體外循環(huán)插管與管路

1、.體外循環(huán)插管與管路.常規(guī)體外循環(huán)的插管.分類動脈插管靜脈插管心內(nèi)吸引管（左心吸引管）心外吸引管（右心吸引管）心臟停搏液灌注管.一、動脈插管一、分類：按插管部位： 升主動脈插管 最常用的動脈插管。 股動脈、鎖骨下動脈、腋動脈及降主動脈等按形狀：直端和彎端插管按材料：普通和鋼絲加強插管按體重：成人和嬰幼兒插管。 2）管徑 ：主動脈插管口徑的選擇主要根據(jù)患者的體重而定。 （1）過細(xì)會引起體外循環(huán)灌注阻力增高，甚至導(dǎo)致組織灌注不足。 （2）過粗影響患者心臟收縮時血液的輸出，終止體外循環(huán)前可能出現(xiàn)“低心排”假象。.插管注意事項（1）主動脈瘤或主動脈瓣置換術(shù)的插管部位應(yīng)盡量靠上。（2）動脈壁有嚴(yán)重的動脈

2、粥樣硬化時，插管時易造成斑塊脫落，引起栓塞。（3）插管時需確保動脈插管在動脈腔內(nèi)，以免形成動脈夾層。（4）監(jiān)測泵壓！壓力突然增高時： 動脈插管扭折？ 流量增加超出動脈插管允許的范圍？ 管內(nèi)有凝血栓？ 插管出口頂住管壁？.股動脈和其他部位插管2）適應(yīng)癥 升主動脈插管有困難 再次心臟手術(shù) 升主動脈夾層動脈瘤手術(shù)3）管徑 宜盡可能選擇較大口徑的股動脈插管。.股動脈和其他部位插管4）注意事項 （1）股動脈插管可影響同側(cè)的下肢血流，若灌注時間過長，可產(chǎn)生下肢缺血綜合征如酸中毒，肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞壞死等。（2）對血管閉塞病和嚴(yán)重主動脈弓或降主動脈粥樣硬化的患者，股動脈插管逆行逆行動脈灌注可能導(dǎo)致圍術(shù)期腦栓塞

3、、動脈夾層形成或術(shù)后腎功能不全。（3）腋動脈插管可避免腦栓塞，可提供順順行行灌注的血流，并且不容易出現(xiàn)有關(guān)插管的并發(fā)癥。.主動脈、股動脈插管比較升主動脈股動脈插管方法簡單復(fù)雜髂外切口無有插管口徑較大較小灌注方向順行逆行并發(fā)癥少多下肢缺血無有適應(yīng)證廣窄.二、靜脈插管分類： 上下腔靜脈插管 右房插管/下腔靜脈二級管 股靜脈插管或髂靜脈插管 .二、靜脈插管上、下腔靜脈插管 1）適應(yīng)癥幾乎所有先天性心臟病的矯治手術(shù)和需要切開右心房的各種心臟手術(shù)。2）形狀 直插管、直角插管、可塑形插管、帶氣囊的插管。（1）直插管是臨床最常用的靜脈插管，可經(jīng)右心房置入上、下腔靜脈或保持在右心房；（2）直角靜脈插管可避開右

4、心房面直接插在腔靜脈近右心房處，通常用于先心病或嬰幼兒病例；（3）可塑形靜脈插管的優(yōu)點是插管可保持在一個理想的位置以利于心臟切口的暴露；（4）氣囊插管多用于放置腔靜脈阻斷束帶有困難的情況，如再次手術(shù)的患者。.4）（1）插靜脈插管不宜過深，特別是嬰幼兒。插靜脈插管不宜過深，特別是嬰幼兒。上腔靜脈插管過深，可至一側(cè)頸靜脈或頭臂靜脈，造成另一側(cè)顱腦和上肢靜脈的回流受阻，下腔靜脈插管過深，可至肝靜脈或越過肝靜脈至髂靜脈，造成下肢或腹腔臟器的回流困難。(2)將插管送入腔靜脈后應(yīng)盡快建立體外循環(huán)，將插管送入腔靜脈后應(yīng)盡快建立體外循環(huán)，因為靜脈插管使血液回流受阻，時間過長將使血液動力學(xué)難以維持。切開右心房時

5、應(yīng)將腔靜脈的阻斷帶勒緊，防止血液回流至心臟。(3)有24的先天性心臟病患者有左上腔靜脈，其直接開口于右房或冠狀靜脈竇，術(shù)中可根據(jù)具體情況作出不同處理：1、時間短，左上腔靜脈回流不多，不影響術(shù)野，可不處理；2、時間短，左上腔回流中等，可在此血管外上阻斷帶，并監(jiān)測上腔靜脈壓，若靜脈壓15mmHg，應(yīng)松解阻斷帶，放血至靜脈壓降低后，再阻斷左上腔靜脈進(jìn)行手術(shù)；3、時間長，回流量大，則應(yīng)插引流管。.右心房/下腔靜脈二級管1）適應(yīng)癥 無需進(jìn)行右房切口的手術(shù)，如冠狀動脈搭橋手術(shù)、單純左心系統(tǒng)手術(shù)如主動脈瓣或/和經(jīng)左心房切口的二尖瓣置換術(shù)。2）管徑：32/40F、34/46F、36/46F等3）插管注意事項

6、注意不宜過深，否則亦可引起上腔靜脈回流受阻。由于插二級管時不能阻斷上、下腔靜脈，術(shù)中右心系統(tǒng)有血液經(jīng)過，對低溫心肌保護(hù)時心臟局部的深低溫的保持有一定的負(fù)面影響。.腔靜脈、右房插管比較腔靜脈、右房插管比較腔靜脈插管右房插管手術(shù)操作繁瑣，速度慢簡單、速度快右心腔完全開放閉合靜脈引流充分不充分心臟升溫不可能可能心臟保護(hù)良好一般心臟移動不影響引流可影響引流.股靜脈或髂靜脈插管 屬外周靜靜插管，主要用于無需開胸或開胸前緊急心肺支持、胸部小切口（微創(chuàng)）手術(shù)或某些大血管手術(shù)。.房管和股靜脈對比.腔靜脈、右房插管示意圖A,腔靜脈插管;B右房插管;RA,右房;RV,右心室;PA,肺動脈;Aorta主動脈;SVC

7、上腔靜脈;IVC下腔靜脈.三、心內(nèi)吸引管（左心吸引管） 插管部位： 1、從房間溝下部插入 2、經(jīng)右上肺靜脈、房間隔（卵圓窩） 3、左心室心尖部 4、 通過主動脈根部插針 5、肺動脈插管引流 .心內(nèi)吸引管插管示意圖.四、心外吸引管（右心吸引管）.五、心臟停搏液灌注管1、心臟停搏液灌注管為主動脈根部灌注管，適用于大部分無主動脈瓣病變的心臟直視手術(shù)。2、左右冠狀動脈直接灌注管適用于要切開主動脈根部的手術(shù)。3、冠狀靜脈竇逆行灌注管常用于冠狀動脈嚴(yán)重病變的冠脈搭橋術(shù)。 也可用于其他類型的手術(shù)，如主動脈根部手術(shù)時使用逆行灌注可避免冠狀動脈直接灌注，以縮短心肌保護(hù)和主動脈阻斷時間及避免冠狀動脈開口處的損傷。

8、4、多功能心臟停搏液灌注裝置，可用于冠脈搭橋時的橋灌。.常規(guī)體外循環(huán)的管道.理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)和壓扁。良好的韌性、散裂率低（內(nèi)表面顆粒脫落少）。熱力消毒耐受性好。良好的血液相容性。.管道長度管道的長度以夠用為原則。 過長的管道增加了預(yù)充量，而且容易扭曲或受壓，并且增加了管道的阻力。另一方面，要考慮外科手術(shù)操作，臺上應(yīng)留有足夠長度的管道。管徑 主要有直徑為1/4英寸、3/8英寸、1/2英寸等幾種。.管道連接與接頭管道與管道之間或管道與各種體外循環(huán)裝置之間通過不同規(guī)格的接頭連接。體外循環(huán)管道接頭多使用聚碳材料制造，其內(nèi)表面光滑。一般認(rèn)為體外循環(huán)管道與接頭的連接

9、至少可耐受500mmHg以上的管內(nèi)正壓而不崩脫。規(guī)格1/4*3/8， 1/2*3/8， 1/4*3/8*3/8等.管道的材料聚氯乙烯聚氯乙烯（PVC）：耐久性；較低的血液破壞硅膠管硅膠管：生物相容性好，血液破壞少，彈性好，透明度差。乳膠管：生物相容性不好，血液破壞較PVC重，透明度差肝素涂抹管道（ECMO）1）概念 血液在血管內(nèi)可不停地流動，但在體外就會凝集。體外循環(huán)中雖然通過肝素的抗凝作用維持血液的流動，但因肝素和血液異物表面作用而導(dǎo)致補體激活等一系列副作用。在人造物質(zhì)上移植有活性的肝素以達(dá)到抗凝作用，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。2）優(yōu)點 改善體外循環(huán)裝置的生物相容性、減輕人工材料對患

10、者凝血及纖溶系統(tǒng)激活和術(shù)后炎癥反應(yīng)3）肝素涂層體外循環(huán)系統(tǒng)，對提高手術(shù)安全性有明顯的優(yōu)勢。.常規(guī)體外循環(huán)的基本管路動脈泵管動脈泵管 動脈泵管的直徑可根據(jù)患者體重及對灌注量的要求選用1/4英寸、3/8英寸和1/2英寸的管道。泵流量和轉(zhuǎn)速呈正比，但轉(zhuǎn)速太高時泵管可能不能及時彈起，流量反而減小，因而應(yīng)根據(jù)患者體重及對灌注量的要求選用適當(dāng)直徑的泵管以避免預(yù)充量的不必要增加或泵速過高。.常規(guī)體外循環(huán)的基本管路靜脈引流管靜脈引流管 靜脈引流管的管徑直接影響體外循環(huán)靜脈引流量，后者是維持體外循環(huán)灌注流量的基礎(chǔ)。為保證手術(shù)過程中靜脈的充分引流及組織的灌注，足夠大的靜脈引流管口徑甚為重要。在常規(guī)手術(shù)中，1/2英

11、寸管可滿足體重50kg以上患者的靜脈引流；3/8英寸管適合體重1050kg的患者；體重低于10kg的患者可選用1/4靜脈引流管。.常規(guī)體外循環(huán)的基本管路心外吸引管心外吸引管 可保證術(shù)野的清晰和自體血液的回收利用。注意事項：要避免過度負(fù)壓，以免造成血液嚴(yán)重破壞。使用時泵轉(zhuǎn)速不宜過高，高轉(zhuǎn)速中泵管可能不能及時彈起難以產(chǎn)生負(fù)壓吸引作用。心外吸引原則上是將血液吸至氧合器，使用時應(yīng)盡量不將其他液體吸至氧合器，以避免血液稀釋。使用時全身必須已肝素化使用時全身必須已肝素化。一般情況下1/4英寸管可滿足術(shù)野血液回收吸引的要求。.常規(guī)體外循環(huán)的基本管路其主要作用是引流心腔內(nèi)血流進(jìn)行減壓或吸引心臟內(nèi)的血液創(chuàng)造良好

12、的手術(shù)野。有效的心內(nèi)吸引通過降低左側(cè)心腔和肺靜脈的壓力，避免灌注肺的發(fā)生。心內(nèi)吸引可避免心臟停搏過程中過度膨脹導(dǎo)致心肌纖維的機(jī)械性損傷、降低心臟血流阻斷期間心肌氧耗及有利于心內(nèi)膜下心肌灌注。因此對主動脈瓣病變或左心室功能嚴(yán)重受損的患者，保持有效的心內(nèi)吸引對心肌保護(hù)及缺血后的心臟復(fù)蘇極為重要。.常規(guī)體外循環(huán)的基本管路心內(nèi)操作結(jié)束后（開放升主動脈阻斷鉗后），通過心內(nèi)吸引可幫助左心系統(tǒng)的排氣?？芍苯油ㄟ^左房引流管測左房壓，當(dāng)左房壓力過高時，可將其出口調(diào)至一定高度，放出一定血量，這種方法可有效調(diào)節(jié)左心室的前負(fù)荷。簡易左心輔助，實在有效，輔助流量可達(dá)12L/min。在一些意外出血情況，此管可暫代吸引器使

13、用。.常規(guī)體外循環(huán)的基本管路使用注意事項一定要注意壓泵的方向泵的方向，特別是在啟動體外循環(huán)時及后并行循環(huán)過程中（即升主動脈未有阻斷時），壓泵方向的倒轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致大量空氣栓塞的發(fā)生。心臟跳動的時候可以避免心臟壓力過高，此時一定要注意不宜將心腔內(nèi)血液吸空注意不宜將心腔內(nèi)血液吸空，因為心臟舒張早期心腔為負(fù)壓狀態(tài)，無血液充填時，空氣易于進(jìn)入，這種進(jìn)氣的危險外科醫(yī)生和體外循環(huán)醫(yī)師不能直接觀察到，往往被忽視。注意泵速的及時調(diào)整以及心內(nèi)吸引管的放置。產(chǎn)生負(fù)壓時，應(yīng)告訴術(shù)者調(diào)整吸引管的位置。 .心內(nèi)吸引管回心血流主要來自支氣管動脈，正常支氣管動脈血流占全身血流的12，如果心內(nèi)吸引管血流量大應(yīng)考慮下列因素，并積極

14、糾正。肺內(nèi)支氣管血流增加：紫紺型心臟病患者如法樂氏四聯(lián)癥的支氣管動脈流量代償性增加使肺血流增加，血液暗紅。長期肺部感染的患者，這種回流量也較大?？赏ㄟ^低溫降低機(jī)體代謝，減低灌注流量使肺內(nèi)支氣管血流減少。動脈導(dǎo)管未閉：血液鮮紅，量大血液鮮紅，量大，大部分來自肺動脈，肺靜脈亦可見回流，切開肺動脈可見動脈導(dǎo)管開口有大量血液涌出，處理方法是盡快阻塞動脈導(dǎo)管血流，在確定沒有主動脈弓中斷的條件下，閉合動脈導(dǎo)管。升主動脈阻斷不全：心臟不易停跳不易停跳，血血液鮮紅，液鮮紅，處理方法是再次阻斷，必要時再灌注心臟停搏液。冠狀動脈竇漏：主要表現(xiàn)為心臟不停跳，此時宜切開升主動脈，通過冠狀動脈直接灌注停搏液。左上腔靜脈

15、：暗紅暗紅的血液來自冠狀靜脈竇或右房。.體外循環(huán)各種管道示意圖體外循環(huán)各種管道示意圖.體外循環(huán)管路的選擇.濾器.體外循環(huán)中微栓來源1、固體栓子預(yù)充庫血中含有大量的變性血小板和白細(xì)胞形成的微栓。管道和接頭凈化度不高而殘存的微栓。泵管在滾壓摩擦中脫落的微栓。硅油固化不佳在體外循環(huán)中脫落的油栓。手術(shù)中亦有大量栓子進(jìn)入體外循環(huán)，如心內(nèi)的贅生物、碎片組織，小線頭都可經(jīng)吸引回流至體外循環(huán)管道。血液在體外循環(huán)的異物表面接觸發(fā)生變性產(chǎn)生微栓。預(yù)充液含有各種微栓物質(zhì)。.2、氣體栓子鼓泡式氧合器產(chǎn)生的微氣泡。復(fù)溫時當(dāng)溫差過大（血溫和水溫溫差超過10）會有大量微氣泡溢出。血液從管道細(xì)處至粗處或搏動灌注時易產(chǎn)生湍流，

16、亦可增加微氣栓產(chǎn)生的機(jī)會。.濾器的分類動脈濾器回流室濾器晶體液濾器白細(xì)胞濾器.各種濾器的應(yīng)用.動脈濾器臨床作用 ：動脈濾器是體外循環(huán)血液進(jìn)入體內(nèi)最后一道關(guān)口。如果沒有動脈濾器，灌注中大腦中動脈可見明顯小氣栓信號,特別是經(jīng)顱多普勒更能反映動脈濾器的濾過功能。過濾方式及孔徑 ：動脈濾器的孔徑在2040m，多數(shù)為濾網(wǎng)式。如何選擇動脈濾器：根據(jù)體重。 因為濾過流量大則預(yù)充量也大。動脈濾器頂端有一排氣孔，可用來排除濾器的氣體，同時也可用來監(jiān)測管道壓力。在灌注時應(yīng)注意，這是一分流途徑，在低流量和停機(jī)時應(yīng)將其關(guān)閉。.回流室濾器臨床作用：回流室濾器是體外循環(huán)中微栓的主要濾除裝置。它濾除來自心腔內(nèi)或手術(shù)野吸引血

17、帶來的微栓。對于鼓泡式氧合器，還有消泡功能。過濾方式及孔徑 ：回流室濾器一般為滲透式，在最外層有6080m的濾網(wǎng)，血液經(jīng)混合方式濾過后25m以上的微栓可清除90。特點：濾過量大，壓力低，它要求濾網(wǎng)吸附水能力小，動態(tài)預(yù)充量小，流量高而壓力低。.晶體液濾器（預(yù)充濾器）的作用 氧合器、泵管、晶體預(yù)充液都含有一些微栓，大小在5500m，包括玻璃、纖維、化學(xué)結(jié)晶、塑料、毛發(fā)、蛋白等。體外循環(huán)前濾除這些可明顯減輕栓塞，還可減少感染的發(fā)生率。白細(xì)胞濾器的作用 白細(xì)胞濾器可以緩解心肌缺血后損傷，在心肺移植手術(shù)中，白細(xì)胞激活和氧自由基產(chǎn)生被認(rèn)為是損傷肺組織的主要因素。白細(xì)胞濾器可對激活的白細(xì)胞進(jìn)行有效的濾除，使

18、氧自由基產(chǎn)生明顯減少，減輕肺內(nèi)白細(xì)胞淤積和肺泡出血。.ECMO的插管與管道.兩種ECMO方式. VV ECMO：靜脈血引出體外，氧合后再還回到靜脈系統(tǒng)，兩個靜脈通路可以分別作為引流管或灌注管。 可代替肺功能為低氧的血液提供氧合，同時把呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為可接受的最低范圍，以最大限度的減少呼吸機(jī)所致肺損傷。常用的插管方式有兩種： 通過兩根插管，股靜脈-右頸內(nèi)靜脈插管 通過一根雙腔管由右頸內(nèi)靜脈插入右心房實現(xiàn)，雙腔血流一進(jìn)一出。 . VA ECMO：靜脈血經(jīng)靜脈引流管引出體外，氧合后經(jīng)動脈插管注入體內(nèi)，可維持較高的PaO2，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持，常用的插管方式有三種： 股動-靜脈插管 頸內(nèi)靜脈-頸總動脈插管 中心插管，即右心房-升主動脈插管.Mini體外循環(huán).迷你體外循環(huán)的管路Maquet MECC175 m 160 ml7 L/min3/8”離心浮力過濾整合膜肺與動脈濾器靜脈路氣泡捕捉器.Medtronic Resting Heart System.迷你體外循環(huán)的優(yōu)點縮短管道長度手術(shù)室布局變化（膜肺，水箱，電源，氣源，無菌區(qū)）減少預(yù)充量減少血液制品用量降低血液稀