“三同時”備案申請書

1、建設項目安全設施“三同時”備案申請書（試行）項目名稱申請單位申請事項經 辦 人聯(lián)系電話填寫日期山東省安全生產監(jiān)督管理局制樣填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本。二、封面中“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱；“申請單位”是指建設項目的投資建設單位；“申請事項”分別填寫安全條件論證備案、安全設施設計備案、安全設施竣工驗收備案。三、“申請單位”欄，“單位名稱”和“單位地址”，分別填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所；“經濟類型”，按照國家統(tǒng)計局

2、和原國家工商行政管理局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號），填寫企業(yè)登記注冊類型。四、“安全評價單位”欄，根據備案事項，分別填寫安全預評價單位和安全驗收評價單位相關信息。其中，“單位名稱”和“地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質級別”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位取得的“安全評價資質證書”上的級別和編號。五、“安全設施設計單位”欄，在申請安全設施設計備案和安全設施竣工驗收備案時填寫。其中，“單位名稱”和“地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所

3、；“資質級別”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位取得的“設計資質證書”上的級別和編號。六、“項目類型”欄，按照下列分類進行選擇性填寫：（一）新建項目；（二）改建項目；（三）擴建項目。七、“建設地址”欄，填寫建設項目在其所在地行政區(qū)劃中的位置。八、“總投資”欄，在申請建設項目安全設施設計備案時，填寫建設項目設計投資概算中的總投資金額；在申請建設項目安全設施竣工驗收備案時，填寫建設項目竣工后決算的總投資金額。九、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設置的欄目中表格數量不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和內容要求應與本申請書的表格一致；申請單位在填寫申請書時，申請書封面不編制頁碼，其他重新編制申請書的自然頁碼。申申請單位單位名稱單位地址郵政編碼電子郵箱經濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產負責人安全評價單位單位名稱地 址聯(lián)系電話郵政編碼資質級別資質證書編號法定代表人項目負責人安全設施設計單位單位名稱地 址聯(lián)系電話郵