎn)肝硬化患者出現(xiàn)失代償后，由于病因有效控制、并發(fā)癥有效治療或預防等，可在較長時間內(nèi)（至少年）不再出現(xiàn)肝硬化失代償事件（腹水、消化道出血、 肝性腦病等），但仍可存在代償期肝硬化的臨床與實驗室檢查特點，被認為“再 代償”。乙型肝炎肝硬化無論是代償期和失代償期，經(jīng)過有效的抗病毒治療，有相 當一部分患者能夠肝硬化逆轉(zhuǎn)，可顯著改善食管靜脈曲張，甚至門靜脈高壓逆 轉(zhuǎn)。4.4 臨床分期特點 肝硬化起病常隱匿，早期可無特異性癥狀、體征。根據(jù)是否出現(xiàn)腹水、食 管靜脈曲張出血、肝性腦病等并發(fā)癥，國外指南也有將肝硬化分為 5期，代 償期 （1、2期 ）和失代償期（3、4、5期），其年病死率分別為1.5、

6、2、 10、21 和87，臨床特征見表4。失代償期肝硬化多伴有腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，影像學檢 查可有典型門靜脈高壓及肝硬化證據(jù)，結(jié)合病史及實驗室結(jié)果，臨床容易診斷。一般而言，代償期肝硬化屬于Child-PughA級，失代償期肝硬化則屬 ChildPughBC級 。 【推薦意見】：肝硬化分為代償期、失代償期及再代償期和（或）肝硬化 逆轉(zhuǎn)（B1）。【推薦意見2】：代償期肝硬化的診斷：（1）肝組織學符合肝硬化的標準（A）； （2）內(nèi)鏡提示食管胃或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門靜脈高 壓（B1）；（3）B超、LSM或CT等影像學檢查提示肝硬化或門靜脈高壓（B）；（4）無組織學、內(nèi)鏡

7、或影像學檢查者需符合以下4條中2條：1）PLT100109/L，無其他原因可解釋； 2）白蛋白35g/L，排除營養(yǎng)不良或腎臟疾病等； 3） INR1.3或 PT延長（停用溶栓或抗凝藥7d以上）； 4）APRI（B）。 【推薦意見3】：失代償期肝硬化的診斷： （1）具備肝硬化的診斷依據(jù)； （2）出現(xiàn)門靜脈高壓相關并發(fā)癥：如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、 膿毒 癥、 肝性腦病、 肝腎綜合征等（B1）。5肝硬化相關并發(fā)癥 5.1 漿膜腔積液 5.2 肝硬化消化道出血等并發(fā)癥5.3 自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）或相關感染5.4 肝性腦病或相關神經(jīng)系統(tǒng)損傷 5.5 腎功能損傷 5.6 肝硬化心肌?。–C

8、M）5.7 肝肺綜合征（HPS）5.8 門靜脈血栓（PVT）5.9 原發(fā)性肝癌5.10 其他肝硬化并發(fā)癥【推薦意見4】： 肝硬化AKI診斷：入院48h內(nèi)Scr較基線升高26.5mol/L，或7d之內(nèi)Scr升高較3個月內(nèi)任何一次Scr值或推斷的基線 值50，臨床分3期（B1）。肝硬化CKD診 斷：肝硬化患者無論腎臟有無器質(zhì)性損傷，GFR60mlmin-11.73m2持續(xù)3個月以上，常表現(xiàn) 為頑固性腹水（B1）?！就扑]意見5】： HRS-AKI的診斷： （1）肝硬化、腹水；（2）符合 AKI的診斷標準；（3）停 用利尿劑并補充白蛋白（2040g/d）擴充血容量治 48h無應答； （4）無休克； （

9、5）目前或近期沒有使用腎毒性藥物； （6）沒有腎臟器質(zhì)性損傷的證據(jù)（A1）。 【推薦意見6】： HRS-NAKI的診斷：（1）肝硬化伴或不伴腹水；（2）eGFR60mlmin-1 1.73m-2，沒有其他器質(zhì)性病變； 或3個月內(nèi)Scr的最后可用值作為基線值，Scr50的百分比增加（C1）； （3）有消化道出血、過度使用利尿劑或大量放腹水等引起的血容量不足； （4）急性腎小管 損傷、壞死或急性間質(zhì)性腎炎（C1）。 【推薦意見7】：肝硬化患者電生理學異常的發(fā)生率較高，應注意CCM的篩 查與監(jiān)測（C1）。 【推薦意見8】： PVT分為急性、慢性。急性PVT指血栓形成6個月內(nèi)，可表現(xiàn)腹痛、急性門靜脈高

10、壓綜合征。慢性門靜脈血栓可完全無癥狀或表現(xiàn)為 門靜脈高壓癥（B1）。 【推薦意見9】：一旦診斷肝硬化，需密切篩查和監(jiān)測肝癌指標（B1）， 肝 癌監(jiān)測方案為每36個月行B超聯(lián)合AFP檢測（C）。 【推薦意見0】：肝硬化骨質(zhì)疏松與肝病嚴重程度呈正相關，初次診斷PBC、肝硬化和肝移植后的患者應測骨密度，此外，有脆性骨折史、絕經(jīng)后女性和長 期（3個月）使用糖皮質(zhì)激素的患者也應行骨密度檢測（B）。 6肝硬化的治療肝硬化診斷明確后，應盡早開始綜合治療。重視病因治療，必要時抗炎抗 肝纖維化，積極防治并發(fā)癥，隨訪中應動態(tài)評估病情。若藥物治療欠佳，可 考慮胃鏡、血液凈化（人工肝）、介入治療，符合指征者進行肝移植

11、前準備。 6.1 病因治療病因治療是肝硬化治療的關鍵，只要存在可控制的病因，均應盡快開始病 因治療6.2 抗炎抗肝纖維化治療6.3 并發(fā)癥的防治【推薦意見1】：積極進行病因治療。無法進行或充分病因治療后肝纖維 化仍然存在或進展，在中醫(yī)辨證基礎上可考慮給予抗纖維化治療，如安絡化纖 丸、扶正化瘀、復方鱉甲軟肝片等（B1）。 【推薦意見2】：頑固性腹水推薦利尿藥物、白蛋白和縮血管活性藥物三聯(lián)治療（B1）。不推薦使用多巴胺等擴血管藥物（B1）。 【推薦意見3】：肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水，給予低鹽、低脂和中 鏈甘油三酯高蛋白飲食（B1）?？稍囉锰乩訅核丶吧L抑素等（B2）?？尚虚T體靜脈分流術(shù)治療，

12、如存在外科干預指征，可行外科干預（C1）。 【推薦意見4】：肝硬化合并血性腹水，主要治療為積極控制基礎病因，并可使用特利加壓素及生長抑素（B2）。 【推薦意見5】：肝硬化上消化道出血時，可用特利加壓素、生長抑素類 似物、質(zhì)子泵抑制劑或 H2受體阻滯劑等（A1）。 【推薦意見6】：肝硬化食管胃靜脈曲張出血在藥物治療效果欠佳時，可 考慮三腔二囊管，內(nèi)鏡套扎、硬化劑及組織黏合劑治療（B1），介入治療（C1），手術(shù)治療（C2）。 【推薦意見7】：肝硬化消化道出血停止57d后，應進行二級預防，使 用NSBB（A1）或卡維地洛（B1）。伴有腹水的消化道出血一、二級預防，不推薦使用卡維地洛；NSBB應減量（

13、B2）。 【推薦意見8】：門脈高壓性胃病所致的慢性失血，推薦NSBB、補充鐵劑，在有輸血指征時進行輸血治療（B1）。急性出血可使用特利加壓素或生長抑素類 似物（B2）。 【推薦意見9】：肝硬化合并感染時，盡快開始經(jīng)驗性抗感染治療，獲得 病原學檢測及藥敏結(jié)果后，盡快轉(zhuǎn)化為目標性抗感染治療（B1）?！就扑]意見20】：對膿毒癥及嚴重感染或休克時，推薦抗菌藥物、白蛋白 和血管活性藥物三聯(lián)治療（B1）。 【推薦意見2】：肝腎綜合征可應用特利加壓素（1g/46h）聯(lián)合人 血白蛋白（2040g/d），療程714d，有效復發(fā)可重復應用（B1）。不推薦使用小劑量多巴胺等擴血管藥物作為腎保護藥物（B1）。 【推薦意見22】：血管收縮藥物治療無應答且伴大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治療（B1）。不推薦HRS-AKI行TIPS治療（C1）。 【推薦意見23】：血管收縮藥物治療無應答且滿足腎臟替代治療標準的HRS-AKI，可選擇腎臟替代治療或人工肝支持系統(tǒng)等。不推薦HRS-NAKI行腎臟替代治療。HRS-AKI和HRS-NAKI均應優(yōu)先納入肝移植計劃（B1）?！就扑]意見24】：肝硬化心肌病應改善心臟功能、慎用能夠延長QT間期的 藥物，應列入肝移植計劃（B1）。 【推薦意見25】：肝肺綜合征尚無特效藥物，對于肝肺綜合征和嚴重低氧 血癥患者，建議