二類疫苗接種知情同意書

1、腮腺炎疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 流行性腮腺炎（以下稱流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺腫大、疼痛、發(fā)熱為主要癥狀的急性呼吸道傳染病，好發(fā)于兒童和青少年。由于其臨床癥狀較輕常被人們忽視，但實(shí)際上，流腮的危害遠(yuǎn)非局限于腮腺，其病毒可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和多種腺體，臨床上可引起腦膜炎、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致男性不育和耳聾，給社會和家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。我國流腮發(fā)病逐年上升，尤其常在幼兒園、學(xué)校出現(xiàn)爆發(fā)，患兒不能上幼兒園或上學(xué)，嚴(yán)重影響了學(xué)校的公共衛(wèi)生安全和學(xué)習(xí)進(jìn)度。，接種疫苗是預(yù)防流腮的唯一有效手段?！窘臃N對象】1歲15周歲兒童?！窘臃N程序】18月齡兒童：接種一劑次。47歲兒童：加強(qiáng)注射一

2、次?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個(gè)別人接種疫苗后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，有一過性發(fā)熱、不適等輕微反應(yīng)，不需特殊處理，一般12天內(nèi)可自行消失。【禁忌】患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染、發(fā)熱者。對雞蛋有過敏史者。妊娠期婦女?！咀⒁馐马?xiàng)】開啟疫苗安瓿和注射劑，切勿使用消毒劑接觸疫苗。疫苗加入滅菌注射用水后，輕輕振搖應(yīng)能立即溶解。疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)異常渾濁、疫苗安瓿有裂紋、標(biāo)簽不清或過期失效者，均不得使用。&- 腮腺炎疫苗接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： 兒童姓名： ； 性別： 男 出生日期： 年月 日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）

3、接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年月日；接種人員簽名： Hib疫苗接種知情同意書 (受種者留存)b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病有多種臨床表現(xiàn)形式，如腦炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵襲性疾病主要發(fā)生在5歲以下的兒童中，通過鼻咽部形成的飛沫傳播。在發(fā)展中國家，Hib侵襲性疾病是引起嬰幼兒死亡的重要原因。接種Hib疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段?！窘臃N對象】2月齡5周歲兒童?！窘臃N程序】26月齡兒童：12月注射一次，共3次,18月齡時(shí)加強(qiáng)

4、免疫一次。612月齡兒童：12月注射一次，共2次,18月齡時(shí)加強(qiáng)免疫一次。15歲兒童：注射一次。【常見不良反應(yīng)】個(gè)別人接種疫苗后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，該反應(yīng)可自行緩解；全身癥狀表現(xiàn)輕微且自行緩解，這些癥狀包括發(fā)熱、食欲不振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭。【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗。同其它疫苗一樣，患急性嚴(yán)重發(fā)熱性疾病者應(yīng)推遲接種b型流感嗜血桿菌疫苗。【注意事項(xiàng)】對由其他型的流感嗜血桿菌引起的疾病或其他病因引起的腦膜炎無效。&am

5、p;- Hib疫苗接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 輪狀病毒疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 輪狀病毒感染主要引起輪狀病毒感染性腹瀉，常年均可發(fā)病，流行高峰多在秋冬季，可引起患兒脫水、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒感染性腹瀉的有效手段?！窘臃N對象】2月齡3周歲兒童?！窘臃N

6、程序】2月齡3周歲兒童每年接種1次即可?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個(gè)別人偶有低熱、嘔吐、腹瀉等輕微反應(yīng)，多為一過性，一般無需特殊處理?！窘伞勘酒方糜谝阎獙σ呙绲娜魏谓M份過敏者；身體不適，發(fā)熱，腋溫37.5以上者；急性傳染病或其它嚴(yán)重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治療者?！咀⒁馐马?xiàng)】使用本疫苗前、后須與使用其他疫苗或免疫球蛋白間隔2周以上；請勿使用熱開水送服以免影響疫苗免疫效果。&- 輪狀病毒疫苗接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 沙河鄉(xiāng)沙河村葛沖 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接

7、種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 水痘疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的呼吸道傳染病，以成群的皰疹為特征。且原發(fā)感染后，病毒在體內(nèi)未被清除，而是潛伏存在，可被再次激活而引起復(fù)發(fā)性疾病。初次感染水痘-帶狀皰疹病毒即為水痘，而潛伏的病毒被激活后則為帶狀皰疹，后者多見于成人，以沿身體周圍神經(jīng)分布成簇狀疼痛性水皰為特征。通常還伴有發(fā)熱，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、水痘病毒性肺炎和腦炎。接種水痘疫苗是預(yù)防水痘-帶狀皰疹的有效手段。【接種對象】適用于112歲健康

8、水痘易感者?！窘臃N程序】1歲以上易感人群接種1針即可?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個(gè)別人在接種24小時(shí)內(nèi)在注射部位可能發(fā)生發(fā)紅、腫脹、疼痛/觸痛、瘙癢等，在多數(shù)情況下于23天內(nèi)自動(dòng)消失?！窘伞勘酒方糜谝阎獙σ呙绲娜魏谓M份過敏者、患嚴(yán)重疾患、慢性病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；禁用于免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。禁用于有先天性免疫病史或密切接觸的家庭成員中有先天性免疫疾病史者；禁用于對腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【注意事項(xiàng)】注射過免疫球蛋白者，至少應(yīng)間隔1個(gè)月后，方可接種本疫苗。&- 水痘疫苗接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： 兒童姓名： ；

9、 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 肺炎疫苗接種知情同意書 (受種者留存)肺炎鏈球菌，即肺炎球菌，是世界范圍內(nèi)引發(fā)疾病和死亡的主要原因。對兒童而言，肺炎球菌的感染是最常見的住院及死亡原因，還是中耳炎的主要細(xì)菌病因。對成年人而言，被列為肺炎的第一細(xì)菌病因，而且是造成細(xì)菌性腦膜炎的最主要的原因。接種23價(jià)肺炎疫苗是預(yù)防最常見的23種血清型肺炎球菌感染性疾病的有效手段?！窘臃N對象】2歲

10、以上的兒童、65歲以上的老人、慢性病患者，免疫缺陷者、艾滋病感染者、解剖學(xué)或功能性的無脾者、醫(yī)務(wù)工作者等易感人群?！窘臃N程序】2歲以上易感人群每5年接種1針即可?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個(gè)別人接種24小時(shí)內(nèi)在注射部位可能發(fā)生發(fā)紅、腫脹、疼痛/觸痛、瘙癢等，在多數(shù)情況下于23天內(nèi)自動(dòng)消失?！窘伞勘酒方糜谝阎獙σ呙绲娜魏谓M份過敏者、患嚴(yán)重疾患、慢性病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；禁用于正在接受免疫抑制治療者。&- 肺炎疫苗接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： 兒童姓名 ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種

11、禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： 接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書 (受種者留存)乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。【接種對象】所有健康乙肝易感人群?！窘臃N程序】接種3劑，第0、1、6個(gè)月各接種1劑?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個(gè)別人接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失?！?/p>

12、禁忌】（1）已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及甲醛過敏者；（2）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；（3）患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马?xiàng)】本疫苗不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的肝炎。接種日期安排： &- 重組乙型肝炎疫苗接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： 姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 歲 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員

13、簽名： A、C、Y、W135群流腦疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)是一種急性呼吸道傳染病，好發(fā)于15歲以下兒童，主要癥狀為高熱，頭痛，嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直等，具有發(fā)病急、流行廣、病死率高、后遺癥嚴(yán)重及流行菌群易變異和易耐藥等特點(diǎn)，對兒童健康危害巨大。腦膜炎球菌有13個(gè)血清群，引發(fā)流腦的以A、C、Y、W135群為主，占90%以上。接種A、C、Y、W135群流腦疫苗可同時(shí)預(yù)防A、C、Y、W135群四種常見類型的流腦侵襲。【接種對象】2歲以上兒童及成人，重點(diǎn)是215歲托幼機(jī)構(gòu)兒童和中、小學(xué)校學(xué)生?！窘臃N程序】已接種過1劑A群流腦或A+C群流腦疫苗者，接種本疫苗與A群流腦或A

14、+C群流腦疫苗間隔時(shí)間不得少于3個(gè)月；已接種過2劑A群流腦或A+C群流腦疫苗者，接種本疫苗與A群流腦或A+C群流腦疫苗的最后一劑間隔時(shí)間不得少于1年?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】（1）個(gè)別人接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行緩解。（2）接種疫苗后12周內(nèi)，可出現(xiàn)一過性輕度發(fā)熱，持續(xù)12天，一般不需特殊處理，可自行緩解；（3）偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，?！窘伞?1)癲癇、抽風(fēng)、腦部疾患及有過敏史者；(2)腎臟病、心臟病及活動(dòng)性結(jié)核者；(3)發(fā)熱、急性傳染病患者；(4)體質(zhì)衰弱、先天性免疫缺陷者；（5）1個(gè)月以內(nèi)接種過百日咳菌體疫苗、傷寒疫苗、丙種球蛋白者；（6）免

15、疫抑制病人和使用免疫抑制劑者。&- A、C、Y、W135群流腦疫苗接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 流感疫苗接種知情同意書 (受種者留存)流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的一種人、禽、畜共患的急性傳染病，各年齡段均可發(fā)病，主要通過空氣飛沫和直接接觸傳播，其臨床特點(diǎn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、

16、肌肉酸痛、厭食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，老弱、慢性病患者和嬰幼兒常因治療不及時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏綜合癥等）而危及生命。接種流感疫苗是預(yù)防流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的最有效手段，可顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?！窘臃N對象】6月以上流感易感者?！窘臃N程序】6月3歲用兒童劑型，接種程序?yàn)?劑，首劑于選定日期接種疫苗疫苗，1個(gè)月后接種第2劑疫苗；3歲以上用成人劑型，接種1劑即可?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個(gè)別人有局部疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。全身反應(yīng)偶見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；一般不需特殊處理，可自行緩解；【禁忌】（1）

17、對雞蛋或疫苗中其他成分過敏者;（2）格林巴利綜合癥患者或治愈者;（3）中重度急性發(fā)熱性疾病患者; （4）處于慢性病急性發(fā)作期的患者;（5）嚴(yán)重過敏體質(zhì)者;(6)小于6月齡的兒童，(7)醫(yī)生認(rèn)為其它不適合接種的人員?！咀⒁馐马?xiàng)】鑒于流感病毒易變異的特性，流感疫苗需要每年接種一次。&- 流感疫苗接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期：

18、 年 月 日；接種人員簽名： 破傷風(fēng)人免疫球蛋白接種知情同意書 (受種者留存)破傷風(fēng)為破傷風(fēng)桿菌所致。破傷風(fēng)桿菌廣泛分布于自然界，在土壤和人與動(dòng)物腸道中都有存在。當(dāng)機(jī)體受創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)桿菌可侵入傷口，在缺氧條件生長繁殖，分泌外毒素，引起肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣癥狀為特征的神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，其病死率極高。接種破傷風(fēng)人免疫球蛋白是預(yù)防破傷風(fēng)的有效手段?！窘臃N對象】開放性外傷有感染破傷風(fēng)危險(xiǎn)者及已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀者?！窘臃N程序】預(yù)防劑量：一次用量250IU即可，創(chuàng)面嚴(yán)重或創(chuàng)面污染嚴(yán)重者可加倍；參考治療劑量：30006000IU，治療方案遵醫(yī)囑【常見不良反應(yīng)】一般無不良反應(yīng)，極少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)?！窘伞繉θ嗣庖咔虻鞍最愔破酚羞^敏史者禁用。&- 破傷風(fēng)人免疫球蛋白接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： 姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接