晁恩祥教授治療肺系病經(jīng)驗(yàn)-

1、2006年第21卷第4期中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)·225 · ·臨證經(jīng)驗(yàn)· 晁恩祥教授治療肺系病經(jīng)驗(yàn) 陳燕吳繼全(指導(dǎo)晁恩祥 (中日友好醫(yī)院,北京100029 關(guān)鍵詞:肺系疾病;中醫(yī)藥療法;臨證經(jīng)驗(yàn);晁恩祥 晁恩祥教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工 作40余載,勤求古訓(xùn),治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),臨證精于辨治, 處方用藥考究,尤其擅長于辨治肺系疾病,臨床經(jīng) 驗(yàn)極為豐富,療效頗著。筆者有幸侍診其側(cè),親聆 教誨,受益匪淺?，F(xiàn)舉幾則驗(yàn)案如下,以同道。 疏風(fēng)宣肺法治療咳嗽變異型哮喘案 患者某,女, 47歲。陣發(fā)咳嗽、咽癢、流涕2 個(gè)月。因感冒后噴嚏,鼻、咽癢不適,咳嗽陣作

2、, 曾以“支氣管炎”住院,予多種抗炎止咳藥物不 效,咳嗽日見加重,遂來中醫(yī)內(nèi)科門診求治?？?下:精神不振,咳嗽呈連續(xù)性嗆咳,夜間陣咳不得 臥,鼻癢噴嚏,每遇冷空氣、異味、油煙味即咽癢 咳嗽,咳至咯出少量白粘痰方止,無喘,納呆,二 便尚調(diào)。舌淡苔白膩,脈弦細(xì)小數(shù)。查雙肺清,未 聞及干濕性啰音。血常規(guī)、胸片無異常,支氣管激 發(fā)試驗(yàn)呈陽性。西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘。中醫(yī) 證屬風(fēng)邪犯肺,氣道不暢,肺失宣降。治以疏風(fēng)宣 肺,止咳利咽。處方:炙麻黃8g,杏仁10g,蘇 子、蘇葉各10g,紫菀15g,炙枇杷葉10g,蟬蛻 8g,魚腥草15g,黃芩10g,地龍10g,前胡10g, 五味子10g,防風(fēng)10g,蒼

3、耳子10g,辛夷10g, 7 劑。二診:咳嗽發(fā)作次數(shù)減少,持續(xù)時(shí)間縮短,鼻 癢、噴嚏明顯減輕,夜間能間斷入眠,仍有氣道癢 感。舌淡苔白薄膩,脈弦細(xì)。上方去防風(fēng)、蒼耳 子、辛夷,加用金銀花12g,牛蒡子12g,連翹 12g,再服7劑。三診:訴服上藥3劑后咳去九分, 僅偶有輕咳,精神好,已正常工作。兩日前在家中 噴用84消毒液后,咳嗽復(fù)加重,全身出現(xiàn)散在皮 疹,鼻流清涕,噴嚏,牙痛。舌淡紅苔薄白,脈弦 滑。上方稍事加減,再調(diào)7劑痊愈,年余未再 復(fù)發(fā)。 按:咳嗽變異型哮喘是哮喘的一種特殊類型, 臨床表現(xiàn)以咳嗽為主癥,沒有明顯的喘息癥狀,是 一種氣道高反應(yīng)性疾病。臨床中常常被誤診為支氣 管炎、咽炎等,

4、本案即為典型案例。晁師指出:本 病臨床很多見,尤其是感冒后的一些病人,有些便 是以氣道高反應(yīng)性引起的咳嗽為主癥,以突發(fā)、陣 咳、呈連續(xù)性嗆咳、痙攣性咳嗽為特點(diǎn),常有過敏 史及誘發(fā)因素,如遇冷空氣、異味、油漆、吸煙、 運(yùn)動等則立即咳嗽;伴咽癢,氣道癢感,不伴哮 喘;抗菌素及止咳藥物治療效果不明顯;常反復(fù)發(fā) 作。上述癥候特點(diǎn)體現(xiàn)了中醫(yī)風(fēng)證“風(fēng)為百病之 長”、“善行而數(shù)變”、“其性輕揚(yáng),風(fēng)盛則攣急” 之特點(diǎn),因此提出了本病系屬風(fēng)邪為患,中醫(yī)辨治 當(dāng)以治風(fēng)為本。確立了疏風(fēng)宣肺、緩急解痙、止咳 利咽 的治法,重視選用疏風(fēng)、散風(fēng),宣肺止咳、利 咽等藥物治療,臨床取得了滿意的療效。 扶正固本防止支氣管哮喘定

5、期發(fā)作 患者某,男, 31歲。主因反復(fù)定期發(fā)作喘憋6 年,加重半年,于2003年12月來我處求治。該患 者有支氣管哮喘病史6年,每年發(fā)作12次,每 次發(fā)作延續(xù)2個(gè)月左右。其發(fā)病特點(diǎn)為起病急,遇 冷空氣、異味、感冒或運(yùn)動后突然加重,喘促哮 鳴,胸憋,呼吸困難,難以平臥,極為痛苦。往年 哮喘每到510月必發(fā), 10月以后狀如常人。今年 病情明顯加重,自5月始反復(fù)大發(fā)作,重時(shí)喘憋欲 死。多次急診搶救,經(jīng)住院治療后緩解。但與往年 不同, 10月以后仍未自行緩解如常人?？滔?患 者仍有胸憋感,無咳嗽咯痰,運(yùn)動后及遇冷、異味 等則喘促哮鳴,舌質(zhì)淡苔薄白,脈弦。聽診雙肺偶 聞哮鳴音,無濕性啰音。診斷為支氣管

6、哮喘緩解 期,證屬肺腎虧虛。治以調(diào)理肺腎,扶正固本。處 方:炙麻黃8g,杏仁10g,紫菀10g,蘇子、蘇葉 各10g,地龍10g,五味子10g,蟬蛻8g,前胡 10g,太子參15g,黃精10g,淫羊藿10g,菖蒲 10g,肉蓯蓉10g,枸杞子10g,山茱萸10g, 10劑 水煎服。服藥后諸癥盡消,狀如常人,未再發(fā)作。 次年45月特來就醫(yī)預(yù)防用藥。查舌淡苔薄,脈 弦,擬以扶正固本,調(diào)理肺腎。上方去杏仁、菖 蒲、肉蓯蓉、淫羊藿,加女貞子、菟絲子、麥冬各·226 ·中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學(xué)報(bào) 2006年第21卷第4期 15g,調(diào)服20劑。隨訪510月哮喘未復(fù)發(fā)。 按:該案患者

7、有哮喘病史6年,其臨床特點(diǎn)為 定期發(fā)作,與季節(jié)有關(guān),發(fā)時(shí)突然,本次發(fā)作時(shí) 間、頻度、程度明顯加重,且纏綿難愈。來診時(shí)雖 經(jīng)住院治療得以緩解,證屬哮病緩解期,但與其平 素緩解后狀如常人不同,屬久病傷正,肺腎虧虛之 證。治以扶正固本,調(diào)理肺腎。方用炙麻黃、杏 仁、紫菀、蘇子、蘇葉、地龍、五味子、蟬蛻、前 胡疏風(fēng)理肺,平息喘憋;太子參、黃精、淫羊藿、 菖蒲、肉蓯蓉、枸杞子、山茱萸調(diào)補(bǔ)肺腎,降低氣 道高反應(yīng)性。藥后病瘥未發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為“正氣 存內(nèi),邪不可干”,故二診發(fā)病期已至雖哮喘未復(fù) 發(fā),仍以調(diào)理肺腎,扶正固本為法,上方稍事加減 調(diào)服20劑,服藥后哮喘當(dāng)年未再發(fā)作。晁師在哮 喘病的治療中,特別重視中

8、醫(yī)“不治已病治未 病”、“預(yù)防為主”的治療思想。強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥在支 氣管哮喘的防治中具有很大的優(yōu)勢,中藥在提高機(jī) 體免疫力,降低氣道高反應(yīng)性方面療效肯定,獨(dú)具 特色,應(yīng)引起高度重視。 疏風(fēng)解表治療外感發(fā)熱案例 患者某,男, 50歲。發(fā)熱、咳嗽3天。自服 感冒清熱沖劑,熱不解而諸癥加重?？滔?見發(fā) 熱,頭痛,咽痛,周身疼痛,咳嗽時(shí)作,咯吐黃色 粘痰,伴流黃涕,時(shí)心慌,小便黃,大便不干。舌 淡紅苔白, 脈結(jié)數(shù)。既往有慢性支氣管炎病史6 年。查T: 38·5,咽部充血,雙側(cè)扁桃體無腫 大,雙肺呼吸音清,無干濕性啰音。中醫(yī)診斷:感 冒,證屬風(fēng)熱犯肺,治以疏風(fēng)解表,清熱化痰。處 方:柴胡10g,葛

9、根15g,羌活、獨(dú)活各10g,黃芩 10g,生石膏30g (先下,牛蒡子10g,肥知母 10g,金銀花15g,連翹10g,白茅根25g,荊芥 10g,杏仁10g,炙枇杷葉10g,板藍(lán)根15g,錦燈 籠10g, 3劑。1周后患者特來相告:服1劑藥后 即汗出熱解,諸痛盡消,咳嗽明顯減輕,痰色變 白,痰量減少,再服1劑病瘥,甚喜致謝。而患者 既往卻每因感冒誘發(fā)慢性支氣管炎急性發(fā)作,病勢 纏綿,常常半月不愈。 按:感冒常被患者當(dāng)成小病而忽視,往往自服 中成藥或西藥治療。晁恩祥教授認(rèn)為,中藥治療感 冒療效極佳,但辨證準(zhǔn)確與否至關(guān)重要。目前治療 感冒的中成藥品種繁多,但如果不能正確辨證、選 藥使用,對年老

10、體弱或有慢性病的患者來說,外邪 也可由表入里,導(dǎo)致纏綿難解,或變生他病。本案 病例證屬風(fēng)熱外邪犯肺襲表,致表衛(wèi)不固、肌腠失 和、肺氣失宣,誤用辛溫解表之感冒沖劑癥狀反而 加重。明辨寒熱,投以柴葛解肌湯合銀翹散加減疏 風(fēng)解表,清熱化痰,立獲一矢中的之效。 養(yǎng)陰益氣,補(bǔ)腎納氣治療肺間質(zhì)纖維化 患者某,男, 76歲。主因反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘 憋20余年,加重2個(gè)月,于2004年3月19日初 診。該患者有“慢支”病史60年, 1982年在某部 隊(duì)醫(yī)院住院檢查診斷為“慢喘支,肺氣腫,肺心 病初期”。近20年來患者病情呈進(jìn)行性加重,每 年均因反復(fù)急性發(fā)作而多次住院治療。今年2月 17日患者出現(xiàn)發(fā)熱(T: 38

11、·7,咳嗽,喘息, 咯痰,服用抗炎及感冒藥物治療不效,日漸加重。 3月8日到某大醫(yī)院就診,肺功能檢查示:限制性 通氣障礙,彌散功能下降。胸部CT顯示:雙肺彌 漫網(wǎng)格狀陰影,縱隔淋巴結(jié)腫大,雙肺間質(zhì)纖維 化,間質(zhì)性炎癥。血?dú)夥治? PCO2: 35mmHg, PO2: 63mmHg。給予多種抗生素及強(qiáng)的松30mg/日 治療2周后好轉(zhuǎn)?？滔?重度氣短氣喘,就診時(shí)喘 憋氣促嚴(yán)重,需休息10余分鐘方能言語,精神差, 稍動即需家人扶持。訴咳嗽陣作,夜不能臥,有少 量白痰,不易咯出,不欲飲食。舌質(zhì)紅苔白,脈沉 弦。查有杵狀指。既往高血壓病史50年,現(xiàn)服用 長效心痛定每日1片,血壓平穩(wěn)。診斷為雙肺

12、間質(zhì) 纖維化,證屬肺氣失宣,腎不納氣。治宜調(diào)補(bǔ)肺 腎,降氣平喘。處方:炙枇杷葉10g,紫菀15g, 杏仁10g,蘇子、蘇葉各10g,前胡10g,五味子 10g,山茱萸10g,枸杞子10g,女貞子15g,菟絲 子10g,黃芩10g,魚腥草25g,麥冬25g,地龍 10g,蟬衣10g,百部10g, 14劑。二診:咳嗽明顯 減輕,晨起咯痰量多,現(xiàn)以憋氣為主,動則喘甚, 胸憋吸氧后能緩解,舌淡紅苔白微膩,脈弦。上方 去百部、菟絲子,加太子參10 g,服14劑。藥后 咳止,痰量減少,精神漸好,而以氣短、動喘為主 證。自此后,總以養(yǎng)陰益氣活血、補(bǔ)腎納氣調(diào)肺為 法,上方加減調(diào)服半年后,患者精神佳,無咳嗽,

13、晨起咯很少量白粘痰,易咯出,能做少量家務(wù)勞 動,間斷郊游或游泳,每次能游泳200米而不發(fā)生 喘憋。食納、睡眠正常。囑患者預(yù)防感冒,適量活 動,活動量的增加當(dāng)循序漸進(jìn),防止過度。該例患 者經(jīng)年余治療,精神轉(zhuǎn)好,生活如常人,僅在劇烈 活動時(shí)喘促。復(fù)查胸部CT示:兩肺間質(zhì)性改變與 老片對比有改善,縱隔內(nèi)未見異常增大的淋巴結(jié)。 血?dú)夥治鲆淹耆?生活質(zhì)量明顯改善。 按:肺間質(zhì)纖維化屬難治病,臨床治療難度極 大,病情呈進(jìn)行性加重。西醫(yī)以糖皮質(zhì)激素、免疫 抑制劑等作為主要的治療藥物,亦不免病情加重。 患者常常合并感染及出現(xiàn)呼吸衰竭,預(yù)后不良。臨 床以氣陰兩虛、肺腎虧虛之證多見,因難治不愈,2006年第2

14、1卷第4期中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)·227 · 久病入絡(luò),又可見氣滯血瘀之實(shí)證。晁恩祥教授結(jié) 合臨證心得,總結(jié)出了養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)腎納氣,兼以 活血化瘀的治療大法,取得了一定的臨床療效。本 案例患者曾有慢性阻塞性肺疾患病史,明確肺間質(zhì) 纖維化診斷后抗感染治療不效,且進(jìn)行性加重,予 激素治療稍好轉(zhuǎn),但生活質(zhì)量極差。因恐長期服用 激素導(dǎo)致并發(fā)癥,慕名求治,要求中藥治療。依法 調(diào)治,方中太子參、麥冬、五味子、黃精益氣養(yǎng) 陰,紫菀、杏仁、蘇子、蘇葉、地龍降氣平喘,橘 紅、黃芩、魚腥草化痰清熱,丹參、川芎活血化 瘀,淫羊藿、菟絲子、山茱萸、枸杞子、女貞子等 補(bǔ)腎納氣,療效顯著。需要

15、注意的是,本病為慢性 虛損性疾患,進(jìn)展控制不易,治療難度大,療程 長,需要與患者及家屬溝通交流,鼓勵(lì)患者堅(jiān)持配 合中藥治療,避免操之過急。注意預(yù)防感冒,在逐 漸好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上,配合適度的鍛煉,改善肺功能, 從而達(dá)到減輕臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,有效防止 病情進(jìn)一步發(fā)展的目的。 (收稿日期2005年7月14日 ·臨證經(jīng)驗(yàn)· 經(jīng)方治療痹證 閆志安1芮立新2 (1中華中醫(yī)藥學(xué)會,北京100029;2中國中醫(yī)藥出版社,北京100013 關(guān)鍵詞:經(jīng)方;痹證;傷寒論 經(jīng)方是中醫(yī)獨(dú)具特點(diǎn)的的學(xué)派,經(jīng)方學(xué)派的主 要特點(diǎn)是以中藥的寒熱陰陽之性,來調(diào)節(jié)疾病的寒 熱陰陽之證。如漢書·藝文志

16、中記載:“經(jīng)方 者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋, 因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之齊,以通閉解 結(jié),反之于平”。經(jīng)方治療痹證頗具特點(diǎn),現(xiàn)就 傷寒論有關(guān)治療痹證的方證理論探討如下。 經(jīng)方治療痹證特點(diǎn) 諸病源候論·風(fēng)痹侯曰:“痹者,風(fēng)寒濕 三氣雜至,合而成痹 ”。并區(qū)分其風(fēng)氣勝者為行 痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹。經(jīng)方?jīng)]有 專篇論述痹證的病因及證治,而散見于六經(jīng)病中, 多稱謂風(fēng)濕、風(fēng)濕相搏、濕家、濕痹、歷節(jié)等。對 于治療原則強(qiáng)調(diào)了微發(fā)汗,如金匱要略·痙濕 3病曰:“風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,法當(dāng)汗出而 解,值天陰雨不止,醫(yī)云此可發(fā)汗,汗之病不愈 者,何也?蓋發(fā)其汗

17、,汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣 在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似 欲出汗者,風(fēng)濕俱去也”。再則,強(qiáng)調(diào)祛寒,如 金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病第10條:“病歷節(jié),不 可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”。以烏頭、附子祛寒 是經(jīng)方治療痹證常用之法。 此外經(jīng)方治療痹證強(qiáng)調(diào)辨方證,痹證的成因雖 都是風(fēng)寒濕,但每個(gè)患者的臨床癥狀有所不同,治 療用藥也就不同。根據(jù)癥狀反應(yīng)辨證,最后落實(shí)在 方證上,這是經(jīng)方學(xué)派辨證論治體系的特點(diǎn)之一。 例如痹證發(fā)生于表位,則有表實(shí)表虛的不同;即使 同為表實(shí)證,還有濕重、熱重、兼見里熱證者,因 而有用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、或越婢加術(shù)湯等 的不同。 治痹常見方證 經(jīng)方有許多治療痹證的方藥,在傷寒論 痹證可見于各經(jīng)病變中,今就其常見方證整理 如下