泡沫硬化療法治療靜脈疾病的并發(fā)癥和不良反應(yīng)

1、泡沫硬化療法治療靜脈疾病的并發(fā)癥和不良反應(yīng)張立偉，郭修海，黃智勇（綜述），金輝（審校）（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，昆明 650032）中圖分類號(hào)：R619 文章標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-2084（2011）01-0113-03摘要：通過(guò)回顧泡沫硬化療法治療靜脈疾病的研究文獻(xiàn)，明確了其并發(fā)癥和不良反應(yīng)主要為注射部位皮膚色素沉著、血栓性淺靜脈炎和視覺(jué)障礙。由于泡沫硬化劑的快速發(fā)展，泡沫硬化療法越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于靜脈疾病的治療，其并發(fā)癥和不良反應(yīng)也逐漸受到臨床醫(yī)師的重視，對(duì)于術(shù)前的危險(xiǎn)性評(píng)估顯得至關(guān)重要，因此需要更多的研究以理解其發(fā)病機(jī)制，通過(guò)對(duì)硬化療法治療靜脈疾病的并發(fā)癥和不良反應(yīng)進(jìn)行

2、監(jiān)測(cè)和研究，以期提高治療的安全性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。關(guān)鍵詞：硬化療法；泡沫；不良反應(yīng)；并發(fā)癥Complications and Side Effects of Foam Sclerotherapy for Varicose ZHANG L i-wei，GUO Xiu -ha i， HUANG Zhi-yong， JIN Hui. (Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College， Kunming 650032， China )Abstract: The revie

3、w of current literatures suggests that several common complication and side effects occur in the course of foam sclerotherapy for varicose，including injection site skin pig- -mentation，superficial thrombotic phlebitis，and visual disturbances. With the rapid develop- -ment of foam sclerotherapy，it ha

4、s more and more widely used in the treatment of venous disease. The ocurrence of treatment complications and adverse reactions gains gradua lattention of clinicians. Preoperative risk assessment is critical requiring more research on the pathogenesis. The monitoring and investigation in to the compl

5、ications and adverse reactions of sclerotherapy for venous disease，will improve the safety of the treatment and reduce the incidence of adversereactions.Key words: Sclerotherapy； Foam； Side effects； Complications泡沫硬化療法的特點(diǎn)為高效、快捷、安全、平價(jià)，在臨床大面積推廣使用，其不良反應(yīng)和并發(fā)癥逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。泡沫硬化療法包括起泡劑和硬化劑，硬化劑有很多種，包括高滲氯化鈉( 2

6、3. 4% )，洗滌劑和另外一些化合物。在美國(guó)，十四烷硫酸鈉和魚肝油酸鈉是被批準(zhǔn)的可注射入靜脈的藥物。在歐洲，聚乙二醇單十二醚在B 超引導(dǎo)下注射已成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療靜脈疾病的措施 1 。在中國(guó)使用較多的硬化劑是聚桂醇，空氣是最常用的起泡劑，其他的氣體作為起泡劑的研究也在進(jìn)行中 2 。現(xiàn)將系統(tǒng)性回顧其在治療靜脈疾病時(shí)遇到的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，并深入分析指出相應(yīng)的限制性療法和手段。1 泡沫硬化療法治療靜脈疾病的主要并發(fā)癥和不良反應(yīng)1. 1 視覺(jué)障礙、頭暈 視覺(jué)障礙和頭暈這兩種并發(fā)癥統(tǒng)稱為神經(jīng)學(xué)癥狀，視覺(jué)障礙的發(fā)生率為1. 32%，頭暈的發(fā)生率為0. 17% (表1)。視覺(jué)障礙多被描述為眼前出現(xiàn)閃電樣

7、光線、黑色斑點(diǎn)或不規(guī)則的彩色圖形，一般為先兆性偏頭痛的視覺(jué)前驅(qū)癥狀，這種現(xiàn)象大多在30min內(nèi)自動(dòng)消除 3，4 。Ratinahirana等 5報(bào)道了4例在泡沫硬化療法后出現(xiàn)的視覺(jué)障礙，并推測(cè)可能原因?yàn)榕菽ㄟ^(guò)未閉的卵圓孔( patent foramen ovale， PFO)或者藥物的直接毒性導(dǎo)致內(nèi)皮斷裂后血管活性物質(zhì)的釋放所致。Bush 等 6 報(bào)道了2例在泡沫硬化療法后出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀， 1例出現(xiàn)脊神經(jīng)的一過(guò)性缺血表現(xiàn)，CT發(fā)現(xiàn)可疑氣體；1例出現(xiàn)腦血管意外，在患者的大腦靜脈和大腦中動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)可疑氣體。然而Raymond 7報(bào)道3259例患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的有7例(0.21% ) ， 其中5例被

8、證實(shí)有PFO， 說(shuō)明并不是所有出現(xiàn)此類并發(fā)癥的患者都是PFO 陽(yáng)性。它們之間的臨床意義和神經(jīng)學(xué)上的并發(fā)癥(如視覺(jué)障礙、偏頭痛、腦卒中)之間的關(guān)系仍無(wú)法確定。對(duì)于藥物的直接毒性的研究在學(xué)者的報(bào)道中很少提及。目前，在泡沫硬化療法前常規(guī)的篩查PFO 是不被推薦的，但是有癥狀的PFO 是泡沫硬化療法的禁忌證 8 。另外，有研究表明有癥狀的大隱靜脈曲張和小隱靜脈曲張的PFO發(fā)生率高于普通人群。W right等 9報(bào)道了221例有癥狀的大隱靜脈曲張和小隱靜脈曲張病例，發(fā)現(xiàn)在做瓦爾薩爾瓦動(dòng)作后，130/221 ( 58. 8% ) PFO 陽(yáng)性；未做瓦爾薩爾瓦動(dòng)作，85 /221( 38. 5% ) PFO

9、 陽(yáng)性，明顯高于普通人群26%的發(fā)病率。表1 泡沫硬化療法主要的并發(fā)癥和不良反應(yīng)總的發(fā)生率(總計(jì)15項(xiàng)研究)并發(fā)癥和不良反應(yīng)例數(shù)發(fā)生率(% )視覺(jué)障礙281. 32( 28 /2126)頭暈150. 17( 15 /2126)深靜脈血栓形成180. 77( 18 /2340)色素沉著1395. 94( 139 /2340)皮膚壞死+ 皮膚潰瘍13+ 100. 98( 23 /2340)血栓性淺靜脈炎562. 39( 56 /2340)淺靜脈炎231. 11( 23 /2340)注: 2126 為病例數(shù)， 2340為肢體數(shù)1. 2 異位血栓栓塞事件 異位血栓栓塞事件包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、缺

10、血性腦卒中， 深靜脈血栓形成發(fā)生率為0. 77% (表1)，血栓栓塞事件更常見(jiàn)于下肢，特別是腓腸肌靜脈， 但在外科手術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓形成，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)表明兩種方式所致的深靜脈血栓形成的發(fā)病率的差異。推測(cè)機(jī)制為泡沫硬化劑的遷移或者擴(kuò)張，進(jìn)入深靜脈和全身循環(huán)系統(tǒng)所致。P icard等 10報(bào)道1例33歲大隱靜脈曲張的男性患者在接受0. 5% 聚乙二醇單十二醚 4 mL，注射4 h后出現(xiàn)惡心、眩暈，磁共振成像檢查示右側(cè)小腦梗死。1例肺梗塞被報(bào)道 11 ， 但是在一些外科手術(shù)的實(shí)施中也會(huì)有肺梗死的情況出現(xiàn)，目前沒(méi)有更多的證據(jù)表明是泡沫硬化治療的直接結(jié)果。1. 3 變態(tài)反應(yīng) Brzoza等

11、12報(bào)道1例49歲女性患者因雙下肢靜脈曲張接受泡沫硬化治療， 在注射1%十四烷硫酸鈉10 m in后出現(xiàn)全身瘙癢、大量蕁麻疹、惡心、頭暈、心率加快( 150 次/m in )、血壓下降 ( 60 /30 mm Hg) ，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、X 線胸片和心電圖檢查均正常，給予抗過(guò)敏治療后過(guò)敏癥狀恢復(fù)，無(wú)后遺癥。并建議所有接受泡沫硬化劑注射治療的患者應(yīng)該在治療結(jié)束后留院觀察至少30 min。1. 4 皮膚色素沉著 硬化療法后色素沉著是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)病率為5. 94% (表1)?？赡艿脑蚴茄F質(zhì)從靜脈血栓退化，該假說(shuō)認(rèn)為早期的血栓清除可能消除或減少色素沉著。Scultetus等 13 研究了10

12、1例患者在治療后采取微血栓切除的方法，結(jié)果表明直徑1 mm的靜脈曲張，采取微血栓切除方法能減少色素沉著、減輕疼痛和改善局部炎癥。1. 5 皮膚壞死、皮膚潰瘍 皮膚壞死和皮膚潰瘍的發(fā)病率為0. 98% (表1)。雖然廣泛組織壞死已被歸因于動(dòng)脈內(nèi)注射，但事實(shí)上，靜脈內(nèi)注射也發(fā)生在一些案件中。動(dòng)靜脈分流理論的提出可以解釋靜脈內(nèi)注射硬化劑是導(dǎo)致廣泛的組織壞死的原因 14 。B ihari等 15報(bào)道分析了155例毛細(xì)血管擴(kuò)張的病例，發(fā)現(xiàn)并證實(shí)19例動(dòng)靜脈開(kāi)放的存在，并建議0. 2 mL的硬化劑應(yīng)該被限制在一個(gè)注射點(diǎn)上。1. 6 血栓性淺靜脈炎 血栓性淺靜脈炎的發(fā)病率為2. 39%，淺靜脈炎的發(fā)病率為1

13、. 11% (表1)。有部分學(xué)者認(rèn)為淺靜脈炎是硬化劑的過(guò)度硬化所致，這是否是不良反應(yīng)仍存在爭(zhēng)議 16 。而且在大多數(shù)學(xué)者的研究里， 并沒(méi)有把血栓性淺靜脈炎和淺靜脈炎嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)。1. 7 其他并發(fā)癥 很多學(xué)者在研究時(shí)并沒(méi)有把注射部位疼痛、硬結(jié)統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，可能認(rèn)為這并不是不良反應(yīng)，將其原因推測(cè)為硬化劑的局部硬化作用所致 17，18 。胸部壓迫感、干咳、呼吸困難等并發(fā)癥在一些研究中提到的不多，是否與泡沫硬化劑的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移損傷肺毛細(xì)血管有關(guān)，目前沒(méi)有這方面的報(bào)道 19 。急性冠狀動(dòng)脈綜合征 20 、惡心、煩躁、感覺(jué)異常、短暫的意識(shí)混亂 21、舌金屬感、色素脫失、出血、血腫、皮膚瘙癢 22等均有報(bào)道。2

14、減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的可行性措施 臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性措施包括以下幾個(gè)方面: 術(shù)中注射使用超聲引導(dǎo)；術(shù)中患肢抬高3045 23 ；術(shù)中隱股靜脈瓣交界處直接壓力；起泡劑使用二氧化碳代替空氣；硬化劑注射使用最小劑量(包括氣體、液體和液體濃度) 24，25 ；術(shù)后使用壓力療法 26。Hill等 23 對(duì)比研究58例患者，分別采用術(shù)中抬高患肢， 隱股靜脈瓣交界處直接壓力的方式，結(jié)論是術(shù)中抬高患肢和不壓迫隱股靜脈瓣交界處可以減少泡沫進(jìn)入靜脈循環(huán)系統(tǒng)。Hamel Desnos等 20比較了60例大隱靜脈曲張和小隱靜脈曲張的病例在泡沫硬化療法后穿15 20 mm Hg 的壓力襪3周，顯示壓力治療在減少不良反應(yīng)方

15、面無(wú)明顯效果。但是壓力治療在小靜脈曲張和毛細(xì)血管擴(kuò)張上是有益的。Yamaki等 24比較了107例大隱靜脈曲張的病例分別采取注射 0. 5 mL的聚乙二醇單十二醚。結(jié)果表明， 小劑量的泡沫硬化劑注射可以減少進(jìn)入深靜脈的泡沫， 使全身不良反應(yīng)降到最低。Morrison等19研究177例大隱靜脈曲張病例分別采取空氣和二氧化碳作為起泡劑，其中二氧化碳作起泡劑能減少泡沫硬化劑所致的不良反應(yīng)，特別是系統(tǒng)性不良反應(yīng)(如視覺(jué)障礙)。3 結(jié) 論匯總15項(xiàng)個(gè)人研究，2126例靜脈曲張( 2340條患肢) ，在泡沫硬化療法的過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為: 色素沉著5. 94%、血栓性淺靜脈炎2. 3

16、9%、淺靜脈炎1. 11%、視覺(jué)障礙1. 32%、頭暈0. 17%、皮膚壞死和皮膚潰瘍0. 98%、深靜脈血栓形成0. 77% (表1)。目前認(rèn)為，泡沫硬化療法治療靜脈曲張的并發(fā)癥和不良反應(yīng)多與患者選擇、操作者技術(shù)、泡沫硬化劑制作方式、硬化劑的種類和劑量、起泡劑的種類等因素有關(guān)。泡沫硬化療法的嚴(yán)重并發(fā)癥是罕見(jiàn)的，短暫、輕微的并發(fā)證較常見(jiàn)。在并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制上大部分是不確定的， 需要更多的基礎(chǔ)研究以闡明其發(fā)生機(jī)制和病理生理學(xué)機(jī)制，以便制定更好的應(yīng)對(duì)措施。參考文獻(xiàn)1 RobertT， Eberhard T，Joseph D，et al. Chronic venous in sufficiency

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