《抗凝（栓）門診標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專家共識》（2019）要點(diǎn)匯總

1、抗凝（栓）門診標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專家共識（2019）要點(diǎn)     抗凝管理是對接受抗凝治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)、 規(guī)范、全面的干預(yù)。為進(jìn)行專業(yè)化抗凝管理，美國在二十世紀(jì) 70 年代開設(shè)了醫(yī)藥聯(lián)合或藥師單獨(dú)的抗凝（栓）門診，這一模式得到廣泛推廣，甚至社區(qū)醫(yī)院也開展了抗凝（栓）門診服務(wù)。國內(nèi)已有多家醫(yī)院開設(shè)了抗凝（栓）門診，也有不同形式的門診形式和接診方式，如單獨(dú)藥師門診、醫(yī)師藥師聯(lián)合門診及藥師聯(lián)合門診。接診方式以診室接診為主，亦有電話接診和互聯(lián)網(wǎng)接診的方式，但尚未建立規(guī)范化的操作規(guī)程。1  抗凝（栓）門診的意義傳統(tǒng)普通門診管理的抗凝治療往往存在抗凝

2、治療率低、達(dá)標(biāo)率低及患者依從性差等情況，從而導(dǎo)致患者發(fā)生出血和血栓栓塞的風(fēng)險較高。為了規(guī)范抗凝治療，提高患者的依從性，建立專門的抗凝（栓）門診需求凸顯。 抗凝（栓）門診是一個由醫(yī)師、藥師和護(hù)士組成的多學(xué)科小組，建立之初可以由醫(yī)師管理，成熟的抗凝（栓）門診通常由具備藥物治療學(xué)和藥代動力學(xué)等專業(yè)知識的藥師直接指導(dǎo)抗凝治療，對需要長期服用抗凝藥物的患者實施全程化用藥管理，尤其是高齡、肝腎功能不全、肥胖及低體重等特殊人群需要更加特殊的管理。需要進(jìn)行抗凝管理的疾病類型主要包括瓣膜病、心房顫動、靜脈血栓栓塞性疾病，以及其他需要口服抗凝治療的臨床情況（如心肌梗死后左心室血栓）。 抗凝（栓）門診模式在很多國家

3、的發(fā)展日趨成熟。相較于普通門診，抗凝（栓）門診通過藥師和醫(yī)師的合作，提高了抗凝藥物的有效性、安全性和患者依從性，降低了血栓栓塞和出血并發(fā)癥的風(fēng)險及醫(yī)療費(fèi)用，增加了患者滿意度；另外，通過藥師對患者直接而詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，患者對就醫(yī)的滿意度得到了顯著提高。 2  抗凝（栓）門診人員和基本設(shè)施要求 2.1  人員資質(zhì)與職責(zé) 理想的抗凝（栓）門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備：  （1）確定抗凝藥物應(yīng)用的適應(yīng)證、劑量、療程等，以及為患者進(jìn)行用藥教育的能力；（2）處理特殊人群的抗凝問題及不良反應(yīng)的能力等。此外，隨著新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群酯、利伐沙班及阿哌沙班等）的循證證據(jù)和臨床

4、應(yīng)用越來越多，也需要相應(yīng)的管理?？鼓ㄋǎ╅T診藥師應(yīng)為取得抗凝專業(yè)或心血管專業(yè)臨床藥師資格證書的?？婆R床藥師，或在上述臨床藥師指導(dǎo)下的通科臨床藥師。藥師的診療內(nèi)容見表 1。2.2  培訓(xùn)與評核2.3  硬件要求 診室、科普宣傳資料、診療流程圖；有條件的醫(yī)院可使用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）即時檢測（POCT）技術(shù)。 2.4  訪視系統(tǒng)和患者管理數(shù)據(jù)庫 建議通過訪視系統(tǒng)回顧并用數(shù)據(jù)庫記錄患者的就診信息。2.5  軟件輔助3  抗凝（栓）門診的診療流程與診療內(nèi)容（圖 1）抗凝（栓）門診的工作內(nèi)容應(yīng)圍繞患者抗栓藥物治療展開，包括用于預(yù)防或治療血栓栓塞的抗

5、凝藥物和抗血小板藥物等。 3.1  診療過程 3.1.1  問診和隨訪3.1.2  建立檔案3.1.3  患者教育和效果評估 針對患者的抗凝治療方案，應(yīng)根據(jù)患者的文化程度和理解能力等進(jìn)行講解，之后可以考察對用藥知識掌握情況，若有不明之處，再進(jìn)行個別指導(dǎo)，確保教育效果，以提高患者依從性。3.1.4  與血栓性疾病預(yù)防和治療相關(guān)的檢驗/檢查項目 為進(jìn)行出凝血疾病的診療，醫(yī)師或經(jīng)授權(quán)的藥師可開具與抗凝治療有關(guān)的檢驗/檢查項目，包括凝血功能檢測、肝腎功能檢測、易栓癥篩查、藥物基因檢測及凝血因子等，以及下肢靜脈超聲檢查、CT 肺動脈造影、經(jīng)胸超聲心動圖和

6、經(jīng)食管超聲心動圖等。 3.1.5  抗凝（栓）治療方案臨床醫(yī)師與合作的臨床藥師共同為患者制定抗凝治療方案，包括所選擇的抗凝（栓）藥物和劑量（可按照固定日劑量或周劑量調(diào)整），抗凝（栓）治療 的INR目標(biāo)范圍、療程、服用時間及方法，并確定該治療方案的持續(xù)時間和抗凝指標(biāo)監(jiān)測周期（門診INR監(jiān)測頻率見表2）。 對于服用華法林患者出現(xiàn)INR異常升高時，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測。對于發(fā)生大出血并發(fā)癥或INR出現(xiàn)危急值等特殊情況的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行緊急處理，見表 3。3.1.6  確定復(fù)診時間3.1.7  即時凝血檢測 為方便患者凝血指標(biāo)的測定，可在抽血室或診室配備便攜式凝血儀，為患

7、者開展POCT等便利的凝血檢測。 鼓勵有條件的家庭配備便攜式凝血檢測儀，在充分掌握華法林使用方法的情況下自我監(jiān)測和自我管理。 3.1.8  主動追訪3.2  互聯(lián)網(wǎng)接診（圖 2）抗凝互聯(lián)網(wǎng)接診內(nèi)容主要包括健康管理、用藥教育、咨詢及藥物治療方案調(diào)整等。以服用華法林患者管理為例，見圖 2。4  工作記錄工作記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：  患者首次就診時，藥師進(jìn)行信息登記的內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、疾病和藥物信息、檢驗/檢查結(jié)果、不良事件、診療方案、評估治療合理性及藥師治療建議等。復(fù)診（隨訪）記錄應(yīng)包括對之前藥物治療方案有效性和安全性的評價、治療方案的調(diào)整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)以

8、及不良事件的處置。5  信息化管理 抗凝（栓）門診的信息化管理系統(tǒng)包括能夠進(jìn)行患者診療信息存儲、統(tǒng)計、分析、調(diào)取的數(shù)據(jù)庫， 臨床診療決策輔助工具，以及實現(xiàn)患者院外自我監(jiān)測及長期隨訪的移動管理工具。5.1  數(shù)據(jù)庫 具備數(shù)據(jù)存儲、處理及分析的數(shù)據(jù)庫便于醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行持續(xù)管理，也提供臨床實踐和科研工作的基礎(chǔ)。5.2  臨床診療決策支持系統(tǒng) 臨床診療決策支持系統(tǒng)通常納入具備公式、評分、量表和風(fēng)險分級的醫(yī)療計算工具，以及整合了最新指南和臨床研究結(jié)果的數(shù)據(jù)庫等。5.3  移動隨訪管理系統(tǒng)6  抗凝（栓）門診的風(fēng)險控制與防范6.1  風(fēng)險因素識別與評估 風(fēng)險因素通常包括主觀因素和客觀因素。主觀方面包括醫(yī)務(wù)人員獲取患者信息不全面、遺漏需要宣教的要點(diǎn)、專業(yè)能力和溝通能力不足、忽略患者的合法權(quán)利（如安全保障權(quán)、知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)、隱私權(quán)）等；患者方面包括治療期望值過高、因疾病導(dǎo)致的心理或經(jīng)濟(jì)壓力過大、不信任醫(yī)務(wù)人員，以及不積極配合治療等。 客觀方面的因素主要考慮法律風(fēng)險。缺乏明晰的藥師醫(yī)療決策權(quán)和處方權(quán)依然是阻礙藥師門診發(fā)展關(guān)鍵因素，因此藥師需要與醫(yī)師密切合作。臨床藥師在探索實施合作模式時，除了獲得合作醫(yī)師的授權(quán)，最重要的是法律法規(guī)的支持。 6.2  風(fēng)險控制與防范 抗凝（栓）門診藥師應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)的