2020年正常分娩指南要點(diǎn)解讀：產(chǎn)程的觀察及處理

1、2020年正常分娩指南要點(diǎn)解讀：產(chǎn)程的觀察及處理2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué) 分會(huì)發(fā)布了正常分娩指南，旨在更新和規(guī)范產(chǎn)科圍分娩期處理，強(qiáng)調(diào) 以母胎為中心的照護(hù)，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗(yàn)。我們結(jié)合世界衛(wèi)生組織 (World Health Orga ni zatio n, WHO)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié) 會(huì)(America n College of Obstetricia nsand Gyn ecologists,ACOG)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì) (The Society of Obstetricians andGyn aecologistsof Ca nada

2、 ， SOGC)、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織(Queensland Health)等的相關(guān)指南，對(duì)其中產(chǎn)程的時(shí)限及處理進(jìn)行 解讀，明確產(chǎn)程中的觀察重點(diǎn)及處理要點(diǎn)，以期指導(dǎo)助產(chǎn)人員在臨床 中的應(yīng)用。1產(chǎn)程時(shí)限的問(wèn)題我國(guó)指南在產(chǎn)程時(shí)限上的定義與國(guó)際上多數(shù)國(guó)家的指南大致一致。見(jiàn)表1 O表1各國(guó)指南產(chǎn)程時(shí)限的比較我國(guó)梏市2iC（t年V I. y T 豐a3)14 hm h*畔掃-14 II-$ till6 IMJ * |U札產(chǎn) 104 i-Hi 產(chǎn)竝l! - 5 rm也駛j阿 or# 建崖zg h詁即1*傭扯謖山忙一：J A W 亞止常侖口神直擴(kuò)鍛爪 血忙X1川行悴1L 門(mén)h奧SUL官口擴(kuò)簡(jiǎn)e用一 JU果

3、 bil t.tfUi?止* + H Mlh4iiXft. h i-l E止卩站b 岳，*官劃舊TM 口停1E擴(kuò)張Kh音口*柿?xí)r內(nèi)HAL胡產(chǎn)詢 產(chǎn)程酣站產(chǎn)幻F過(guò)：h：.iij nitt內(nèi)m町產(chǎn)好銚過(guò)從： 巳螳嚴(yán)迪ii 1.2產(chǎn)程處理的問(wèn)題潛伏期管理與舊產(chǎn)程相比，新產(chǎn)程對(duì)潛伏期時(shí)限的設(shè)定更為寬泛，在保證母兒安全前提下，給予孕婦充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。潛伏期管理 的重點(diǎn)不是積極干預(yù)促進(jìn)產(chǎn)程，而是觀察及支持治療，包括完整的入 院評(píng)估、飲食管理、自由體位的選擇、給予孕婦精神安慰及鎮(zhèn)痛支持對(duì)入院孕婦進(jìn)行快速評(píng)估，包括孕婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎 位、胎兒大小、羊水等情況，評(píng)估是否存在產(chǎn)科高危或急癥情況以便

4、進(jìn)行緊急處理。與臥位（平臥、側(cè)臥、半臥位）相比，產(chǎn)程中采用直 立位（步行，坐位、蹲位、跪等）的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程縮短82分鐘，硬膜外鎮(zhèn)痛和新生兒轉(zhuǎn)入NICU的幾率降低，鼓勵(lì)孕婦采取讓自己舒服的體位。鼓勵(lì)孕婦自主進(jìn)食來(lái)滿足液體及熱量的需求量，不需要常規(guī) 持續(xù)靜脈輸液。潛伏期的時(shí)間占總產(chǎn)程的絕大部分，孕婦對(duì)于鎮(zhèn)痛的 需求在潛伏期非常突出，聯(lián)合應(yīng)用藥物和非藥物的分娩鎮(zhèn)痛的方法， 最大程度上滿足每位孕婦的要求 為降低胎兒陰道菌群的醫(yī)源性暴露，盡量減少陰檢次數(shù)，珍惜每次陰 道檢查的機(jī)會(huì)，完整評(píng)估子宮頸質(zhì)地、宮口幵大程度、胎先露及其高 低、產(chǎn)道情況、羊水性狀等，盡可能的獲得更多信息用于分娩的評(píng)估。潛伏期每4小時(shí)

5、進(jìn)行1次陰道檢查，如果孕婦出現(xiàn)陰道血性分泌物增 多、排便感、胎心異常等，應(yīng)立即行陰道檢查。對(duì)于低危孕婦產(chǎn)程中 采用間斷聽(tīng)診胎心結(jié)合電子胎心監(jiān)護(hù)的方式評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況，在常 規(guī)行電子胎心監(jiān)護(hù)后，潛伏期應(yīng)至少每60分鐘胎心聽(tīng)診 1次。不需要采取醫(yī)源性措施包括早期人工破膜、縮宮素催產(chǎn)及灌腸等，來(lái)預(yù)防 產(chǎn)程延長(zhǎng)。需注意，盡管單純潛伏期延長(zhǎng)不是剖宮產(chǎn)指征，但是慢而長(zhǎng)的產(chǎn)程會(huì) 導(dǎo)致很多問(wèn)題，其中突出的表現(xiàn)是宮縮乏力，難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此應(yīng) 盡可能避免潛伏期延長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)此類情況，必須綜合考慮、積極處 理和再評(píng)估。確定產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)可選擇人工破膜及應(yīng)用縮宮素。若破膜 后已給予縮宮素靜脈滴注12小時(shí)以上，可診斷引產(chǎn)

6、失敗，引產(chǎn)失敗應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。2.2活躍期的管理 2010年，張軍等對(duì)美國(guó) 62415例正常分娩的產(chǎn) 婦的產(chǎn)程進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，宮口幵大6 cm以后，宮口擴(kuò)張明顯加速。如果將活躍期幵始定義為宮口幵3cm，會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加?；谝陨涎芯浚腥A醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014） ”推薦以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志。2018年，WHO發(fā)表的產(chǎn)時(shí)管理改進(jìn)分娩體驗(yàn) 綜合分析了 3項(xiàng)近4年關(guān)于低危、自然臨產(chǎn)孕婦產(chǎn)程的系統(tǒng)綜述，納 入了更多種族人群的病例數(shù)，提示產(chǎn)婦的活躍期幵始時(shí)間有個(gè)體差異，當(dāng)活躍期起點(diǎn)定義為 4cm時(shí)，初產(chǎn)婦活躍期平均時(shí)間

7、為48小時(shí)（上限為20小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦平均時(shí)間為 25小時(shí)（上限為14小時(shí)），當(dāng) 活躍期起點(diǎn)定義為 5cm時(shí)，初產(chǎn)婦活躍期平均時(shí)間為4小時(shí)（上限為13小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦平均時(shí)間為3小時(shí)（上限為11小時(shí)），產(chǎn)程的明顯加速期發(fā)生于宮口擴(kuò)張56cm之后。因此國(guó)際上定義宮口幵大 46cm為活躍期的起點(diǎn)。為加強(qiáng)對(duì)活躍期的管理，我國(guó)“正常分娩指南” 將5cm活躍期的起點(diǎn)，以期減少母兒并發(fā)癥及降低剖宮產(chǎn)率。活躍期需更嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極處理，切不可不作為，盲目等待 至活躍期停滯后剖宮產(chǎn)。每2小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查，至少每 30分鐘胎心聽(tīng)診1次。若宮口擴(kuò)張速度 0.5cm/h ，推薦人工破膜+小劑量 縮宮素，

8、如果診斷活躍期停滯，應(yīng)及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)。2.3第二產(chǎn)程的管理新產(chǎn)程對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)有助于減少剖宮產(chǎn)率，但是第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)增加新生兒入住NICU率、產(chǎn)后出血率及產(chǎn)褥病率，同時(shí)第二產(chǎn)程真正幵始的時(shí)間無(wú)法精確確定，很可 能在評(píng)估時(shí)已經(jīng)處于第二產(chǎn)程一段時(shí)間了，真正的第二產(chǎn)程時(shí)限可能 比記錄的長(zhǎng)，因此第二產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)與觀察應(yīng)更加密切。宮口幵全后每 1小時(shí)陰檢1次，對(duì)產(chǎn)力、胎先露下降程度進(jìn)行評(píng)估，特別是當(dāng)胎先露下降緩慢時(shí)，要注意除外宮縮乏力，必要時(shí)予縮宮素加強(qiáng)宮縮，同時(shí)還需對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。第二產(chǎn) 程中注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，宮口幵全后持續(xù)胎監(jiān)，當(dāng)出現(xiàn)異常或可 疑異常胎心率時(shí)，可采用頭皮刺激試驗(yàn)來(lái)了解胎兒狀態(tài)，胎心監(jiān)護(hù)判 讀參見(jiàn)我國(guó)電子胎心監(jiān)護(hù)專家共識(shí)（2015 ）。若胎頭下降停滯超過(guò)1小時(shí)，經(jīng)陰道分娩的可能性很小，盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道分娩 的孕婦不推薦常規(guī)行會(huì)陰切幵術(shù)，但應(yīng)采取會(huì)陰保護(hù)以減少嚴(yán)重的損 傷。國(guó)內(nèi)外指南規(guī)定第二產(chǎn)程時(shí)限上限為：如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第 二產(chǎn)程超過(guò)3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò) 2小時(shí)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦超 過(guò)4小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò) 3小時(shí)，需警惕產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的母兒并發(fā)癥。 若積極管理后，仍出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，評(píng)估孕婦及 胎兒