一醫(yī)療設(shè)備購置申請表

1、附表一 醫(yī)療設(shè)備購置申請表申請科室： 填表日期：擬購設(shè)備名稱數(shù)量參考價(jià)（萬元）參考廠家購置理由業(yè)務(wù)需求：市場調(diào)研及詢價(jià)情況：（5萬元以上設(shè)備需填寫大、中型醫(yī)療設(shè)備購置論證報(bào)告，見附表二）：申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字采購供應(yīng)科長簽字設(shè)備部長簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)論證意見及簽字黨政聯(lián)席會(huì)議意見見會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日請逐項(xiàng)填寫，如為獨(dú)家產(chǎn)品可注明，10個(gè)工作日內(nèi)反饋臨床科室。 附表二大、中型醫(yī)療設(shè)備購置論證報(bào)告申購科室科室負(fù)責(zé)人設(shè)備名稱：國別：金額：型號(hào)規(guī)格：品牌：外匯：本科室現(xiàn)有同類設(shè)備： 臺(tái)。每臺(tái)的功能利用情況、使用率、完好率：設(shè)備在本科室醫(yī)療、教

2、學(xué)、科研工作中的作用：申購設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測：1.使用年限： 年2.每周使用： 小時(shí)；樣品數(shù)； 人次數(shù)：3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元4.年經(jīng)濟(jì)收入： 元(總收入、純收入分析，還款能力分析)5.年維修，消耗費(fèi)用估計(jì)： 元6.計(jì)劃啟用日期：配套條件：1.房屋、水電等條件：2.有無零配件，消耗品來源，能否滿足要求：3.有無排污放射等問題，解決措施：4.有何特殊要求：使用科室人員配備、培訓(xùn)情況，能否保證該儀器設(shè)備正常運(yùn)行：維修技術(shù)力量的保證或維修途徑：結(jié)合工作需要說明為何購置該類設(shè)備，與其他廠商同類產(chǎn)品做簡要比較：該設(shè)備近年是否有重大改進(jìn)，該廠家的競爭能力如何：資金來源（來源是貸款論證償還能力）：主管部門意見設(shè)

3、備部意見：（附考察調(diào)研報(bào)告書） 簽名 年 月 日財(cái)務(wù)部意見： 簽名 年 月 日醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)意見：簽名 ： 年 月 日黨政聯(lián)席會(huì)議意見：見會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日附表三新購置非固定資產(chǎn)、醫(yī)療耗材申請表申請科室： 填表日期：擬購耗材名稱月需要量參考價(jià)（萬元）參考廠家購置理由業(yè)務(wù)需求：市場調(diào)研及詢價(jià)情況（單價(jià)）： 申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字采購供應(yīng)科長簽字設(shè)備部長簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)論證意見黨政聯(lián)席會(huì)議意見：見會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日請逐項(xiàng)填寫，如為獨(dú)家產(chǎn)品可注明，10個(gè)工作日內(nèi)反饋臨床科室。 附表四大、中型醫(yī)療設(shè)備購買年保修服務(wù)申請表申請

4、科室： 填表日期：擬購保修設(shè)備名稱數(shù)量參考價(jià)格（萬元）推 薦 公 司購買理由業(yè)務(wù)需求：市場論證、調(diào)研及詢價(jià)情況：（2萬元以上需填寫大、中型醫(yī)療設(shè)備購買年保修服務(wù)論證報(bào)告見附表五）科室參加論證人員簽名：申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字設(shè)備維修科長簽字設(shè)備部長簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)論證意見黨政聯(lián)席會(huì)議意見：見會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日請逐項(xiàng)填寫，如為獨(dú)家產(chǎn)品可注明，10個(gè)工作日內(nèi)反饋臨床科室。 附表五大、中型醫(yī)療設(shè)備購買年保修服務(wù)論證報(bào)告申請科室科室負(fù)責(zé)人設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)使用日期價(jià) 格本科室現(xiàn)有設(shè)備的功能利用情況、使用率、完好率：設(shè)備在本科室醫(yī)療、教學(xué)、科研工作

5、中的作用：保修設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測：1.使用年限： 年2.每周使用： 小時(shí)；樣品數(shù)： 人次數(shù)：3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元4.年經(jīng)濟(jì)收入： 元（總收入、純收入分析）5.年維修費(fèi)用： 元（不買保修）6.年保修費(fèi)用估計(jì)： 元主管部門意見設(shè)備部意見：（附考察調(diào)研報(bào)告書） 簽名 年 月 日財(cái)務(wù)部意見： 簽名 年 月 日醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)意見：簽名 ： 年 月 日黨政聯(lián)席會(huì)議意見：見會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日附表六 醫(yī)療設(shè)備維修申請表設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家使用日期報(bào)修時(shí)間修好時(shí)間故障現(xiàn)象：使用科室： 科室主任： 護(hù)士長： （以上為科室填寫）維修材料名稱規(guī) 格 型 號(hào)數(shù) 量參考價(jià)格備 注維修方案：維修人員：

6、最終維修結(jié)果：（材料名稱、數(shù)量、價(jià)格及維修費(fèi)）維修材料名稱規(guī) 格 型 號(hào)數(shù) 量價(jià)格（元）維 修 費(fèi)（元）最終維修價(jià)格（元） 維修人員： (以上為工程技術(shù)人員填寫)維修后使用科室意見：負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）滿意度優(yōu)良差備注：設(shè)備維修科長意見：設(shè)備部長意見：設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)意見：醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員及黨政聯(lián)席會(huì)議意見：見會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日附表七 醫(yī)療設(shè)備維修材料配件議價(jià)記錄表使用科室：設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)使用日期材料（配件）名稱型號(hào)材料（配件）報(bào)價(jià)最終定價(jià)故障描述及維修經(jīng)過：維修工程師：參加議價(jià)人員及簽名：記錄：時(shí)間：附表八 醫(yī)療設(shè)備外修（保養(yǎng)）議價(jià)記錄表使用科室：設(shè)備名稱生產(chǎn)廠

7、家規(guī)格型號(hào)使用日期維修（保養(yǎng)）報(bào)價(jià)最終定價(jià)故障描述及維修經(jīng)過： 維修工程師：參加議價(jià)人員及簽名：記錄： 時(shí)間：定西市人民醫(yī)院固定資產(chǎn)驗(yàn)收單編號(hào)：日期：年月日采購部門招標(biāo)文件號(hào)招標(biāo)文件名稱合同號(hào)采購合同名稱供應(yīng)商代碼供應(yīng)商名稱采購部門生產(chǎn)商中文資產(chǎn)名稱外文規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)附件發(fā)票號(hào)采購價(jià)格￥數(shù)量 本采購事項(xiàng)已按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定完成，現(xiàn)提請技術(shù)部門、檢驗(yàn)部門、使用部門、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理部門相對相關(guān)材料，進(jìn)行開箱驗(yàn)收?？剖邑?fù)責(zé)人：采購員：技術(shù)檢驗(yàn)部門部門名稱外觀情況維修電話技術(shù)指標(biāo)保修期技術(shù)檔案維修截止期保修情況 以上采購設(shè)備，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定指標(biāo)，同意驗(yàn)收?？剖邑?fù)責(zé)人：驗(yàn)收工程師：使用部門部門名稱資金

8、來源自有資金財(cái)政專項(xiàng)調(diào)撥及其他技術(shù)培訓(xùn)情況用途保存地點(diǎn)備注設(shè)備技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，技術(shù)培訓(xùn)已完成，已能正常使用，同意驗(yàn)收?？剖邑?fù)責(zé)人：資產(chǎn)管理員：使用人：財(cái)務(wù)部門資產(chǎn)分類代碼驗(yàn)收意見科室負(fù)責(zé)人審核人注：第一聯(lián)：會(huì)計(jì)科；第二聯(lián)：會(huì)計(jì)核算；第三聯(lián)：返采購部門，附發(fā)票用于付款；第四聯(lián)：資產(chǎn)歸口管理部門； 本表適用于捐贈(zèng)、調(diào)撥等方式進(jìn)入醫(yī)院的設(shè)備，投放設(shè)備應(yīng)該在備注中加以說明投放期后設(shè)備歸屬等。附表九定西市人民醫(yī)院固定資產(chǎn)驗(yàn)收單編號(hào)：日期：年月日采購部門招標(biāo)文件號(hào)招標(biāo)文件名稱合同號(hào)采購合同名稱供應(yīng)商代碼供應(yīng)商名稱采購部門生產(chǎn)商中文資產(chǎn)名稱外文規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)附件發(fā)票號(hào)采購價(jià)格￥數(shù)量 本采購事項(xiàng)已按醫(yī)

9、院相關(guān)規(guī)定完成，現(xiàn)提請技術(shù)部門、檢驗(yàn)部門、使用部門、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理部門相對相關(guān)材料，進(jìn)行開箱驗(yàn)收。科室負(fù)責(zé)人：采購員：技術(shù)檢驗(yàn)部門部門名稱外觀情況維修電話技術(shù)指標(biāo)保修期技術(shù)檔案維修截止期保修情況 以上采購設(shè)備，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定指標(biāo)，同意驗(yàn)收。科室負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收工程師：使用部門部門名稱資金來源自有資金財(cái)政專項(xiàng)調(diào)撥及其他技術(shù)培訓(xùn)情況用途保存地點(diǎn)備注設(shè)備技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，技術(shù)培訓(xùn)已完成，已能正常使用，同意驗(yàn)收?？剖邑?fù)責(zé)人：資產(chǎn)管理員：使用人：財(cái)務(wù)部門資產(chǎn)分類代碼驗(yàn)收意見科室負(fù)責(zé)人審核人注：第一聯(lián)：會(huì)計(jì)科；第二聯(lián)：會(huì)計(jì)核算；第三聯(lián)：返采購部門，附發(fā)票用于付款；第四聯(lián)：資產(chǎn)歸口管理部門； 本表適用于

10、捐贈(zèng)、調(diào)撥等方式進(jìn)入醫(yī)院的設(shè)備，投放設(shè)備應(yīng)該在備注中加以說明投放期后設(shè)備歸屬等。附表十 醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收登記表（固定資產(chǎn)）使用科室：驗(yàn)收日期：設(shè)備名稱數(shù)量安裝驗(yàn)收時(shí)間規(guī)格型號(hào)單價(jià)醫(yī)療器械分類代碼資金來源1.自籌 2.科研 3.投資 4.調(diào)撥 4捐贈(zèng)生產(chǎn)企業(yè)名稱經(jīng)銷單位名稱驗(yàn)收情況合格證關(guān)稅單裝箱單與合同一致說明書機(jī)器編號(hào)設(shè)備主要附件設(shè)備試運(yùn)行情況:設(shè)備啟用時(shí)間:驗(yàn)收結(jié)論廠家安裝人員簽字使用科室驗(yàn)收人員簽字使用科室主任簽字維修科技術(shù)人員簽字采購供應(yīng)科長簽字設(shè)備部長簽字招標(biāo)辦簽字大型設(shè)備附省專家評估報(bào)告1.此表在科室接受新設(shè)備時(shí)填寫。2.科室如發(fā)現(xiàn)不符合招標(biāo)配置，可拒絕簽字。 可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告

11、表報(bào)告日期： 年 月 日 國家食品藥品監(jiān)督管理局制報(bào)告來源：£生產(chǎn)企業(yè) £經(jīng)營企業(yè)£使用單位 單位名稱：A患者資料 1姓名：2年齡：3.性別£ 男 £ 女4預(yù)期治療疾病或作用：B不良事件情況 5事件主要表現(xiàn)：6事件發(fā)生日期： 年 月 日7發(fā)現(xiàn)或者知悉時(shí)間： 年 月 日8. 醫(yī)療器械實(shí)際使用場所： £ 醫(yī)療機(jī)構(gòu) £ 家庭 £ 其它（請注明）：9.事件后果£ 死亡 （時(shí)間）；£ 危及生命；£ 機(jī)體功能結(jié)構(gòu)永久性損傷；£ 可能導(dǎo)致機(jī)體功能機(jī)構(gòu)永久性損傷；£ 需要內(nèi)、外科治

12、療避免上述永久損傷；£ 其它（在事件陳述中說明）。10.事件陳述：（至少包括器械使用時(shí)間、使用目的、使用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情況）報(bào)告人： 醫(yī)師£技師£護(hù)士£ 其他£聯(lián)系地址: 郵編：聯(lián)系電話： 編 碼£££££££££££C醫(yī)療器械情況11產(chǎn)品名稱：12商品名稱：13注冊證號(hào)：14生產(chǎn)企業(yè)名稱：生產(chǎn)企業(yè)地址：企業(yè)聯(lián)系電話：15型號(hào)規(guī)格：產(chǎn)品編號(hào)：產(chǎn)品批號(hào)：16. 操作人：

13、63;專業(yè)人員 £非專業(yè)人員 £患者 £其它（請注明）： 17. 有效期至： 年 月 日18生產(chǎn)日期： 年 月 日19.停用日期： 年 月 日20. 植入日期(若植入)： 年 月 日21. 事件發(fā)生初步原因分析：22. 事件初步處理情況：23事件報(bào)告狀態(tài)：£ 已通知使用單位 £ 已通知生產(chǎn)企業(yè) £ 已通知經(jīng)營企業(yè) £ 已通知藥監(jiān)部門D. 不良事件評價(jià)24省級監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)評價(jià)意見（可另附附頁）: 25國家監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)評價(jià)意見（可另附附頁）: 附表十一 醫(yī)療器械使用質(zhì)量反饋表反饋時(shí)間反饋科室設(shè)備編號(hào)祖冊證號(hào)設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家當(dāng)事患者住院號(hào)事發(fā)經(jīng)過：簽字：年 月 日反饋科室意見簽字：年 月 日采購供應(yīng)科維修科設(shè)備部意見簽字：年 月 日備注：附表十二 醫(yī)療器械培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)時(shí)間受培訓(xùn)科室受培訓(xùn)人培訓(xùn)工程師設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)供應(yīng)商培訓(xùn)內(nèi)容：（可附頁）受培訓(xùn)人意見簽字：年 月 日設(shè)備所在科室意見簽字：年 月 日備注：附表十