新型喉上通氣裝置SLIPA

1、新型喉上通氣裝置SLIPA通氣道許亞超 薛富善中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 整形外科醫(yī)院麻醉科對(duì)于麻醉科和急診科醫(yī)生來(lái)講，保持呼吸道通暢是一項(xiàng)至關(guān)重要的任務(wù)。在長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的時(shí)間里，氣管插管曾經(jīng)是維持全身麻醉患者呼吸道通暢的唯一選擇，并且似乎也沒有人會(huì)考慮其他的選擇。直到英國(guó)麻醉科醫(yī)師Brain在1981年設(shè)計(jì)并于1988年投入市場(chǎng)的標(biāo)準(zhǔn)喉罩通氣道（LMA）的出現(xiàn)，呼吸道管理才進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于1996年正式將標(biāo)準(zhǔn)LMA列入困難氣道處理規(guī)程。雖然LMA的廣泛應(yīng)用解決了很多臨床問題，但也暴露出了其存在的一些缺點(diǎn)，尤其是不能完全防止胃內(nèi)容物的反流和誤吸，有報(bào)道稱術(shù)中小量反流的發(fā)生率可高達(dá)251

2、,2。所以，反流誤吸問題的解決與否已成為決定喉上通氣裝置未來(lái)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵問題。另外，在較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中，可因充氣過度以及一氧化氮和二氧化碳彌散而使LMA充氣罩內(nèi)壓過高，從而有可能增加術(shù)后咽痛和聲音嘶啞的發(fā)生3。 基于以上原因，南非麻醉科醫(yī)師Don Miller 發(fā)明了一種新型喉上通氣裝置：SLIPA （Streamlined Liner of the Pharynx Airway）通氣道（圖1），希望能夠克服LMA存在的這些缺點(diǎn)。本文擬就SLIPA通氣道的設(shè)計(jì)思想、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、操作技術(shù)、臨床應(yīng)用現(xiàn)況和前景等問題進(jìn)行綜述，旨在為該新型喉上通氣裝置的臨床應(yīng)用提供資料。SLIPA通氣道的設(shè)計(jì)思想199

3、2年，Don Miller在采用LMA為施矯形外科手術(shù)的小兒實(shí)施麻醉時(shí)，有三例患者手術(shù)中反流誤吸了含有膽汁的液體。此外，他還注意到他同事麻醉的另一位成年患者也發(fā)生了類似的情況，并不得不進(jìn)行氣管插管。雖然這些患者最終并沒有發(fā)生誤吸性肺炎，但這使得Don Miller感到有必要設(shè)計(jì)一種新的氣道裝置來(lái)降低反流誤吸的危險(xiǎn)。經(jīng)過反復(fù)的試驗(yàn)和設(shè)計(jì)，Don Miller終于在2000年找到了合適的材料并制成了早期的SLIPA通氣道。隨后，2002年9月在Durban舉行的非州醫(yī)學(xué)大會(huì)上，Don Miller正式推出了SLIPA通氣道，并很快被很多南非麻醉科醫(yī)師所選用。經(jīng)過改進(jìn)后，SLIPA通氣道最終由SLI

4、PA醫(yī)療有限公司（SLIPA med SA Pty Ltd）在2004年6月推向市場(chǎng)4。SLIPA通氣道是由軟塑料吹制塑形而成，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，形狀就像由咽部結(jié)構(gòu)壓制而成。因此雖然其沒有充氣罩，但在使用中仍然能夠獲得良好的呼吸道密封，并可用于正壓通氣。從整體上看，SLIPA通氣道就像是一只人腳，但在足尖、足背和足跟處有不同形狀的突起。為了盡可能降低反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，SLIPA通氣道的前部設(shè)計(jì)有一個(gè)可容納50 ml反流液體的空腔，所以其前端突起就象是“足趾”一樣。當(dāng)SLIPA通氣道位于正確位置時(shí)，其前端突起正好位于食管開口內(nèi)，從而可起到一定的阻隔作用（圖1和圖2中的“T”標(biāo)記處）。連接SLIPA通氣道前

5、部和后面導(dǎo)管的橋接部分，也就是在“足背”處也有一個(gè)突起（圖1和圖2中的“B”標(biāo)記處），其設(shè)計(jì)目的是密封舌根組織，以獲得足夠的呼吸道密封壓（圖3）。在SLIPA通氣道后端，即“足跟”的位置有另外一個(gè)突起（圖1和圖2中的“H”標(biāo)記處）。這個(gè)突起的作用是使SLIPA通氣道穩(wěn)定在鼻咽和食管之間。由于SLIPA通氣道形狀完全符合咽腔內(nèi)表面結(jié)構(gòu)，所以無(wú)需充氣罩即可獲得足夠的呼吸道密封性。足趾處的突起小于橋接部分（足背處）的突起，在兩個(gè)突起之間有一個(gè)明顯的凹陷（圖1和圖2中的“I”標(biāo)記處）。在尸體上進(jìn)行的研究證實(shí)，該凹陷部位與舌骨尖的位置相一致（圖3）。該設(shè)計(jì)的目的是減小此易損解剖部位的壓力，可預(yù)防因壓迫所

6、致的舌下神經(jīng)損傷。另外，由于SLIPA通氣道無(wú)充氣囊并且外形符合咽部解剖結(jié)構(gòu)，所以亦可預(yù)防擴(kuò)張食管上端而導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。但是，這些神經(jīng)損傷并發(fā)癥卻可發(fā)生在應(yīng)用帶充氣罩的LMA時(shí)，因?yàn)槌錃夂驦MA的近端更靠近舌骨，并且其遠(yuǎn)端進(jìn)入食管上端更深（圖3）5,6,7。由于沒有充氣罩，所以SLIPA通氣道較LMA具有更多的型號(hào)，以適應(yīng)不同年齡和體型患者的咽部解剖結(jié)構(gòu)而獲得可靠的呼吸道密封性并實(shí)施正壓通氣。目前，SLIPA醫(yī)療有限公司提供的SLIPA通氣道共有6個(gè)型號(hào)，分別用不同顏色的接頭加以區(qū)別（圖4）。SLIPA通氣道的應(yīng)用技術(shù)1.合適型號(hào)SLIPA通氣道的選擇 由于SLIPA通氣道沒有充氣罩，所以給

7、患者選擇合適的型號(hào)對(duì)于獲得滿意的使用效果至關(guān)重要。目前供成年人用的SLIPA通氣道共有6個(gè)型號(hào)，分別編號(hào)為：47、49、51、53、55和57。這些數(shù)字與患者甲狀軟骨的寬度相關(guān)，其意義在于：所選擇的合適SLIPA通氣道寬度應(yīng)與患者兩個(gè)甲狀軟骨角之間的距離相等。使用者可用拇指和食指或中指輕柔觸摸患者的甲狀軟骨，以估計(jì)其寬度（圖5）。如果觸摸不清，亦可觸摸舌骨代替。但舌骨的寬度小于甲狀軟骨，所以根據(jù)患者舌骨寬度選擇的SLIPA通氣道型號(hào)可能會(huì)偏小。因此，實(shí)際選擇的SLIPA通氣道不宜小于這種測(cè)量方法所估計(jì)的型號(hào)。如果所估計(jì)的SLIPA通氣道是介于兩個(gè)型號(hào)之間，則應(yīng)根據(jù)患者的身高做進(jìn)一步的選擇。也就

8、是說，如果患者較高且體型較大，應(yīng)選用較大的型號(hào)，反之亦然。選用的型號(hào)太小可導(dǎo)致氣道峰壓過低或“漏氣”。對(duì)于需要獲得較高氣道峰壓的特定患者，則應(yīng)選用較大型號(hào)的SLIPA通氣道。在實(shí)際工作中，合適SLIPA通氣道型號(hào)的選擇可參考以下幾點(diǎn)：47號(hào)適用于體型較小的女性和青少年患者；49號(hào)和51號(hào)適用于大多數(shù)女性患者（等同于3號(hào)標(biāo)準(zhǔn)LMA）；51號(hào)和53號(hào)適用于體型較大的女性和中小體型的男性患者(等同于4號(hào)標(biāo)準(zhǔn)LMA)；55號(hào)和57號(hào)，適用于中等到較大體型的男性患者（等同于5號(hào)標(biāo)準(zhǔn)LMA）。2.SLIPA通氣道的插入操作技術(shù) 與其他喉上通氣裝置一樣，使用前應(yīng)檢查SLIPA通氣道有無(wú)明顯的制造缺陷或鋒利的

9、邊角，并在其前端、背側(cè)和各個(gè)突起處涂抹水溶性潤(rùn)滑劑。除了所選用的SLIPA通氣道之外，還應(yīng)確保手邊有相鄰型號(hào)的SLIPA通氣道，以備不時(shí)之需。SLIPA通氣道的插入操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，由于其主體是由軟塑料制成的空腔，所以在插入患者口腔中時(shí)其空腔部分可被壓縮，因此很容易通過患者的齒間隙。與插入標(biāo)準(zhǔn)LMA的操作相同，在插入SLIPA通氣道時(shí)最好是由助手或操作者提起患者的下頜，以使SLIPA通氣道前端的突起部分順利通過舌根彎曲處（圖6）。另外，該操作亦能避免SLIPA通氣道前端碰到會(huì)厭，從而減少誘發(fā)喉痙攣的可能。在操作開始，將患者頭部置于正中位，操作者用非優(yōu)勢(shì)手輕柔地將患者的口張開，用優(yōu)勢(shì)手的拇指和食

10、指壓縮SLIPA通氣道寬大的體部，將通氣道光滑的一面緊貼患者硬腭插入口腔內(nèi)。輕柔地向下推進(jìn)，這樣SLIPA通氣道前端的突起部分很容易進(jìn)入食管開口并頂住環(huán)咽肌，從而封閉咽腔向下的出口。在SLIPA通氣道前端通過舌根后，其后跟處的突起滑入鼻咽和軟腭之間可有較明顯的頓挫感，說明其已到達(dá)正確位置。到達(dá)正確位置后，SLIPA通氣道隨之恢復(fù)插入前的形狀，其中間部分兩側(cè)的隆起正好是位于兩側(cè)梨狀隱窩內(nèi)，這就在舌根處封閉了咽腔向上的出口。處于鼻咽和軟腭之間的后跟處突起則可使SLIPA通氣道無(wú)需額外固定就可保持在正確的位置（圖2）。將SLIPA通氣道插入至正確位置后，連接通氣裝置實(shí)施正壓通氣，以檢查呼吸道通暢狀況

11、。如果能夠獲得達(dá)14 cmH2O或更高的氣道密封壓，即可進(jìn)行正壓通氣或使患者自主呼吸。3.通氣管理 由于SLIPA通氣道是利用自身形狀和患者的自然解剖結(jié)構(gòu)獲得呼吸道密封和位置固定，所以使用中應(yīng)保持患者頭部處于正中位。一旦患者頭部偏離正中位，則有導(dǎo)致呼吸道密封性喪失的可能。如果插入SLIPA通氣道后立即出現(xiàn)呼吸道梗阻，可能是SLIPA通氣道前端使會(huì)厭下翻所致。后仰患者頭部或抬高患者下頜?？墒乖搯栴}得到解決，否則應(yīng)將SLIPA通氣道拔出，并在盡量抬高患者下頜后再次實(shí)施插入操作。另外，暫時(shí)將SLIPA通氣道推向更深處也有可能使會(huì)厭恢復(fù)至正常位置。插入SLIPA通氣道后出現(xiàn)的呼吸道梗阻還可能是由于麻醉

12、深度不滿意而引發(fā)喉痙攣所致，靜脈應(yīng)用小劑量琥珀膽堿即可解決。SLIPA通氣道可用于自主呼吸和正壓通氣。在正壓通氣前，首先應(yīng)聽診患者上腹部，以確信沒有氣體被壓入胃內(nèi)。將SLIPA通氣道用于腹腔鏡手術(shù)時(shí)，必須常規(guī)進(jìn)行這一檢查。雖然生產(chǎn)廠家推薦SLIPA通氣道僅可用于不超過3小時(shí)的短小手術(shù)，但也有研究成功地將其用于更長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。4. SLIPA通氣道的拔除 移除SLIPA通氣道需要將其后跟處的突起部分從鼻咽腔脫開。首先使患者的口張開，輕輕向下向前拉SLIPA通氣道即可相當(dāng)容易地將其拔除。評(píng)價(jià)由于標(biāo)準(zhǔn)LMA的前端不能有效封閉食管上端開口，并且通氣罩內(nèi)部凹面僅能容納3.5ml左右的液體，所以應(yīng)用中發(fā)生

13、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高8。相比之下，SLIPA通氣道的空腔容積高達(dá)50ml左右，所以可明顯降低小量液體反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。另外，正確插入SLIPA通氣道之后，其前端的突起部分是位于食管上端開口內(nèi)，與環(huán)咽肌一起封閉了咽腔下口，這從理論上講亦可降低胃內(nèi)容物反流的風(fēng)險(xiǎn)。Don Miller等曾將SLIPA通氣道、ProSeal LMA（其改進(jìn)設(shè)計(jì)的主要目的也是為了降低反流誤吸的危險(xiǎn)）和標(biāo)準(zhǔn)LMA在人體模型和臨床應(yīng)用中進(jìn)行了比較9，結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)LMA相比，SLIPA通氣道的空腔可有效容納反流液體和/或分泌物，并降低發(fā)生誤吸的危險(xiǎn),效果幾乎與ProSeal LMA相似。另外，當(dāng)LMA的通氣罩內(nèi)出現(xiàn)反流液體或分泌

14、物時(shí)，為了避免吸痰管刺激聲門而引發(fā)喉痙攣，通常主張拔除LMA后再進(jìn)行吸痰操作。在使用SLIPA通氣道時(shí)，由于吸痰管僅需清除空腔內(nèi)積液即可，所以沒有這個(gè)顧慮。該研究還表明，當(dāng)患者是處于頭低10º位置時(shí)，SLIPA通氣道可容納的液體量最大。因此，在將其用于腹腔鏡手術(shù)時(shí)，最好是將患者放置在垂頭仰臥位。SLIPA通氣道的插入操作非常簡(jiǎn)單，發(fā)明者和其他研究人員進(jìn)行的多項(xiàng)研究均表明，與標(biāo)準(zhǔn)LMA和Proseal LMA相比，SLIPA通氣道的插入操作更容易，成功率更高或相似9-13。然而，由于SLIPA通氣道是根據(jù)正常人咽部解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的，所以在某些咽部解剖結(jié)構(gòu)改變的困難氣道患者，其臨床應(yīng)用價(jià)值

15、尚需在進(jìn)一步的研究中驗(yàn)證。由于SLIPA通氣道沒有通氣罩，所以使用中不會(huì)因充氣過度或一氧化氮和二氧化碳彌散而導(dǎo)致通氣罩內(nèi)壓增高。現(xiàn)有的研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)LMA相比，SLIPA通氣道所引發(fā)的手術(shù)后咽痛或聲音嘶啞發(fā)生率較低或沒有差異。另外，SLIPA通氣道是由軟塑料吹制塑形而成，所以價(jià)格低廉和適于一次性使用，同時(shí)也避免了使用中部分患者對(duì)橡膠過敏的擔(dān)心。生產(chǎn)廠家建議，未禁食或禁食后胃內(nèi)殘留容物超過正常以及存在胃痙攣的患者不宜使用SLIPA通氣道?？偨Y(jié)綜上所述，SLIPA通氣道是一種結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，使用方便的一次性喉上通氣裝置，可安全有效地應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)患者。與標(biāo)準(zhǔn)LMA相比，SLIPA通氣道可明顯降低反流誤吸的危險(xiǎn)，并且手術(shù)后發(fā)生咽痛和聲音嘶啞的可能也較低。此外，