《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》要點匯總

1、中國急性胰腺炎診治指南（2021）要點    急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎癥反應為主要特征，甚至可導致器官功能障礙的急腹癥。一、急性胰腺炎的診斷（一）流行病學與病因?qū)W目前，我國尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學資料。急性胰腺炎是常見的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為（4.973.4）/10萬。近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，臨床需高度重視。  急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性別分布及疾病嚴重程度各不相同。在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘

2、油三酯血癥及過度飲酒。（二）臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴重脫水和老年患者可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征（GreyTurner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。急性胰腺炎可并發(fā)一個或多個器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見。實驗室檢查可見血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高對急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴重程度無關(guān)。腹部CT檢查是診斷急性胰腺炎的重

3、要影像學檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。（三）急性胰腺炎的診斷標準急性胰腺炎的診斷標準包括以下3項：（1）上腹部持續(xù)性疼痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學改變。上述3項標準中符合2項即可診斷為急性胰腺炎。推薦意見1： 臨床上符合癥狀、實驗室檢查及影像學檢查3項特征中的2項，可做出急性胰腺炎的診斷（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。（四）急性胰腺炎的影像學檢查典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，除非確診需要，CT檢查應在發(fā)病72h后進行。增強CT掃描

4、可準確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴重指數(shù)有助于評估急性胰腺炎的嚴重程度（表1）。推薦意見2： 除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進行增強CT掃描（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見3： 可疑膽源性急性胰腺炎的患者，入院時或發(fā)病初期應常規(guī)進行超聲檢查明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。（五）急性胰腺炎的嚴重程度分級修訂版 Atlanta分級（RAC）標準：（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）：占急性胰腺炎的80%85%，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴

5、有一過性（48h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（SAP）：占急性胰腺炎的5%10%，伴有持續(xù)（>48h）的器官功能障礙，病死率高。器官功能障礙的診斷標準基于改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分2分可定義存在器官功能障礙（表3）。推薦意見4： RAC和DBC均可用于急性胰腺炎嚴重程度的分級，兩者在預測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見5： CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，需給予高度重視（證據(jù)等級：

6、中；推薦強度：強烈推薦）。（六）SAP的預測推薦意見6： 目前尚無準確的SAP預測系統(tǒng)，應嚴密監(jiān)護患者的器官功能，警惕SAP的發(fā)生（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。（七）急性胰腺炎的病程分期急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個階段相互重疊，分別對應急性胰腺炎病程中的兩個死亡高峰。推薦意見7： 急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病2周）和后期（>2周），分別對應病程中的兩個死亡高峰，兩個階段的病情可能有重疊（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。（八）急性胰腺炎的并發(fā)癥急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有 SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS

7、）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（<4周）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（ANC）及后期（>4周）的胰腺假性囊腫（PP）、包裹性壞死（WON）（表 4）。二、急性胰腺炎的治療（一）早期治療急性胰腺炎的早期治療主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持、針對病因和早期并發(fā)癥的治療。  1.  急性胰腺炎患者的液體治療：推薦意見8： 確診急性胰腺炎的患者應使用晶體液，以 510ml·kg-1·h-1的速度即刻進行液體治療（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。2. 急診內(nèi)鏡下逆

8、行胰膽管造影（ERCP）治療指征與時機：推薦意見9： 急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。3. 急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療：推薦意見10： 鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預后，應根據(jù)病情合理選擇鎮(zhèn)痛藥物與方式（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。4. 急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持治療：推薦意見11： 在胃腸功能耐受的情況下，應盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見12： 對于不能經(jīng)口進食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)效果

9、優(yōu)于腸外營養(yǎng)（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。5. 高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早期治療：推薦意見13： 急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L 可診斷高甘油三酯血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。6. ACS 的早期處理：推薦意見14： ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術(shù)（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。7. 急性胰腺炎患者的預防性抗菌藥物使用：推薦意見15：

10、0;不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預防胰腺或胰周感染（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。8. 急性胰腺炎的藥物治療：現(xiàn)階段仍缺乏針對急性胰腺炎的特異性藥物。（二）后期治療1. 感染性胰腺壞死（IPN）的診斷：推薦意見16： 急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀時應考慮 IPN 可能（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見17： 建議對懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標檢測及CT檢查以輔助診斷。不建議對懷疑IPN的患者常規(guī)行細針穿刺抽吸檢查（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。2. IPN 的治療：推薦意見18： IPN是急性胰腺炎的嚴重并

11、發(fā)癥，常需手術(shù)治療?？咕幬锛按┐桃骺墒共糠只颊呙庥谑中g(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)的主流方式，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補充手段（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。3. IPN 的手術(shù)策略：推薦意見19： IPN患者的治療以“Stepup”策略為主（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見20： 部分經(jīng)嚴格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療（證據(jù)等級：低；推薦輕度：強烈推薦）。4. 外科與內(nèi)鏡“Stepup”的選擇：推薦意見21： 外科或內(nèi)鏡“Stepup”手術(shù)各具優(yōu)勢?，F(xiàn)階段，外科“Stepup”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈

12、推薦）。5. 經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時機：推薦意見22： 胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進行（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見23： 對于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進行穿刺引流；應早期（<72h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）。6. IPN 的手術(shù)時機：推薦意見24： 目前IPN的手術(shù)干預時機為急性胰腺炎發(fā)病4周后（證據(jù)等級：中；推薦級別：強烈推薦）。7. 胰瘺與胰管斷裂綜合征的處理：推薦意見25： DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療（證據(jù)等級：中；推薦級別：強烈推薦）。8. 急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處理：推薦意見26： 急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓常見，可表現(xiàn)為左側(cè)門靜脈高壓癥狀，無需抗凝治療（證據(jù)等級：低；推薦級別：一般性推薦）。9. 急性胰腺炎后腸瘺、腹腔出血的處理：三、復發(fā)預防及隨訪推薦意見27： 約1/5的急性胰腺炎患者會進展為RAP，針對病因的治療有助于預防急性胰腺炎復發(fā)（證據(jù)等級：中；推薦級別：強烈推薦）。（一）膽源性胰腺炎膽囊切除的時機推薦意見28： 膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的患者，推薦盡早行膽囊切除術(shù)（證據(jù)等級：高；推薦級別：強