《中國(guó)圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范》（2021）要點(diǎn)匯總

1、中國(guó)圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范（2021）要點(diǎn)    流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球慢性腎臟?。–KD）的患病率為9.1%，患病總?cè)藬?shù)近7億；中國(guó)CKD患病率為 10.8%，患病總?cè)藬?shù)達(dá)1.2億。CKD增加心腦血管疾病患病和死亡風(fēng)險(xiǎn)；部分患者進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD），需要透析或腎移植治療；CKD常累及多個(gè)系統(tǒng)器官，引起各種并發(fā)癥，如高血壓、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、CKD礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）等，消耗大量醫(yī)療資源。因此，CKD是個(gè)重要的公共健康問(wèn)題。近三十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外制定了多個(gè)關(guān)于CKD的臨床實(shí)踐指南，包括CKD早期篩查和干預(yù)、各種合并癥/并發(fā)癥診治等。然而，

2、迄今為止，缺乏針對(duì)透析前期和初始透析患者的管理規(guī)范。第一節(jié) 圍透析期CKD定義及特征一、定義圍透析期CKD是指患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）從小于15ml·min-1·(1.73m2)-1起，一直到初始透析3 個(gè)月這一時(shí)間段，包括透析前期和初始透析兩個(gè)階段，時(shí)間約12年。二、圍透析期CKD的特點(diǎn)圍透析期CKD患者主要有以下特點(diǎn)： （1）存在“三高一低”，即并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高、治療費(fèi)用高和eGFR 快速降低；（2）隨著人口老齡化，透析人群平均年齡也隨之增長(zhǎng)，老年ESRD患者越來(lái)越多；（3）病因構(gòu)成發(fā)生改變，過(guò)去我國(guó)ESRD主要病因依次為腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎

3、損害等，隨著老齡化以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病腎病在 ESRD 病因中的比例逐漸增加；（4）計(jì)劃透析比例低。第二節(jié) 透析前期CKD管理一、病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)（一）CKD進(jìn)展評(píng)估1. 評(píng)估指標(biāo)：  尿白蛋白肌酐比值（UACR）、血清肌酐和胱抑素C等。2. 評(píng)估頻率：  對(duì)所有透析前 CKD 5期患者，建議至少每?jī)蓚€(gè)月評(píng)估一次。（二）血壓評(píng)估1. 評(píng)估指標(biāo)：  診室血壓（OBPM）、家測(cè)血壓（HBPM）和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），HBPM和ABPM 作為標(biāo)準(zhǔn)化 測(cè)量OBPM 的補(bǔ)充。2. 血壓測(cè)量方法：3. 評(píng)估頻率：推薦患者每次就診時(shí)測(cè)量血壓，HBPM每天2次，取平均值。

4、（三）容量負(fù)荷及心功能評(píng)估1. 評(píng)估指標(biāo)：  （1）臨床評(píng)估： 美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、血壓、水腫程度、肺部濕啰音、頸靜脈怒張及體重變化。（2）生物標(biāo)志物： 腦利尿鈉肽（BNP）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和心肌肌鈣蛋白（cTn）。（3）影像學(xué)： X線胸片、超聲心動(dòng)圖和生物電阻抗分析。2. 評(píng)估頻率：  （1）患者初診時(shí)建議評(píng)估容量，無(wú)容量過(guò)負(fù)荷者建議每月評(píng)估一次。（2）患者有心力衰竭史，入院時(shí)建議檢測(cè)cTn，用于急性心力衰竭患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預(yù)后評(píng)估。（3）患者有心力衰竭且病情不穩(wěn)定、需要調(diào)整藥物劑量者，建議每?jī)芍軠y(cè)定一次BN

5、P或NT-proBNP；病情穩(wěn)定后改為12個(gè)月測(cè)定一次。（四）電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡評(píng)估1. 評(píng)估指標(biāo)：  血鉀、鈉、氯、HCO3-水平。2. 評(píng)估頻率：  （1）無(wú)論患者是否使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASI），首次就診以及后續(xù)每次就診時(shí)建議檢測(cè)血電解質(zhì)水平。（2）如發(fā)現(xiàn)血鉀偏高，或逐漸升高時(shí)，評(píng)估所有可能導(dǎo)致高鉀血癥的因素，排除假性高鉀血癥，及時(shí)處理并定期隨訪。（3）建議糖尿病腎臟?。―KD）患者每月至少檢測(cè)一次血鉀，使用 RAASI 患者則需增加檢測(cè)次數(shù)。（4）懷疑高鉀血癥時(shí)，需做心電圖檢查。心電圖診斷高鉀血癥并不靈敏，但其出現(xiàn)變化需啟動(dòng)治療。（五）貧血

6、評(píng)估1. 評(píng)估指標(biāo)：  血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）水平和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。2. 評(píng)估頻率：  建議透析前CKD 5期患者每月檢測(cè)一次Hb，每?jī)蓚€(gè)月檢測(cè)一次鐵代謝指標(biāo)。結(jié)合臨床需要可調(diào)整評(píng)估頻率。（六）血糖評(píng)估1. 評(píng)估指標(biāo)：  血糖水平 空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化白蛋 白（GA）。2. 評(píng)估頻率：  （1）血糖： 對(duì)于透析前期血糖不穩(wěn)定患者，建議每天監(jiān)測(cè)三餐前空腹血糖、三餐后2h和睡前血糖；血糖穩(wěn)定患者，每周監(jiān)測(cè)空腹血糖12次，至少每月監(jiān)測(cè)1天7次血糖（三餐前空腹血糖、三餐后 2h 和睡前血糖）。（2）

7、HbA1c： 建議DKD患者每月檢測(cè)一次HbA1c，非DKD患者每3個(gè)月檢測(cè)一次。（3）GA：DKD患者每3個(gè)月檢測(cè)一次GA；非DKD患者每年至少檢測(cè)一次。（七）CKD-MBD評(píng)估1. 評(píng)估指標(biāo)：  （1）生化指標(biāo)： 血清鈣、磷、全段甲狀旁腺素（iPTH）、堿性磷酸酶（ALP）、血清25-羥維生素D3水平。（2）骨病評(píng)價(jià)指標(biāo)： 骨密度、骨活檢、骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。（3）血管鈣化指標(biāo)： 冠狀動(dòng)脈鈣化、心瓣膜鈣化、腹主動(dòng)脈鈣化等。2. 評(píng)估頻率：  見(jiàn)表 1。（八）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估1. 評(píng)估指標(biāo)：  （1）能量攝入及人體測(cè)量： 包括飲食攝入量、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶

8、厚度、上臂肌圍和握力等。（2）生化指標(biāo)： 血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇。（3）主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估： 見(jiàn)表 2。2. 評(píng)估頻率：建議每?jī)蓚€(gè)月評(píng)估一次。二、患者教育需要與透析前期 CKD 患者及家屬建立良好的溝通及隨訪，進(jìn)行良好的宣教。三、透析模式與時(shí)機(jī)（一）透析指征和時(shí)機(jī)1. 對(duì)于選擇透析治療的患者，啟動(dòng)透析時(shí)機(jī)主要基于尿毒癥癥狀和體征，包括難以糾正的電解質(zhì)酸堿代謝紊亂或容量負(fù)荷過(guò)重、心力衰竭、代謝性腦病、蛋白質(zhì)能量消耗等，而不僅僅根據(jù)血清肌酐水平作出決定。2. 出現(xiàn)以下一種或多種尿毒癥臨床表現(xiàn)是開(kāi)始急診透析治療的指征： （1）癥狀或體征： 尿毒癥引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、心包炎、厭

9、食、難治性酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂，不明原因體重減輕，難治性瘙癢及出血等。（2）藥物無(wú)法控制的容量負(fù)荷過(guò)重或高血壓。（3）干預(yù)無(wú)效的進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良。3. 對(duì)于尿毒癥癥狀和體征，注意排除其他引起類似臨床表現(xiàn)的可逆病因，在決定開(kāi)始透析前需糾正這些可逆因素。4. 不建議單純依據(jù)eGFR決定透析時(shí)機(jī)，但當(dāng)患者eGFR15ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)，結(jié)合患者臨床并發(fā)癥情況，選擇合適時(shí)機(jī)開(kāi)始透析；eGFR在510ml·min-1·(1.73m2)-1 時(shí)，可開(kāi)始透析治療；當(dāng)eGFR5ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)必

10、須啟動(dòng)透析治療。（二）透析模式選擇1. 建議以患者為中心，充分評(píng)估其疾病狀況，考慮個(gè)人意愿，并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源與可及性、醫(yī)保報(bào)銷政策等選擇透析模式。2. 透析模式的選擇：  大多數(shù)ESRD患者既適宜血液透析也適宜腹膜透析。（三）計(jì)劃建立血管通路1. 上肢血管保護(hù)：2. 血管通路建立的時(shí)機(jī)：（四）計(jì)劃植入腹膜透析管1. 時(shí)機(jī)：2. 置管方式：第三節(jié) 初始透析期管理一、初始血液透析管理（一）透析前感染及出凝血功能評(píng)估1. 感染指標(biāo)：2. 出凝血指標(biāo)：（二）啟動(dòng)透析1. 計(jì)劃啟動(dòng)血液透析：2. 緊急啟動(dòng)血液透析：（三）血液透析模式選擇1. 常規(guī)血液透析：2. 每日短時(shí)血液透析：3. 長(zhǎng)時(shí)間

11、血液透析：4. 增加透析治療頻率或延長(zhǎng)透析時(shí)間適用于透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多（5%體重）、血壓控制差、干體重難以達(dá)標(biāo)或存在嚴(yán)重代謝性疾?。ㄈ绺吡籽Y、代謝性酸中毒和/或高鉀血癥）的患者。5. 低通量與高通量透析：（四）初始透析處方1. 透析時(shí)間：2. 血流速度：3. 透析器膜面積：4. 透析液流速：5. 透析液成分：6. 透析液溫度：7. 確定超濾量和超濾率：8. 透析頻率：9. 抗凝劑選擇：（五）透析充分性評(píng)估廣義透析充分性是指患者通過(guò)透析治療達(dá)到并維持良好的臨床狀態(tài)。狹義透析充分性是指透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)（Kt/V）包括單室Kt/V（spKt/V）、平衡 Kt

12、/V（eKt/V）和每周標(biāo)準(zhǔn) Kt/V（std-Kt/V）和尿素下降率（URR）。1. 臨床評(píng)估：2. 血液透析充分性指標(biāo)：（六）血液透析處方調(diào)整1. 調(diào)整透析模式增加體內(nèi)鈉的排除：2. 個(gè)體化調(diào)整透析液鈉濃度3. 對(duì)于通過(guò)上述方法仍不能有效控制透析間期體重增長(zhǎng)，或者合并心功能不全或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)/交感神經(jīng)反應(yīng)性不足、透析過(guò)程中發(fā)生低血壓不能有效控制干體重的患者，可采用延長(zhǎng)透析時(shí)間、增加透析次數(shù)或/和低溫透析（透析液溫度34.035.5）、可調(diào)鈉透析、使用超濾曲線等方式解決。二、初始腹膜透析管理（一）評(píng)估（二）腹膜透析模式（三）腹膜透析液（四）初始透析處方的制定（五）腹膜透析處方的調(diào)整第四節(jié) 圍透析期CKD并發(fā)癥管理一、血管通路相關(guān)并發(fā)癥（一）血管狹窄（二）急性血栓形成（三）靜脈高壓征（四）動(dòng)脈瘤（五）透析通路相關(guān)性肢端缺血綜合征（HAIDI）二、腹膜透析置管相關(guān)并發(fā)癥（一）腹膜透析液滲漏（二）透析液引流不暢（三）疝（四）腹膜超濾衰竭三、透析失衡綜合征（DDS）（一）臨床表現(xiàn)（二）預(yù)防（三）治療四、透析中低血壓五、透析器反應(yīng)六、高血壓（一）透析患者血壓測(cè)量方法（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）治療靶目標(biāo)（四）治療七、心力衰竭八、感染（一）血液透析相關(guān)感染（二）腹膜透析相關(guān)感染九、貧血（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）治療時(shí)機(jī)與靶目標(biāo)（三）治療藥物（四）監(jiān)測(cè)頻率（五）影響因素評(píng)