《中國難治性慢性咳嗽的診斷與治療專家共識》（2021）要點匯總

1、中國難治性慢性咳嗽的診斷與治療專家共識（2021）要點    慢性咳嗽是呼吸?？崎T診中最常見的主訴，其病因復(fù)雜。由于既往臨床醫(yī)師對慢性咳嗽的認(rèn)識不足，導(dǎo)致臨床誤診誤治現(xiàn)象普遍，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量。盡管如此，仍存在部分慢性咳嗽患者經(jīng)過全面檢查仍無法明確病因，或經(jīng)過常規(guī)治療后咳嗽仍無明顯緩解，這些情況屬于難治性慢性咳嗽范疇。難治性慢性咳嗽已越來越成為臨床中所面臨且亟待解決的棘手問題。   一、難治性慢性咳嗽的定義本共識基于國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，在專家組討論的基礎(chǔ)上，建議將難治性慢性咳嗽定義為： 依照中國咳嗽的診斷與治療指南（2015），咳嗽時長&g

2、t;8周，（1）經(jīng)過推薦的規(guī)范檢查和治療后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）經(jīng)過針對慢性咳嗽已知病因的經(jīng)驗性治療，咳嗽仍不能緩解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的檢查證據(jù)，但治療效果差，咳嗽持續(xù)的慢性咳嗽。二、流行病學(xué)與疾病負(fù)擔(dān)難治性慢性咳嗽患者往往因咳嗽癥狀遷延不愈反復(fù)就診于多家醫(yī)院，多次/重復(fù)接受各種檢查，服用甚至濫用各種止咳藥物、抗菌藥物，并由此引起各種藥物不良反應(yīng)，這不僅嚴(yán)重影響了患者的工作、學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量，而且給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三、發(fā)病機(jī)制   1.  外周機(jī)制：   2.  中樞機(jī)制：四、臨床特點難治性慢性咳嗽病

3、程可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年?？砂l(fā)生于任何年齡，國內(nèi)多見于中年人，男女比例相當(dāng)，但歐美以老年女性為主。病毒感染為難治性慢性咳嗽的最常見誘因。主要表現(xiàn)為全天間歇性發(fā)作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，接觸咳嗽刺激物（異味、香水、油煙等）、非咳嗽刺激物（大聲說話、進(jìn)食等）均可加重咳嗽。五、診斷難治性慢性咳嗽是一種排除性診斷，其診斷需要對慢性咳嗽的潛在病因進(jìn)行系統(tǒng)性排查，主要根據(jù)患者的病史、實驗室檢查及經(jīng)驗性治療來排除已知可能的慢性咳嗽病因，或排除對患者已知的慢性咳嗽病因規(guī)范治療的不利影響因素，最后才能考慮診斷難治性慢性咳嗽。慢性咳嗽的病因診斷與難治性慢性咳嗽的診斷建議遵循以下原則（圖1）1. 建議針對慢性咳嗽

4、常見病因的經(jīng)驗性治療的時間為24周。2. 治療部分有效或無效時，應(yīng)排查患者在工作或生活環(huán)境中是否存在與咳嗽相關(guān)的暴露因素，明確合并癥是否經(jīng)過充分治療。  3. 在去除暴露因素并充分治療合并癥條件下，若治療效果仍欠佳，應(yīng)進(jìn)一步評估當(dāng)前診斷下治療是否充分，即治療強(qiáng)度及療程是否達(dá)到當(dāng)前疾病嚴(yán)重程度的治療水平；同時，應(yīng)根據(jù)中國咳嗽的診斷與治療指南（2015）進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，如建議行高分辨率CT、纖維支氣管鏡檢查，對少見病因如氣道異物、骨化性氣管支氣管病、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、早期中央型肺癌等進(jìn)行排查。  4.  治療過程還需評估患者治療的

5、依從性，并分析患者依從性差的原因，在充分溝通基礎(chǔ)上，通過患者教育提高患者治療依從性。5. 在排查上述情況后，如果咳嗽持續(xù)存在，則可以考慮診斷為難治性慢性咳嗽。六、咳嗽評估工具最常用的主觀評估工具為咳嗽視覺模擬量表（VAS）評分。咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量評估主要有萊徹斯特咳嗽問卷（LCQ）、咳嗽生活質(zhì)量問卷（CQLQ）和簡易咳嗽程度評分（CET）（問卷具體條目參見附錄）。七、治療難治性慢性咳嗽的主要治療目標(biāo)為通過藥物或非藥物治療控制咳嗽，減輕患者痛苦和改善生活質(zhì)量。（一）病因明確的難治性慢性咳嗽對病因明確的難治性慢性咳嗽患者，建議采用所有針對病因的治療措施來緩解咳嗽癥狀。（二）病因不明的難治性慢性咳嗽1

6、. 神經(jīng)調(diào)節(jié)劑神經(jīng)調(diào)節(jié)劑主要用于治療癲癇、神經(jīng)病理性疼痛、抑郁及焦慮等疾病，近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)調(diào)節(jié)劑對治療難治性慢性咳嗽有一定療效，并得到中國咳嗽的診斷與治療指南（2005）、ACCP和 ERS 咳嗽指南的推薦。建議使用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療難治性慢性咳嗽。不過，神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療難治性慢性咳嗽屬于超說明書用藥，使用前需向患者告知并征得其同意。（1）加巴噴?。海?）普瑞巴林：（3）巴氯芬：（4）阿米替林：2. 其他止咳藥物（1）嗎啡：（2）可待因：（3）利多卡因：3. 正在研發(fā)的藥物隨著對咳嗽機(jī)制的認(rèn)識不斷深入，以咳嗽通路為靶點的臨床試驗正在陸續(xù)開展，包括TRPV1拮抗劑 、TRPV4 拮抗劑、電壓門

7、控鈉離子通道NaV1.7拮抗劑等，但遺憾的是，近年來的臨床研究顯示這些拮抗劑均不能減少難治性慢性咳嗽患者的咳嗽頻率。4.語言病理治療語言病理治療是一種有效改善難治性慢性咳嗽患者咳嗽癥狀的非藥物治療方式，主要包含教育、抑制咳嗽練習(xí)、減少咽喉刺激和心理輔導(dǎo)四部分。根據(jù)病情需要，治療可以持續(xù)34個療程。5. 中醫(yī)中藥八、結(jié)語難治性慢性咳嗽是臨床中所面臨的棘手問題，咳嗽敏感性增高是其重要的病理生理機(jī)制。難治性慢性咳嗽是一種排除性診斷，慢性咳嗽患者經(jīng)過全面檢查仍無法明確病因，或經(jīng)過常規(guī)治療后咳嗽仍無明顯緩解，方能考慮難治性慢性咳嗽的診斷。目前治療難治性慢性咳嗽的方法主要包括神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、語言病理治療等，神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的使用需要綜合收益風(fēng)險比，語言病理治療可作為協(xié)同藥物治療的有效手