《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）》要點(diǎn)匯總

1、中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）要點(diǎn)    急性胰腺炎指因胰酶異常激活對(duì)胰腺自身及周?chē)鞴佼a(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。一、急性胰腺炎的診斷（一）流行病學(xué)與病因?qū)W目前，我國(guó)尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料。急性胰腺炎是常見(jiàn)的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為（4.973.4）/10萬(wàn)。近年來(lái)，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床需高度重視。  急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。在我國(guó)，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘

2、油三酯血癥及過(guò)度飲酒。（二）臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年患者可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征（GreyTurner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。急性胰腺炎可并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高對(duì)急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。腹部CT檢查是診斷急性胰腺炎的重

3、要影像學(xué)檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。（三）急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項(xiàng)：（1）上腹部持續(xù)性疼痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎。推薦意見(jiàn)1： 臨床上符合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，可做出急性胰腺炎的診斷（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（四）急性胰腺炎的影像學(xué)檢查典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，除非確診需要，CT檢查應(yīng)在發(fā)病72h后進(jìn)行。增強(qiáng)CT掃描

4、可準(zhǔn)確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴(yán)重指數(shù)有助于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度（表1）。推薦意見(jiàn)2： 除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)3： 可疑膽源性急性胰腺炎的患者，入院時(shí)或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（五）急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí)修訂版 Atlanta分級(jí)（RAC）標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）：占急性胰腺炎的80%85%，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴

5、有一過(guò)性（48h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（SAP）：占急性胰腺炎的5%10%，伴有持續(xù)（>48h）的器官功能障礙，病死率高。器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分2分可定義存在器官功能障礙（表3）。推薦意見(jiàn)4： RAC和DBC均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級(jí)，兩者在預(yù)測(cè)病死率、ICU入住率及ICU住院時(shí)間等方面無(wú)明顯差異（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)5： CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，需給予高度重視（證據(jù)等級(jí)：

6、中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（六）SAP的預(yù)測(cè)推薦意見(jiàn)6： 目前尚無(wú)準(zhǔn)確的SAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的器官功能，警惕SAP的發(fā)生（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（七）急性胰腺炎的病程分期急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個(gè)階段相互重疊，分別對(duì)應(yīng)急性胰腺炎病程中的兩個(gè)死亡高峰。推薦意見(jiàn)7： 急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病2周）和后期（>2周），分別對(duì)應(yīng)病程中的兩個(gè)死亡高峰，兩個(gè)階段的病情可能有重疊（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。（八）急性胰腺炎的并發(fā)癥急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有 SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS

7、）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（<4周）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（ANC）及后期（>4周）的胰腺假性囊腫（PP）、包裹性壞死（WON）（表 4）。二、急性胰腺炎的治療（一）早期治療急性胰腺炎的早期治療主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營(yíng)養(yǎng)支持、針對(duì)病因和早期并發(fā)癥的治療。  1.  急性胰腺炎患者的液體治療：推薦意見(jiàn)8： 確診急性胰腺炎的患者應(yīng)使用晶體液，以 510ml·kg-1·h-1的速度即刻進(jìn)行液體治療（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2. 急診內(nèi)鏡下逆

8、行胰膽管造影（ERCP）治療指征與時(shí)機(jī)：推薦意見(jiàn)9： 急診ERCP無(wú)助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。3. 急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療：推薦意見(jiàn)10： 鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預(yù)后，應(yīng)根據(jù)病情合理選擇鎮(zhèn)痛藥物與方式（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。4. 急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療：推薦意見(jiàn)11： 在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開(kāi)展經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)12： 對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果

9、優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。5. 高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早期治療：推薦意見(jiàn)13： 急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L 可診斷高甘油三酯血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。6. ACS 的早期處理：推薦意見(jiàn)14： ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開(kāi)腹手術(shù)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。7. 急性胰腺炎患者的預(yù)防性抗菌藥物使用：推薦意見(jiàn)15：

10、0;不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。8. 急性胰腺炎的藥物治療：現(xiàn)階段仍缺乏針對(duì)急性胰腺炎的特異性藥物。（二）后期治療1. 感染性胰腺壞死（IPN）的診斷：推薦意見(jiàn)16： 急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮 IPN 可能（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)17： 建議對(duì)懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測(cè)及CT檢查以輔助診斷。不建議對(duì)懷疑IPN的患者常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2. IPN 的治療：推薦意見(jiàn)18： IPN是急性胰腺炎的嚴(yán)重并

11、發(fā)癥，常需手術(shù)治療?？咕幬锛按┐桃骺墒共糠只颊呙庥谑中g(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)的主流方式，開(kāi)腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充手段（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。3. IPN 的手術(shù)策略：推薦意見(jiàn)19： IPN患者的治療以“Stepup”策略為主（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)20： 部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦輕度：強(qiáng)烈推薦）。4. 外科與內(nèi)鏡“Stepup”的選擇：推薦意見(jiàn)21： 外科或內(nèi)鏡“Stepup”手術(shù)各具優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)階段，外科“Stepup”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈

12、推薦）。5. 經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時(shí)機(jī)：推薦意見(jiàn)22： 胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進(jìn)行（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)23： 對(duì)于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進(jìn)行穿刺引流；應(yīng)早期（<72h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。6. IPN 的手術(shù)時(shí)機(jī)：推薦意見(jiàn)24： 目前IPN的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)為急性胰腺炎發(fā)病4周后（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦）。7. 胰瘺與胰管斷裂綜合征的處理：推薦意見(jiàn)25： DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦）。8. 急性胰腺炎后門(mén)靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門(mén)靜脈高壓的處理：推薦意見(jiàn)26： 急性胰腺炎后門(mén)靜脈、脾靜脈血栓常見(jiàn)，可表現(xiàn)為左側(cè)門(mén)靜脈高壓癥狀，無(wú)需抗凝治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：一般性推薦）。9. 急性胰腺炎后腸瘺、腹腔出血的處理：三、復(fù)發(fā)預(yù)防及隨訪推薦意見(jiàn)27： 約1/5的急性胰腺炎患者會(huì)進(jìn)展為RAP，針對(duì)病因的治療有助于預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦）。（一）膽源性胰腺炎膽囊切除的時(shí)機(jī)推薦意見(jiàn)28： 膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的患者，推薦盡早行膽囊切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)