下肢深靜脈血栓的護(hù)理 課件

1、L/O/G/O下肢深靜脈血栓的護(hù)理下肢深靜脈血栓的護(hù)理 美國(guó)副總統(tǒng)切尼67歲2007年2月底到日本、澳大利亞、阿富汗和巴基斯坦訪問(wèn)，九天的時(shí)間里，在飛機(jī)上坐了65個(gè)小時(shí)，整個(gè)行程約4萬(wàn)公里?；貒?guó)之后，感覺(jué)小腿有點(diǎn)不舒服。3月5日，醫(yī)生經(jīng)過(guò)超音波檢查，在切尼的左小腿靜脈里發(fā)現(xiàn)了一塊血栓，后給予幾次積極治療后病癥緩解。固定坐姿超過(guò)固定坐姿超過(guò)3 3小時(shí)小時(shí) 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)加倍深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)加倍 提綱提綱定定 義義1發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2好發(fā)人群好發(fā)人群3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4治治 療療6護(hù)護(hù) 理理7輔助檢查輔助檢查5預(yù)預(yù) 防防 定定 義義深靜脈血栓deep vein thrombosis,DVT是指血液在

2、深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血回流障礙。是臨床上常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢(shì)。定義定義為什么為什么DVP常見(jiàn)于左下肢常見(jiàn)于左下肢 左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血流滯緩血流滯緩P1靜脈壁損傷靜脈壁損傷P2血液高凝血液高凝P3病病 因因靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下

3、肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。靜脈壁的損傷靜脈壁的損傷 化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜穑^為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。血液

4、高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 組織和細(xì)胞的損傷見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反響等。 藥物所致見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。 疾病所致見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。 好發(fā)人群好發(fā)人群髖、膝髖、膝部置換部置換手術(shù)手術(shù)長(zhǎng)期長(zhǎng)期臥床臥床嚴(yán)重嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)傷心肌心肌梗死梗死脊柱脊柱骨折骨折靜脈靜脈曲張曲張既往有既往有血栓史血栓史中風(fēng)中風(fēng) 心力心力 衰竭衰竭 髖部髖部骨折骨折 DVTDVT是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生 率為率為40408080 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

5、1 1 疼痛疼痛 2 2 肢體腫脹肢體腫脹 3 3 淺靜脈曲張淺靜脈曲張是最早出現(xiàn)是最早出現(xiàn)的病癥，主要的病癥，主要因血栓激發(fā)血因血栓激發(fā)血管壁炎癥發(fā)硬管壁炎癥發(fā)硬和血栓遠(yuǎn)段靜和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。末梢神經(jīng)所致。最主要的病癥，最主要的病癥，是由于血栓遠(yuǎn)端靜是由于血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，導(dǎo)致脈壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的濾過(guò)壓毛細(xì)血管的濾過(guò)壓也增加，血管內(nèi)皮也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，通透性細(xì)胞缺氧，通透性增加，血管內(nèi)液體增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反響影淤血和炎癥反響影響淋巴回流，那么響淋巴回流，那么加重了肢體腫脹。加重

6、了肢體腫脹。是深靜脈血是深靜脈血栓形成后的繼栓形成后的繼發(fā)性代償反響發(fā)性代償反響。如果血栓累。如果血栓累及深靜脈主干及深靜脈主干，可有明顯的，可有明顯的下腹部和腹股下腹部和腹股溝的淺靜脈曲溝的淺靜脈曲張。張。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分分 型型根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周?chē)?2.中心型 3.混合型 4.特殊型1.周?chē)停阂卜Q(chēng)小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)病癥較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。病癥與血栓形成時(shí)間一致。Homan征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。2.中心型：也稱(chēng)髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁

7、淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。 3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周?chē)蛿U(kuò)展而來(lái)開(kāi)始病癥較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。4.4.特殊類(lèi)型特殊類(lèi)型當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫.A.股青腫股青腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就到達(dá)最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下

8、肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱(chēng)之為疼痛性股白腫。B.股白腫股白腫 輔助檢查輔助檢查彩彩 超超靜脈造影靜脈造影其其 他他目前診斷目前診斷DVTDVT首首選檢查，診斷準(zhǔn)選檢查，診斷準(zhǔn)確確診斷診斷DVTDVT金標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)，能使靜脈準(zhǔn)，能使靜脈直接顯像直接顯像血液檢查、血液檢查、CTCT、磁共振等磁共振等 治療方案治療方案包括抗感染、溶栓、抗包括抗感染、溶栓、抗凝及一般處理，即適當(dāng)應(yīng)凝及一般處理，即適當(dāng)應(yīng)用利尿劑和激素，以減少用利尿劑和激素，以減少下肢的水腫。下肢的水腫。適用于急性期的病人，適用于急性期的病人，尤其是股青腫，在發(fā)病后尤其是股青腫，在發(fā)

9、病后3 3天內(nèi)取栓最好。通常采天內(nèi)取栓最好。通常采用股靜脈切開(kāi)導(dǎo)管取栓術(shù)用股靜脈切開(kāi)導(dǎo)管取栓術(shù)。手術(shù)取栓的適應(yīng)癥手術(shù)取栓的適應(yīng)癥絕對(duì)適應(yīng)征：缺血性下肢深靜脈血栓形絕對(duì)適應(yīng)征：缺血性下肢深靜脈血栓形 成股青腫。成股青腫。相對(duì)適應(yīng)征：病史相對(duì)適應(yīng)征：病史7天的急性髂股靜天的急性髂股靜 脈血栓形成；病史脈血栓形成；病史7天，有抗凝溶栓天，有抗凝溶栓 禁忌者；少數(shù)發(fā)病后接受正規(guī)抗凝溶禁忌者；少數(shù)發(fā)病后接受正規(guī)抗凝溶 栓治療，病史栓治療，病史10天者。天者。根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)給予肝素或低分子肝素鈣3000u皮下注射，注射完畢應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，并更換注射部位，觀察出凝血時(shí)間及有無(wú)牙齦和皮膚黏膜出血等出血現(xiàn)象。一般

10、用藥一般用藥肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為枯燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 尿激酶 :a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過(guò)程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度。d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。 護(hù)護(hù) 理理一心理護(hù)理一心理護(hù)理二一般護(hù)理二一般護(hù)理 三平臥位療法護(hù)理三平臥位療法護(hù)理 四用藥護(hù)理四用藥護(hù)理 五輸液的本卷須知五

11、輸液的本卷須知六腫消散外敷的護(hù)理六腫消散外敷的護(hù)理七肺栓塞的觀察七肺栓塞的觀察 八出血并發(fā)癥的觀察八出血并發(fā)癥的觀察九彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用九彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)一心理護(hù)理：一心理護(hù)理：DVT的發(fā)病與個(gè)人的生活習(xí)慣有一定的發(fā)病與個(gè)人的生活習(xí)慣有一定程度影響。臨床上術(shù)后繼發(fā)性程度影響。臨床上術(shù)后繼發(fā)性DVT患患者比較多見(jiàn)，所以很大程度上使患者者比較多見(jiàn)，所以很大程度上使患者誤以為是手術(shù)失敗導(dǎo)致的，進(jìn)而產(chǎn)生誤以為是手術(shù)失敗導(dǎo)致的，進(jìn)而產(chǎn)生不滿情緒；因此，護(hù)士要向患者講解不滿情緒；因此，護(hù)士要向患者講解深靜脈血栓形成的根本知識(shí)。同時(shí)深靜脈血栓形成的根本知識(shí)。同時(shí)DVT患者常因患肢腫

12、脹疼痛，治療時(shí)患者常因患肢腫脹疼痛，治療時(shí)間長(zhǎng)而擔(dān)憂預(yù)后，病程中極易產(chǎn)生焦間長(zhǎng)而擔(dān)憂預(yù)后，病程中極易產(chǎn)生焦慮及悲觀心理，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)與患者慮及悲觀心理，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)與患者多溝通交流，進(jìn)而建立良好的護(hù)患關(guān)多溝通交流，進(jìn)而建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者精神放松，可以防止周?chē)担够颊呔穹潘?，可以防止周?chē)荛L(zhǎng)期處于緊張收縮狀態(tài)。血管長(zhǎng)期處于緊張收縮狀態(tài)。二一般護(hù)理二一般護(hù)理 1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。及疾病的康復(fù)。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，、飲食宜清淡，

13、忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫1015分鐘。分鐘。 4、說(shuō)服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色

14、、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說(shuō)明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。三平臥位療法護(hù)理三平臥位療法護(hù)理 急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。防止膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 四用藥護(hù)理四用藥護(hù)理 1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為枯燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺

15、靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓外表，效果更好。五輸液本卷須知：五輸液本卷須知：為減少血管內(nèi)膜的損傷，防止血栓為減少血管內(nèi)膜的損傷，防止血栓形成，同一靜脈不宜反復(fù)屢次穿刺，形成，同一靜脈不宜反復(fù)屢次穿刺，尤其是在使用各種刺激性藥物及高尤其是在使用各種刺激性藥物及高滲性溶液時(shí)。一旦穿刺部位出現(xiàn)炎滲性溶液時(shí)。一旦穿刺部位出現(xiàn)炎癥應(yīng)立即重新選擇靜脈做穿刺，從癥應(yīng)立即重新選擇靜脈做穿刺，從而防止靜脈炎的發(fā)生。在使用溶栓而防止靜脈炎的發(fā)生。在使用溶栓抗凝藥物時(shí)應(yīng)選用患側(cè)肢體輸入，抗凝藥物時(shí)應(yīng)選用患側(cè)肢體輸入，可使藥物有效到達(dá)血栓部位；其他可使藥物有效到達(dá)血栓部位；其他藥物選用健側(cè)

16、肢體輸入主要是因藥物選用健側(cè)肢體輸入主要是因?yàn)殪o脈栓塞受阻，壓力大，減少患為靜脈栓塞受阻，壓力大，減少患側(cè)輸入量可防止加重患側(cè)水腫。側(cè)輸入量可防止加重患側(cè)水腫。六腫消散外敷的護(hù)理六腫消散外敷的護(hù)理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，改善血液循環(huán)，到達(dá)肢體消腫的目的。a、保持芒硝枯燥，濕后及時(shí)更換，以保證芒硝的滲透作用；b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；c、芒硝外敷過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測(cè)量，大腿以髕骨上緣15cm點(diǎn)、小腿以髕骨下緣10c

17、m點(diǎn)測(cè)周長(zhǎng)，以觀察芒硝外敷效果；d、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。 注意注意七肺栓塞的觀察七肺栓塞的觀察 血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)防止動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。 住院患者大約 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈 80% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床病癥 2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺栓塞肺栓塞肺栓塞典型病癥：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺

18、栓塞病癥并不典型。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，防止做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。八出血并發(fā)癥的觀察八出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。九彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用九彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過(guò)后，開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，假設(shè)患者已起床，那么應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。預(yù)防預(yù)防九預(yù)防九預(yù)防臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)