《乳腺癌患者選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療相關(guān)子宮內(nèi)膜安全管理的中國(guó)專家共識(shí)(2021版)》要點(diǎn)匯總

1、乳腺癌患者選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療相關(guān)子宮內(nèi)膜安全管理的中國(guó)專家共識(shí)(2021版)要點(diǎn)1  前言乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，遠(yuǎn)高于第二位的結(jié)直腸癌。同時(shí)，女性乳腺癌病死率居女性惡性腫瘤第五位。在過(guò)去的幾十年間，大部分國(guó)家女性乳腺癌發(fā)病率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，隨著篩查與診斷手段的進(jìn)步以及規(guī)范治療的開(kāi)展，乳腺癌患者的5年生存率顯著提高。  乳腺癌內(nèi)分泌治療的常用藥物是選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)和芳香化酶抑制劑(AIs)。其中SERMs類代表藥物他莫昔芬(TAM) 結(jié)構(gòu)類似雌激素，與乳腺細(xì)胞表面雌激素受體結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合物并轉(zhuǎn)運(yùn)入核內(nèi)，阻止染色體基因

2、開(kāi)放，從而使癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育受到抑制。術(shù)后5年TAM是絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性早期乳腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療方案之一，治療過(guò)程中轉(zhuǎn)為絕經(jīng)后可改為AIs。近年來(lái)的研究亦推薦高危乳腺癌患者進(jìn)一步延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，以減少局部復(fù)發(fā)和改善乳腺癌無(wú)病生存期。隨著內(nèi)分泌治療最佳治療時(shí)間理念的轉(zhuǎn)化，患者服藥依從性以及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管等問(wèn)題，更加引起乳腺外科以及其他相關(guān)科室醫(yī)生的重視。2  SERMs與子宮內(nèi)膜病變的相關(guān)性與利弊選擇以SERMs類代表藥物TAM為例，TAM對(duì)子宮內(nèi)膜的作用是弱雌激素活性，而不是抗雌激素作用，標(biāo)準(zhǔn)劑量的 TAM可能和子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜不典型增生、息肉形成、浸潤(rùn)性癌及子宮肉瘤相關(guān)。

3、  雖然使用TAM可能與子宮內(nèi)膜病變有一定關(guān)系，但使用TAM的乳腺癌患者與服用安慰劑者相比，5年無(wú)病生存率有顯著提高，并且耐受性好，依從性高。如何進(jìn)一步使患者獲益，減少TAM使用過(guò)程中的子宮內(nèi)膜病變發(fā)生，重在監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)篩查。3  高危因素與監(jiān)管SERMs類藥物對(duì)子宮內(nèi)膜的影響是同時(shí)呈時(shí)間依賴性與劑量依賴性的，所以治療期間的管理與監(jiān)測(cè)十分重要。3.1  高危因素3.1.1  子宮內(nèi)膜病變史3.1.2  絕經(jīng)3.2  婦科監(jiān)管頻率4  監(jiān)測(cè)指標(biāo)與監(jiān)測(cè)方法4.1  婦科臨床癥狀在SERMs類藥物的治療過(guò)程中需要

4、警惕婦科相關(guān)臨床癥狀，包括異常子宮出血或絕經(jīng)后出血癥狀。  在隨訪過(guò)程中，需要詳細(xì)詢問(wèn)乳腺癌患者月經(jīng)情況。4.2  子宮內(nèi)膜厚度SERMs類藥物引起的內(nèi)膜增厚，大部分與刺激內(nèi)膜下腺體增生有關(guān)，往往并不引起癥狀。4.2.1  絕經(jīng)后患者絕經(jīng)后女性，無(wú)絕經(jīng)后出血癥狀，內(nèi)膜厚度5mm者，惡變風(fēng)險(xiǎn)小；無(wú)絕經(jīng)后出血癥狀，內(nèi)膜厚度5mm者，推薦密切隨訪或行宮腔鏡檢查+診斷性刮宮；有絕經(jīng)后出血癥狀的患者，若內(nèi)膜厚度5mm，需要宮腔鏡檢查+診斷性刮宮；有絕經(jīng)后出血癥狀的患者，若內(nèi)膜厚度5mm，惡變風(fēng)險(xiǎn)低，可以密切隨訪或行宮腔鏡檢查+診斷性刮宮；如果出現(xiàn)陰道反復(fù)出血或持續(xù)

5、出血者，或超聲提示內(nèi)膜不均、異常血流信號(hào)、明顯占位等異常情況，無(wú)論內(nèi)膜厚度是多少，都應(yīng)該做宮腔鏡檢查+診斷性刮宮。4.2.2  絕經(jīng)前患者絕經(jīng)前女性，子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)周期的不同階段存在顯著差異，可以從月經(jīng)干凈后的3mm左右增厚到黃體期的15mm 左右。  對(duì)于使用SERMs類藥物治療的絕經(jīng)前無(wú)癥狀的女性，如果超聲提示子宮內(nèi)膜增厚伴有血運(yùn)豐富或子宮內(nèi)膜不均勻等陽(yáng)性結(jié)果，建議宮腔鏡檢查+診斷性刮宮；如果超聲檢查提示單純子宮內(nèi)膜增厚( 子宮內(nèi)膜厚度15 mm) ，推薦可繼續(xù)服藥觀察，或換用對(duì)子宮內(nèi)膜影響較小的藥物，如托瑞米芬，并且提高隨訪頻率，如果觀察過(guò)程中出現(xiàn)異常子

6、宮出血，建議宮腔鏡檢查+診斷性刮宮。對(duì)于絕經(jīng)后使用SERMs類藥物治療的患者，推薦每6個(gè)月進(jìn)行一次常規(guī)超聲檢測(cè)；對(duì)于絕經(jīng)前無(wú)癥狀的使用SERMs類藥物治療的患者，過(guò)于頻繁的超聲檢測(cè)并不增加獲益，反而會(huì)增加醫(yī)療成本和非必須檢查的風(fēng)險(xiǎn)，目前建議使用SERMs類藥物治療的絕經(jīng)前無(wú)癥狀的患者，每 612個(gè)月行婦科超聲檢查；對(duì)于有癥狀的患者，建議立即婦科就診，進(jìn)行超聲等進(jìn)一步檢查。4.3  內(nèi)膜病理5  婦科隨訪推薦5.1  推薦等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5.2  治療前評(píng)估乳腺癌患者在接受SERMs類藥物治療前，須由婦科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，篩查高危因素，排除禁忌(圖1)。5.3&#

7、160; 治療中隨訪推薦出現(xiàn)下列情況時(shí)，建議立即婦科就診：異常子宮出血：包括經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量的增多、月經(jīng)周期的縮短、月經(jīng)間期出血、陰道淋漓出血、陰道血性分泌物、點(diǎn)滴樣出血或血性白帶等；絕經(jīng)后出血；子宮內(nèi)膜異常：絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜厚度5mm；絕經(jīng)前女性子宮內(nèi)膜增厚(15mm) 或伴有豐富血運(yùn)或子宮內(nèi)膜不均勻或明顯占位等陽(yáng)性結(jié)果(2A類)。5.3.1  絕經(jīng)前患者隨訪絕經(jīng)前、沒(méi)有異常子宮出血癥狀的女性，每612個(gè)月進(jìn)行婦科隨訪；絕經(jīng)后或者伴有其他高危因素的患 者，建議每36個(gè)月進(jìn)行婦科隨訪(2B類) 。  絕經(jīng)前有異常子宮出血癥狀且子宮內(nèi)膜厚度15mm患者，直接建議宮腔鏡檢查+診斷性刮宮；絕經(jīng)前有異常子宮出血癥狀且子宮內(nèi)膜厚度15mm患者，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下觀察或直接宮腔鏡檢查+診斷性刮宮，若反復(fù)出現(xiàn)異常子宮出血癥狀，應(yīng)直接建議宮腔鏡檢查+診斷性刮宮(2B類)。絕經(jīng)前沒(méi)有異常子宮出血癥狀的患者，如果超聲提示子宮內(nèi)膜增厚伴有血運(yùn)豐富或子宮內(nèi)膜不均勻或明顯占位等陽(yáng)性結(jié)果，直接建議宮腔鏡檢查+診斷性刮宮(2A類)5.3.2  絕經(jīng)后患者隨訪絕經(jīng)后患者有出血癥狀、內(nèi)膜厚度5mm者，直接建議宮腔鏡檢查+診斷性刮宮(1類)。  絕經(jīng)后患者有出血癥狀、內(nèi)膜厚度5mm者，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下觀察或直接建議宮腔鏡檢查+診斷性刮宮，若反復(fù)出現(xiàn)