食管癌的放射治療進(jìn)展

1、.食管癌的放射治療及其進(jìn)展食管癌的放射治療及其進(jìn)展.第一部分第一部分概概 述述.概述概述 世界惡性腫瘤中居第世界惡性腫瘤中居第6位位 我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，其死亡率居第我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，其死亡率居第4位位(17.38/10萬萬) 在我國(guó)某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病在我國(guó)某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位率和死亡率的第一位 .概述概述 7080%為中晚期，少數(shù)為早期病人為中晚期，少數(shù)為早期病人 5年生存率只有年生存率只有30%左右左右 早期診斷和手術(shù)為主的綜合治療以提高早期診斷和手術(shù)為主的綜合治療以提高5年年生存率將是今后努力的方向生存率將是今后努力的方向.概述概述 1913

2、年年Torek首次報(bào)道成功切除下段食管癌，首次報(bào)道成功切除下段食管癌，但病人術(shù)后遺留一人工外置管。但病人術(shù)后遺留一人工外置管。 1938年年Marshall和和Adams完成第一例食管完成第一例食管癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合。癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合。 1940年年4月我國(guó)吳英愷教授進(jìn)行了第一例食月我國(guó)吳英愷教授進(jìn)行了第一例食管癌切除，開創(chuàng)了我國(guó)食管外科的歷史管癌切除，開創(chuàng)了我國(guó)食管外科的歷史 .不治療的食管癌的自然過程： 食管癌（普查）食管癌（普查） 死亡死亡河南河北（2319例）早期階段：從普查出現(xiàn)吞咽困難的時(shí)間 中晚期階:吞咽困難、充盈缺損死亡 （3年）.食管癌的發(fā)生是多種因素所致食管癌的

3、發(fā)生是多種因素所致 化學(xué)因素：亞硝胺化學(xué)因素：亞硝胺 生物性病因：真菌生物性病因：真菌 缺乏微量元素：硒、鉬等缺乏微量元素：硒、鉬等 缺乏維生素：是食管癌高發(fā)區(qū)的一個(gè)共同缺乏維生素：是食管癌高發(fā)區(qū)的一個(gè)共同特點(diǎn)特點(diǎn) 飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣 遺傳易感因素遺傳易感因素.食管癌流行病學(xué)小結(jié)食管癌流行病學(xué)小結(jié) 家族史、燙食和飲酒為最重要發(fā)病因素。家族史、燙食和飲酒為最重要發(fā)病因素。 河南省食管癌死亡率由河南省食管癌死亡率由1984年的年的35.91/10 萬下降萬下降到到2002年的年的15.51/10 萬萬,下降了約下降了約50%。 全國(guó)看食管癌死亡率下降了全國(guó)看食管癌死亡率下降了7.70%，但并不明顯。

4、，但并不明顯。 城市食管癌的死亡率在明顯下降（下降城市食管癌的死亡率在明顯下降（下降29.21%）。）。 農(nóng)村食管癌的死亡率略有下降（下降農(nóng)村食管癌的死亡率略有下降（下降3.14%）并）并不明顯不明顯.動(dòng)脈血供動(dòng)脈血供 頸段食管頸段食管 甲狀腺動(dòng)脈分支、氣管支氣管動(dòng)脈分支甲狀腺動(dòng)脈分支、氣管支氣管動(dòng)脈分支 胸段食管胸段食管 食管支、支氣管動(dòng)脈分支食管支、支氣管動(dòng)脈分支 腹段食管腹段食管 胃左動(dòng)脈分支、脾動(dòng)脈分支胃左動(dòng)脈分支、脾動(dòng)脈分支 .靜脈回流靜脈回流 頸段食管頸段食管 甲狀腺下靜脈甲狀腺下靜脈 胸段食管胸段食管 奇靜脈和半奇靜脈奇靜脈和半奇靜脈 腹段食管腹段食管 胃左靜脈分支、脾靜脈分支胃

5、左靜脈分支、脾靜脈分支 上皮下（粘膜下）靜脈網(wǎng)上皮下（粘膜下）靜脈網(wǎng) 垂直分布于食管全長(zhǎng)，尤以下段食管為主，回流于垂直分布于食管全長(zhǎng)，尤以下段食管為主，回流于 門靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng).淋巴回流淋巴回流 粘膜和粘膜下兩條垂直通路，并互相交通粘膜和粘膜下兩條垂直通路，并互相交通（垂直回流：橫向回流（垂直回流：橫向回流6：1） 頸段食管頸段食管 頸內(nèi)靜脈周圍、鎖骨上淋巴結(jié)頸內(nèi)靜脈周圍、鎖骨上淋巴結(jié) 中段食管中段食管(胸廓入口至氣管分杈與賁門中點(diǎn)胸廓入口至氣管分杈與賁門中點(diǎn)) 食管旁和食管周圍淋巴結(jié)食管旁和食管周圍淋巴結(jié) 下段食管下段食管 膈下賁門周圍、胃小彎胃左周圍、腹腔干淋巴結(jié)膈下賁門周圍、胃小彎胃

6、左周圍、腹腔干淋巴結(jié).組織學(xué)組織學(xué) 髓質(zhì)型：多數(shù)累及食管全周髓質(zhì)型：多數(shù)累及食管全周或大部分，最多見?；虼蟛糠?，最多見。 潰瘍型：阻塞程度較輕，但潰瘍型：阻塞程度較輕，但外侵較重。外侵較重。 蕈傘型：突向腔內(nèi)，與周圍蕈傘型：突向腔內(nèi)，與周圍的粘膜境界清楚。的粘膜境界清楚。 縮窄型：即硬化型，明顯的縮窄型：即硬化型，明顯的環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)阻塞。環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)阻塞。.臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 食管癌多見于胸中段，下段次之，上段較少。多食管癌多見于胸中段，下段次之，上段較少。多為鱗癌，少見有：腺癌、小細(xì)胞癌等。為鱗癌，少見有：腺癌、小細(xì)胞癌等。 早期食管癌多數(shù)局限于粘膜表面，不見明顯腫塊。早期食管癌多

7、數(shù)局限于粘膜表面，不見明顯腫塊。中、晚期癌腫逐漸累及食管全周，可穿透全層，中、晚期癌腫逐漸累及食管全周，可穿透全層，侵犯周圍器官、組織。侵犯周圍器官、組織。 擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：直接侵犯周圍組織；淋巴轉(zhuǎn)移多見，擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：直接侵犯周圍組織；淋巴轉(zhuǎn)移多見，血行轉(zhuǎn)移較晚。血行轉(zhuǎn)移較晚。國(guó)內(nèi)臨床病理分期：國(guó)內(nèi)臨床病理分期：分期分期 長(zhǎng)度長(zhǎng)度 范圍范圍 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移早期早期 0 不規(guī)定不規(guī)定 限于粘膜（原位癌）限于粘膜（原位癌） ( -) I 5cm 侵及肌層或外侵侵及肌層或外侵 局淋（局淋（+）晚期晚期 5cm 明顯外侵明顯外侵 遠(yuǎn)處淋（遠(yuǎn)處淋（+）.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期：癥狀不明顯。常有：咽下食物梗噎早期：

8、癥狀不明顯。常有：咽下食物梗噎感；胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛感；食管感；胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛感；食管內(nèi)異物感、食物停滯感。癥狀時(shí)輕時(shí)重，內(nèi)異物感、食物停滯感。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。進(jìn)展緩慢。 中晚期：典型癥狀：進(jìn)行性咽下困難。中晚期：典型癥狀：進(jìn)行性咽下困難。 侵犯周圍器官、組織的相應(yīng)癥狀。侵犯周圍器官、組織的相應(yīng)癥狀。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。.診斷診斷 食管鋇餐食管鋇餐X線造影線造影 早期：早期：a.食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷現(xiàn)象；斷現(xiàn)象；b.小的充盈缺損；小的充盈缺損；c.小龕影；小龕影；d.局局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中段。限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中段。 中、晚

9、期中、晚期 ：明顯的不規(guī)則狹窄和充盈：明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，常伴有狹窄上方食管不缺損，管壁僵硬，常伴有狹窄上方食管不同程度的擴(kuò)張。同程度的擴(kuò)張。.診斷診斷 纖維食管鏡檢查：適合于有臨床癥狀或懷纖維食管鏡檢查：適合于有臨床癥狀或懷疑而又未能明確診斷者。疑而又未能明確診斷者。 胸部胸部CT：用于判斷食管癌的浸潤(rùn)程度，外：用于判斷食管癌的浸潤(rùn)程度，外侵程度及與周圍器官組織的關(guān)系。為外科侵程度及與周圍器官組織的關(guān)系。為外科手術(shù)的可能性、手術(shù)方案提供幫助。手術(shù)的可能性、手術(shù)方案提供幫助。 帶網(wǎng)氣囊拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查：用于普查篩帶網(wǎng)氣囊拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查：用于普查篩選診斷。選診斷。.CT、 M

10、RI 及及PET在食管癌診斷中的應(yīng)用（一）在食管癌診斷中的應(yīng)用（一） CT 檢查對(duì)于早期食管癌的診斷幫助不大。檢查對(duì)于早期食管癌的診斷幫助不大。 CT可以顯示中、可以顯示中、 晚期食管癌與臨近縱隔器晚期食管癌與臨近縱隔器官結(jié)構(gòu)的關(guān)系，縱隔內(nèi)、食管旁、腹腔內(nèi)官結(jié)構(gòu)的關(guān)系，縱隔內(nèi)、食管旁、腹腔內(nèi)的腫大淋巴結(jié)以及其他臟器內(nèi)有無轉(zhuǎn)移。的腫大淋巴結(jié)以及其他臟器內(nèi)有無轉(zhuǎn)移。 CT增強(qiáng)掃描有助于判斷腫瘤對(duì)血管等器官增強(qiáng)掃描有助于判斷腫瘤對(duì)血管等器官有無侵犯及侵犯程度。有無侵犯及侵犯程度。 CT 檢查對(duì)于腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)判定尚缺乏檢查對(duì)于腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)判定尚缺乏特異性。特異性。.CT、 MRI 及及PET

11、在食管癌診斷中的應(yīng)用（二）在食管癌診斷中的應(yīng)用（二） MRI 在食管癌診斷方面的價(jià)值與在食管癌診斷方面的價(jià)值與CT 相似相似,有些方面似不及有些方面似不及CT ，近年來有人將內(nèi)鏡與，近年來有人將內(nèi)鏡與MRI 相結(jié)合稱核磁內(nèi)鏡，用于相結(jié)合稱核磁內(nèi)鏡，用于腔內(nèi)疾病的診斷。腔內(nèi)疾病的診斷。 Stoker 等對(duì)食管癌離體標(biāo)本進(jìn)行腔內(nèi)核磁檢查，等對(duì)食管癌離體標(biāo)本進(jìn)行腔內(nèi)核磁檢查，9 例腫瘤例腫瘤中有中有8 例例T 分期正確，分期正確，1 例原位癌由于黏膜下水腫被診為例原位癌由于黏膜下水腫被診為T1，在對(duì)，在對(duì)35 個(gè)淋巴結(jié)的檢查中個(gè)淋巴結(jié)的檢查中5 例出現(xiàn)假陽性，假陰性例出現(xiàn)假陽性，假陰性1 例；例；9

12、 例食管癌中例食管癌中6 例例TN 分期準(zhǔn)確分期準(zhǔn)確,準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率67 % 。提示腔。提示腔內(nèi)核磁檢查對(duì)于食管癌的內(nèi)核磁檢查對(duì)于食管癌的T 分期是可行，但對(duì)于食管癌的分期是可行，但對(duì)于食管癌的N 分期稍遜。分期稍遜。 核磁內(nèi)鏡對(duì)食管癌的診斷準(zhǔn)確率仍不及超聲內(nèi)鏡核磁內(nèi)鏡對(duì)食管癌的診斷準(zhǔn)確率仍不及超聲內(nèi)鏡,對(duì)早期對(duì)早期食管癌的診斷價(jià)值更低。食管癌的診斷價(jià)值更低。Kulling 等對(duì)比核磁內(nèi)鏡與等對(duì)比核磁內(nèi)鏡與EUS , 對(duì)于透壁腫瘤核磁內(nèi)鏡與對(duì)于透壁腫瘤核磁內(nèi)鏡與EUS 符合者為符合者為11/15 , 淋巴結(jié)診淋巴結(jié)診斷相符合者為斷相符合者為12/15 。.CT、 MRI 及及PET 在食管癌診斷

13、中的應(yīng)用（三）在食管癌診斷中的應(yīng)用（三） PET 檢查較少用于早期食管癌的診斷檢查較少用于早期食管癌的診斷,主要用于對(duì)淋巴結(jié)主要用于對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判定轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判定,對(duì)臨床分期診斷及合理選擇治療對(duì)臨床分期診斷及合理選擇治療方案有一定價(jià)值。方案有一定價(jià)值。 PET 比比CT 能夠更為準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能夠更為準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,因而使因而使一部分病人避免了不必要的手術(shù)。一部分病人避免了不必要的手術(shù)。 Tamura 等認(rèn)為等認(rèn)為FDG2 PET 在評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤在評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤N 分分期中比期中比CT 更為準(zhǔn)確，但更為準(zhǔn)確，但EUS 結(jié)合結(jié)合CT 檢查的

14、準(zhǔn)確率要高檢查的準(zhǔn)確率要高于于FDG2PET 。提出。提出EUS 結(jié)合結(jié)合FDG2 PET 是判定食管癌是判定食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為準(zhǔn)確的方法。以膽堿為示蹤劑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為準(zhǔn)確的方法。以膽堿為示蹤劑的PET 檢查檢查對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷比對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷比FDG2PET 更為準(zhǔn)確。更為準(zhǔn)確。 雖然雖然PET 在判定食管癌有無淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移方面有很高在判定食管癌有無淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移方面有很高的價(jià)值的價(jià)值,但此檢查費(fèi)用較高但此檢查費(fèi)用較高,目前尚難以普及應(yīng)用目前尚難以普及應(yīng)用.食管癌術(shù)后陽性淋巴結(jié)的分布食管癌術(shù)后陽性淋巴結(jié)的分布 食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)位置食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)位置.食管

15、癌原發(fā)灶部位與食管癌原發(fā)灶部位與 陽性淋巴結(jié)分布（陽性淋巴結(jié)分布（%）淋巴結(jié)部位淋巴結(jié)部位食管癌原發(fā)灶部位食管癌原發(fā)灶部位頸段頸段上胸段上胸段中胸段中胸段下段食管下段食管頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)14.37.96.55.0縱隔淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)11.085.750.165.4腹部淋巴結(jié)腹部淋巴結(jié)2.931.845.092.5. 縱隔淋巴結(jié)分站方法縱隔淋巴結(jié)分站方法美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（一）美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（一） 2R：右上氣管旁淋巴結(jié)，位于氣管中線之右側(cè)，主動(dòng)脈與肺尖之間。 2L：左上氣管旁淋巴結(jié)，位于氣管中線之左側(cè)，于主動(dòng)脈弓頂與肺尖之間。 4R：右下氣管旁淋巴結(jié)，位于氣管中線之右側(cè)，于奇靜脈上緣與主動(dòng)脈弓頂之

16、間。 4L：左下氣管旁淋巴結(jié)，位于氣管中線之左側(cè)，于主動(dòng)脈弓頂與隆突水平之間。.縱隔淋巴結(jié)分站方法縱隔淋巴結(jié)分站方法美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（二）美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（二） 7區(qū)：隆突下淋巴結(jié)，位于隆突下方，不含下葉支氣管周圍淋巴結(jié)。 8區(qū)：食管旁淋巴結(jié)，位于食管后壁背側(cè)和在隆突下區(qū)食管中線兩旁（含降主動(dòng)脈周的淋巴結(jié)）。 X區(qū)：鎖骨上淋巴結(jié)。.縱隔淋巴結(jié)分站方法縱隔淋巴結(jié)分站方法美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（三）美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（三） 5區(qū)：主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈淋巴結(jié)，位于主動(dòng)脈下方和主動(dòng)脈旁與左肺動(dòng)脈左側(cè)。 6區(qū)：前縱隔淋巴結(jié)，位于升主動(dòng)脈和無名動(dòng)脈前方。.縱隔淋巴結(jié)分站方法縱隔淋巴結(jié)分站方法美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（四）美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（四） 10R

17、：右氣管支氣管旁淋巴結(jié)，位于氣管中線右側(cè)，于奇靜脈頂至右上葉支氣管開口間。 10L：左主支氣管旁淋巴結(jié)，位于隆突至左上葉支氣管開口之間。 11R ：右側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)。 11L：左側(cè)肺門淋巴結(jié)或左支氣管周圍淋巴結(jié)。.大體解剖縱隔分區(qū)大體解剖縱隔分區(qū) 上縱隔（上區(qū)）上縱隔（上區(qū)） 胸骨角以上區(qū)域。胸骨角以上區(qū)域。 中縱膈（中區(qū)）中縱膈（中區(qū)） 胸骨角和肺門下緣之胸骨角和肺門下緣之間。間。 下縱膈（下區(qū)）下縱膈（下區(qū)） 肺門下緣以下區(qū)域。肺門下緣以下區(qū)域。 .92例中段食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫大淋巴結(jié)分布 2區(qū)46例 2區(qū)13例 4+4區(qū)27例 5區(qū)7例 6區(qū)3例 7+8區(qū)31例。.212例食管癌術(shù)后（

18、復(fù)發(fā)）轉(zhuǎn)移淋巴例食管癌術(shù)后（復(fù)發(fā)）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況結(jié)分布情況 部部 位位 轉(zhuǎn)移部位數(shù)轉(zhuǎn)移部位數(shù) 構(gòu)成比構(gòu)成比(%) 合合 計(jì)計(jì) 278 100.食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)幾點(diǎn)歸納食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)幾點(diǎn)歸納 食管癌手術(shù)（發(fā)現(xiàn)的）陽性淋巴結(jié)的解剖食管癌手術(shù)（發(fā)現(xiàn)的）陽性淋巴結(jié)的解剖分布似乎與食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的解剖分布似乎與食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的解剖分布不同。分布不同。 術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)主要集中位于中縱隔以上。術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)主要集中位于中縱隔以上。 食管癌術(shù)后陽性淋巴結(jié)的解剖分布并無此食管癌術(shù)后陽性淋巴結(jié)的解剖分布并無此特點(diǎn)特點(diǎn).胃左動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié)正&側(cè)位置 正位正位X射線片射線片 側(cè)

19、位側(cè)位X射線片射線片 中心點(diǎn)中心點(diǎn)男男 女女 男男女女 胸胸12椎體上椎體上緣下緣下0.3cm和椎體左緣和椎體左緣外外0 0.3cm交交叉點(diǎn)叉點(diǎn) 胸胸12椎體上椎體上緣水平和椎緣水平和椎體左緣外體左緣外1cm1cm交叉點(diǎn)交叉點(diǎn) 胸胸12椎體椎體上緣下上緣下0.3cm和和椎體前椎體前3.3cm交交叉點(diǎn)叉點(diǎn) 胸胸12椎體椎體上緣水平和上緣水平和椎體前椎體前2.8cm交叉交叉點(diǎn)點(diǎn) .胃左動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié)胃左動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié)正位置投影正位置投影 正位正位X射線片（射線片（楊宗貽）楊宗貽） 正位正位X射線片（本組）射線片（本組） 男男 女女 男男女女 椎體左緣椎體左緣內(nèi)內(nèi)1.41.4cm椎體左緣椎體左緣外外2.

20、32.3cm 椎體左緣內(nèi)椎體左緣內(nèi)0.50.5cm椎體左緣外椎體左緣外1.71.7cm 體中線左體中線左側(cè)側(cè)2.370.81cm 體中線左體中線左側(cè)側(cè)1.92 0.89 cm.胃左動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié)胃左動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié)側(cè)位置投影側(cè)位置投影 側(cè)位側(cè)位X射線片（射線片（楊宗貽）楊宗貽） 側(cè)位側(cè)位X射線片射線片 （本組）（本組） 中心點(diǎn)中心點(diǎn)男男 女女 男男女女 胸胸12椎椎體上緣體上緣下下0.3cm和椎體和椎體前前3.3cm交叉點(diǎn)交叉點(diǎn) 胸胸12椎體上椎體上緣水平和椎緣水平和椎體前體前2.8cm交叉點(diǎn)交叉點(diǎn)1/2T12前前3.240.67cm 1/2T12前前2.91 0.74 cm.氣管食管溝淋巴結(jié)解剖氣

21、管食管溝淋巴結(jié)解剖 氣管食管溝位于胸廓入口附近，食管氣管氣管食管溝位于胸廓入口附近，食管氣管之間的溝內(nèi)。之間的溝內(nèi)。 上自甲狀腺水平下至上縱隔與喉返神經(jīng)同上自甲狀腺水平下至上縱隔與喉返神經(jīng)同時(shí)走行于氣管和食管之間。時(shí)走行于氣管和食管之間。 此組淋巴結(jié)位置深此組淋巴結(jié)位置深,較難捫及。較難捫及。 位于頸根部的氣管食管溝淋巴結(jié)是頸段、位于頸根部的氣管食管溝淋巴結(jié)是頸段、上胸段食管的主要引流淋巴結(jié)。上胸段食管的主要引流淋巴結(jié)。.氣管食管溝淋巴結(jié)臨床解剖特點(diǎn)氣管食管溝淋巴結(jié)臨床解剖特點(diǎn) 肺癌可伴氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但這是肺癌的肺癌可伴氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但這是肺癌的較后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，一般出現(xiàn)在縱隔

22、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，一般出現(xiàn)在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之后，而且到這樣高的位置是比較少見的。之后，而且到這樣高的位置是比較少見的。 氣管食管溝淋巴結(jié)位置很深又偏下，除非足夠大，氣管食管溝淋巴結(jié)位置很深又偏下，除非足夠大，臨床才能捫及。臨床才能捫及。 淋巴結(jié)很小就可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，易浸潤(rùn)喉淋巴結(jié)很小就可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，易浸潤(rùn)喉返神經(jīng)，造成聲音嘶啞。返神經(jīng)，造成聲音嘶啞。 影像學(xué)診斷最好用影像學(xué)診斷最好用CT。.氣管食管溝淋巴結(jié)氣管食管溝淋巴結(jié) 氣管食管溝淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移與腫瘤部位氣管食管溝淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移與腫瘤部位及腫瘤及腫瘤T 分期無明顯相關(guān)性分期無明顯相關(guān)性( P = 0.1087 ,

23、 P =0.1345)。 CT觀察氣管食管溝淋巴結(jié)，最小者觀察氣管食管溝淋巴結(jié)，最小者0.3 cm，最大最大2.5 cm，平均，平均1.0 cm。 CT 檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管溝淋巴結(jié)個(gè)數(shù)的敏感檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管溝淋巴結(jié)個(gè)數(shù)的敏感性與特異性分別為性與特異性分別為87.50 %(14/ 16) 和和98.47 %(257/ 261) ,陽性預(yù)測(cè)值陽性預(yù)測(cè)值77.78 %(14/ 18) ,陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值99.23 %(257/ 259) ,符合率為符合率為97.83 %(271/ 277) .食管癌的T分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

24、Tis：原位癌：原位癌 T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜：腫瘤侵及食管纖維膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官：腫瘤侵及鄰近器官 .食管癌的N分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： Nx: 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定 N0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 .食管癌的M分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸上段食管癌胸上段食管癌: M1a 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸中段食管癌胸中段食管癌:

25、 M1a 沒有應(yīng)用沒有應(yīng)用 M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段食管癌胸下段食管癌: M1a 腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 .食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 0期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 IIA期 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0 IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0 III期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0 IV期 Any T Any N M1IVA期 Any T Any N M1aIVB期 Any T Any N M1b.治療治療 外科治療 放射治

26、療 化學(xué)治療 綜合治療.食管癌的新輔助化療食管癌的新輔助化療 在腫瘤負(fù)荷較小時(shí)進(jìn)行化療有利于增加在腫瘤負(fù)荷較小時(shí)進(jìn)行化療有利于增加 化化 療療的有效率，減少耐藥的發(fā)生；的有效率，減少耐藥的發(fā)生； 在術(shù)前患者耐受性較好時(shí)，給藥可以用較大在術(shù)前患者耐受性較好時(shí)，給藥可以用較大的劑量以達(dá)到更好的治療效果；的劑量以達(dá)到更好的治療效果； 有助于提高根治性切除率，改善對(duì)腫瘤局部有助于提高根治性切除率，改善對(duì)腫瘤局部的控制，可針對(duì)食管癌早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，的控制，可針對(duì)食管癌早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，治療可能已經(jīng)存在的隱匿性微轉(zhuǎn)移。治療可能已經(jīng)存在的隱匿性微轉(zhuǎn)移。.術(shù)后化療術(shù)后化療 常用方案常用方案 DF方案

27、方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 5-FU 500mg/m ivp d1-5 BVD方案方案 NP方案方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 NVB 30mg/m iv d1,5 .同期放化療同期放化療 放化療同時(shí)進(jìn)行理論上可以兼顧腫瘤放化療同時(shí)進(jìn)行理論上可以兼顧腫瘤局部和可能存在的微轉(zhuǎn)移灶；局部和可能存在的微轉(zhuǎn)移灶； 具有增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放療之敏感性的具有增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放療之敏感性的作用，同期使用可加強(qiáng)局部控制的力度，作用，同期使用可加強(qiáng)局部控制的力度，減少放療劑量以降低毒副反應(yīng)，提高治療減少放療劑量以降低毒副反應(yīng)，提高治療的依從性和療效。的依從性和療效。 .第二部分第二部分

28、食管癌的放射治療食管癌的放射治療.食管癌照射范圍變遷食管癌照射范圍變遷 局部照射野局部照射野 傳統(tǒng)野傳統(tǒng)野 鋇片所見腫瘤部位、長(zhǎng)度和食管軸向鋇片所見腫瘤部位、長(zhǎng)度和食管軸向 常規(guī)野常規(guī)野 鋇片所見加鋇片所見加CT掃描掃描 根據(jù)腫瘤實(shí)際范圍根據(jù)腫瘤實(shí)際范圍 三維立體適形照射野三維立體適形照射野 束流調(diào)強(qiáng)照射野束流調(diào)強(qiáng)照射野 圖像引導(dǎo)放射治療圖像引導(dǎo)放射治療. C.- contour T.- target I.- isodosesCTI特例特例: X()-Knife X刀刀(伽瑪?shù)叮┵が數(shù)叮〤TICTIIGRT.胸段食管癌傳統(tǒng)照射野胸段食管癌傳統(tǒng)照射野 應(yīng)用時(shí)間應(yīng)用時(shí)間 19601990年年 照射

29、野照射野 一前（一前（6cm)野野 二后二后(5cm)斜野成角斜野成角 治療技術(shù)限制治療技術(shù)限制 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 90等劑量區(qū)過于狹窄等劑量區(qū)過于狹窄 腫瘤靶區(qū)有效覆蓋很差腫瘤靶區(qū)有效覆蓋很差 50%病人的部分腫瘤被漏照病人的部分腫瘤被漏照 適形度很差劑量分布均勻度也差適形度很差劑量分布均勻度也差.左后斜左后斜前垂直野前垂直野右后斜右后斜.單純放射治療單純放射治療. 外照射是食管癌放療常規(guī)選擇外照射是食管癌放療常規(guī)選擇,但其但其5年生存率僅年生存率僅8%左右左右 主要失敗原因?yàn)榫植课茨芸刂苹驈?fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)告主要失敗原因?yàn)榫植课茨芸刂苹驈?fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)告局部治療失敗占全部失敗局部治療失敗占全部失敗60%88

30、% 如何提高局部控制率如何提高局部控制率,降低局部復(fù)發(fā)率是當(dāng)前提高降低局部復(fù)發(fā)率是當(dāng)前提高食管癌放療療效的關(guān)鍵食管癌放療療效的關(guān)鍵 放療技術(shù)的革新如三維適形放療放療技術(shù)的革新如三維適形放療,強(qiáng)調(diào)治療能更準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)治療能更準(zhǔn)確地照射腫瘤。故有可能提高放療對(duì)食管癌的局確地照射腫瘤。故有可能提高放療對(duì)食管癌的局部控制率進(jìn)而提高生存率部控制率進(jìn)而提高生存率. 施學(xué)輝等施學(xué)輝等1997年報(bào)告食管癌后程加速超分割放療的年報(bào)告食管癌后程加速超分割放療的隨機(jī)分組研究隨機(jī)分組研究,取得了陽性結(jié)果取得了陽性結(jié)果 治療方法為常規(guī)照射組為治療方法為常規(guī)照射組為68.4 Gy/7.6W,1.8Gy/(次次d),每周每周5天

31、。后程加速超分割放療組為常規(guī)照射天。后程加速超分割放療組為常規(guī)照射41.6 Gy/4.6 W后后,改為改為1.5 Gy2次次/d,27 Gy/(18次次9 d),總總劑量為劑量為68.4 Gy/6.4 W 后程加速超分割放療組后程加速超分割放療組1、3及及5年生存率分別為年生存率分別為72.1%、41.9%及及32.6%,而常規(guī)照射組為而常規(guī)照射組為47.6%、19.0%及及14.3% 20032004兩年內(nèi)后程加速超分割放療食管癌的報(bào)告兩年內(nèi)后程加速超分割放療食管癌的報(bào)告有有13篇篇,多為陽性結(jié)果多為陽性結(jié)果,例數(shù)均不多例數(shù)均不多,缺少多中心隨機(jī)分缺少多中心隨機(jī)分組大量病例證實(shí)其療效組大量病

32、例證實(shí)其療效.放射治療放射治療 根治性放療 姑息性放療.放射治療照射方法放射治療照射方法 體外照射 腔內(nèi)照射 術(shù)前放療 術(shù)后放療.問題提出 食管癌術(shù)后放療是否全縱隔照？.術(shù)后放射治療范圍修改術(shù)后放射治療范圍修改臨床靶區(qū)靶區(qū) 雙鎖骨上區(qū)域雙鎖骨上區(qū)域部分縱隔或全縱隔區(qū)域部分縱隔或全縱隔區(qū)域吻合口吻合口 放療劑量: .食管癌術(shù)后小野放療食管癌術(shù)后小野放療 根據(jù)手術(shù)前胸部根據(jù)手術(shù)前胸部CT 和食管鋇餐片所示腫瘤和食管鋇餐片所示腫瘤實(shí)際侵犯范圍和手術(shù)的銀夾標(biāo)記設(shè)定。實(shí)際侵犯范圍和手術(shù)的銀夾標(biāo)記設(shè)定。 照射野，靶區(qū)僅包括原腫瘤瘤床殘留腫瘤照射野，靶區(qū)僅包括原腫瘤瘤床殘留腫瘤(包括術(shù)后殘留腫瘤包括術(shù)后殘留

33、腫瘤)，瘤床上下放，瘤床上下放3 5 (cm).術(shù)前有計(jì)劃非隨機(jī)放射治療術(shù)前有計(jì)劃非隨機(jī)放射治療與美國(guó)NCCN-2008年版食管癌使用指南相似 分期為T4N0-1M0 年齡68歲 KS評(píng)分70分 術(shù)前放療/-化療手術(shù)治療 總劑量為總劑量為40Gy-50Gy40Gy-50Gy2020次次-25/4-5-25/4-5周）周） 適形放療技術(shù)適形放療技術(shù). 正位照射野外界正位照射野外界向內(nèi)移（縮小向內(nèi)移（縮小 ） 1厘米厘米 左右左右 。 .氣管食管溝淋巴結(jié)放療劑量與復(fù)發(fā)氣管食管溝淋巴結(jié)放療劑量與復(fù)發(fā) 對(duì)鎖骨上進(jìn)行預(yù)防照射對(duì)鎖骨上進(jìn)行預(yù)防照射 組別組別 劑量劑量 轉(zhuǎn)移率轉(zhuǎn)移率 A組組 0Gy 20.0

34、% B組組 45Gy 9.6% C組組 45Gy 0.0%.三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放射治療進(jìn)展三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放射治療進(jìn)展. 定位定位 包括包括CT模擬定位與常規(guī)模擬定位模擬定位與常規(guī)模擬定位 傳統(tǒng)的治療采取常規(guī)模擬定位傳統(tǒng)的治療采取常規(guī)模擬定位,鋇餐透視下確定射野中鋇餐透視下確定射野中心心,食管造影能很好地顯示病變部位、病變實(shí)際長(zhǎng)度和食管造影能很好地顯示病變部位、病變實(shí)際長(zhǎng)度和大體大體X線分型線分型,但不能充分顯示腫瘤外侵情況、縱隔淋巴但不能充分顯示腫瘤外侵情況、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及鄰近器官有無受侵等結(jié)轉(zhuǎn)移以及鄰近器官有無受侵等 胸部胸部CT掃描能夠準(zhǔn)確顯示腫瘤局部浸潤(rùn)情況掃描能夠準(zhǔn)確顯示腫瘤局

35、部浸潤(rùn)情況,可以彌補(bǔ)可以彌補(bǔ)食管鋇餐造影的不足食管鋇餐造影的不足 CT模擬定位更為精確模擬定位更為精確,以腫瘤為中心進(jìn)行模擬定位以腫瘤為中心進(jìn)行模擬定位,結(jié)合結(jié)合X線模擬機(jī)上通過食管吞鋇確定照射野長(zhǎng)度是否足夠線模擬機(jī)上通過食管吞鋇確定照射野長(zhǎng)度是否足夠,能能確保確保80%90%等劑量曲線包全腫瘤等劑量曲線包全腫瘤. 治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)治療計(jì)劃的設(shè)計(jì) 食管癌的食管癌的3D-CRT和和IMRT中中,首先要根據(jù)首先要根據(jù)ICRU62文件文件確定靶區(qū)確定靶區(qū),包括大體包括大體GTV,臨床靶區(qū)臨床靶區(qū)(CTV),計(jì)劃靶區(qū)計(jì)劃靶區(qū)(PTV),其次還要確定靶區(qū)周圍正常組織的耐受劑量其次還要確定靶區(qū)周圍正常組織的

36、耐受劑量 早期食管癌可發(fā)生單一的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期食管癌可發(fā)生單一的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,T1及及T2期發(fā)生期發(fā)生單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占46%,T3及及T4期發(fā)生單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)期發(fā)生單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占移占17 任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起氣任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 因此因此PTV同時(shí)應(yīng)包括食管旁淋巴結(jié)區(qū)同時(shí)應(yīng)包括食管旁淋巴結(jié)區(qū),上胸段病灶包上胸段病灶包括氣管食管溝淋巴結(jié)區(qū)括氣管食管溝淋巴結(jié)區(qū),中胸段包括氣管分叉下淋巴中胸段包括氣管分叉下淋巴結(jié)區(qū)結(jié)區(qū) 食管癌放療時(shí)食管癌放療時(shí)CTV在在GTV范圍縱向向上外擴(kuò)范圍縱向向上外擴(kuò)2.0

37、cm,縱向向下外擴(kuò)縱向向下外擴(kuò)3.5 cm是較為合理的范圍是較為合理的范圍.食管癌三維適形放療靶區(qū)定義范圍食管癌三維適形放療靶區(qū)定義范圍 GTV影像學(xué)食管造影片或模擬機(jī)定位顯示長(zhǎng)度影像學(xué)食管造影片或模擬機(jī)定位顯示長(zhǎng)度 內(nèi)窺鏡食管鏡和內(nèi)窺鏡食管鏡和/或腔內(nèi)超聲可見病變長(zhǎng)度或腔內(nèi)超聲可見病變長(zhǎng)度 CT掃描縱隔窗顯示原發(fā)灶前后左右大小范圍掃描縱隔窗顯示原發(fā)灶前后左右大小范圍 短徑短徑1.0cm 腫大淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié) CTV GTV前后左右方向均勻外放前后左右方向均勻外放0.5-0.8cm （每層平（每層平面觀測(cè)）面觀測(cè)） 外放后根據(jù)解剖部位和淋巴引流區(qū)域修改調(diào)整外放后根據(jù)解剖部位和淋巴引流區(qū)域修改調(diào)

38、整 PTVCTV外放外放0.3-0.5cm(根據(jù)系統(tǒng)誤差和擺位誤差）根據(jù)系統(tǒng)誤差和擺位誤差）.食管癌三維適形放療靶區(qū)定義范圍食管癌三維適形放療靶區(qū)定義范圍 CTV 需預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)需預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū) 胸上段胸上段 鎖骨上鎖骨上 、食管旁、食管旁、2區(qū)、區(qū)、4區(qū)、區(qū)、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)、區(qū)、8區(qū)區(qū) 胸中段胸中段 食管旁、食管旁、2區(qū)、區(qū)、4區(qū)、區(qū)、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)、區(qū)區(qū)、區(qū) ？ 胸下段胸下段 食管旁、食管旁、4區(qū)、區(qū)、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)、區(qū)胃左賁門周圍區(qū)、區(qū)胃左賁門周圍 PTV在在CTV1基礎(chǔ)上各外放基礎(chǔ)上各外放0.50.cm. GTV的勾畫的勾畫 食管癌食管癌GTV包括食管原發(fā)腫瘤和腫大的

39、淋巴結(jié)包括食管原發(fā)腫瘤和腫大的淋巴結(jié) 一般認(rèn)為一般認(rèn)為CT模擬后靶區(qū)勾畫需要結(jié)合多種影像學(xué)資模擬后靶區(qū)勾畫需要結(jié)合多種影像學(xué)資料如食管造影、內(nèi)窺鏡檢、料如食管造影、內(nèi)窺鏡檢、PET或超聲內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡(EUS)等等共同決定共同決定 正常食管壁在正常食管壁在CT層面上厚度層面上厚度3mm,當(dāng)食管壁厚度當(dāng)食管壁厚度5mm時(shí)則被認(rèn)為是異常時(shí)則被認(rèn)為是異常,因此通常認(rèn)為食管壁厚度因此通常認(rèn)為食管壁厚度超過超過5mm時(shí)應(yīng)將其包括在時(shí)應(yīng)將其包括在GTV范圍內(nèi)范圍內(nèi) PET顯示食管病變長(zhǎng)度平均顯示食管病變長(zhǎng)度平均5.4cm,內(nèi)窺鏡檢病變長(zhǎng)度內(nèi)窺鏡檢病變長(zhǎng)度平均平均5.1cm,CT勾畫食管病變長(zhǎng)度平均勾畫食管病變長(zhǎng)度平均6.77cm?？梢??？梢奀T勾畫勾畫GTV長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于PET的結(jié)果的結(jié)果. CT對(duì)于淋巴結(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)目前也有爭(zhēng)論對(duì)于淋巴結(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)目前也有爭(zhēng)論,這給這給臨床醫(yī)生勾畫淋巴結(jié)臨床醫(yī)生勾畫淋巴結(jié)GTV帶來困難。有報(bào)道認(rèn)帶來困難。有報(bào)道認(rèn)為胸腔內(nèi)淋巴結(jié)直徑為胸腔內(nèi)淋巴結(jié)直徑1cm要診斷為轉(zhuǎn)移要診斷為轉(zhuǎn)移 與與CT相比相比,PET對(duì)胸內(nèi)淋巴結(jié)的診斷具有明顯對(duì)胸內(nèi)淋巴結(jié)的診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)。很多研究在以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)的基的優(yōu)勢(shì)。很多研究在以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上比較了礎(chǔ)上比較了CT和和PET對(duì)胸內(nèi)淋巴結(jié)診斷價(jià)值對(duì)胸內(nèi)淋巴結(jié)診斷價(jià)值,研究顯示研究顯示PE